Caso 21.4 Paciente con lesiones multifocales cerebrales de 3 años de evolución

Antecedentes Hombre, 42 años, sin antecedentes médicos Anamnesis Enero 2002 (a los 42 años): en una semana hemiparesia izquierda, disartria y hemiataxia apendicular izquierda. RM craneal sin contraste: dos lesiones ovoideas (pedúnculo cerebeloso derecho y sustancia blanca parietal derecha). PEV normales, PEAT normales, PES: retrasados por estímulo del nervio tibial posterior izquierdo. Ecocardiograma: normal. Eco-Doppler. TSA: normal. Hematimetría, coagulación, batería inmunológica, proteinograma, VDRL, VIH: normales o negativos LCR: celulas 3/ml, proteínas 39 mg/dl, glucosa 54mg/dl, Gram y cultivo negativos. Citología negativa. Caso 21.4

Tratamiento Con la sospecha de lesiones inflamatorias desmielinizantes fue tratado con 1 g de metilprednisolona i.v. durante 4 días consecutivos. Mejoró en las siguientes dos semanas hasta su situación basal sin secuelas. Caso 21.4

Evolución Noviembre 2004 Reingreso por recaída con hemiparesia derecha. Dismetría en las cuatro extremidades, disartria, diplopía e inestabilidad para andar. RM cerebral: persistencia de las imágenes de lesión cerebelosa, nueva lesión parietal izquierda con leve captación de contraste, y otra lesión en la rodilla del cuerpo calloso. Recibió un nuevo choque de corticoides. Alta tras mejoría de la sintomatología. Caso 21.4

Evolución Enero 2005 Primer ingreso en nuestro servicio por empeoramiento de la disartria, diplopía, disfagia e inestabilidad para andar. Exploración neurológica: -Estado mental conservado. -Nistagmo pendular, estrabismo, paresia del recto externo izquierdo. -Disartria, disfagia para líquidos. -Hemiparesia derecha. ROT vivos y RCP extensores. -Dismetría en las cuatro extremidades. Exploración general y análisis ordinarios Normales. Caso 21.4

Exámenes complementarios RM cerebral: ¿qué anomalías se observan en la RM? Caso 21.4

Exámenes complementarios RM cerebral: Persisten las lesiones en la sustancia blanca del hemisferio cerebral derecho (*) y en el pedúnculo cerebeloso medio derecho (flecha) que captan parcialmente contraste (flechas de bloque). En el hemisferio izquierdo hay una hiperseñal difusa de la sustancia blanca (**) que no capta contraste. ** * Caso 21.4

Exámenes complementarios LCR: bioquímica normal. Indices IgG y BO negativos. Citología tumoral negativa. Rastreo de una enfermedad sistémica o neoplásica negativos Tratamiento y evolución Recibió un nuevo choque de corticoides. Fue dado de alta tras mejoría de la sintomatología. Caso 21.4

Evolución Reingreso en mayo de 2005 (cuatro meses después) por deterioro neurológico progresivo Incapacidad para andar Gran disfagia y disartria Disminución del nivel de conciencia Caso 21.4

RM: Incremento de las lesiones cerebrales previas y aparición de una nueva lesión frontal derecha Caso 21.4

Evolución Dado el curso del paciente sin un diagnóstico clínico confirmado se decidió una biopsia cerebral Tras la biopsia el paciente se deterioró y falleció Caso 21.4

Pregunta n.º 1. ¿Cuál de los siguientes procesos le parece más probable en este caso? 1.Glioma maligno multifocal 2.Metástasis 3.Neurosarcoidosis 4.Esclerosis múltiple con lesiones expansivas 5.Linfoma cerebral primario Caso 21.4

Respuesta a la pregunta n.º 1. 1.Glioma maligno multifocal 2.Metástasis 3.Neurosarcoidosis 4.Esclerosis múltiple con lesiones expansivas 5.Linfoma cerebral primario La respuesta inicial a los corticoides va en contra de un glioma maligno multifocal, pero no se puede descartar este tipo de tumor como complicación de la evolución de una EM Es improbable que tras 3 años de evolución no hubiera datos clínicos ni en las exploraciones complementarias de una neoplasia visceral o afectación ganglionar El linfoma cerebral primario puede responder inicialmente a los corticoides y evolucionar después Caso 21.4

Macroscópicamente se observaban las lesiones parietal y del hemisferio cerebeloso derechos de aspecto necrótico (flechas rojas) En el hemisferio izquierdo había otra lesión menos definida (flecha azul) D D Caso 21.4 Autopsia del cerebro

Histológicamente: proliferación de células linfoides atípicas con tendencia al crecimiento angiocéntrico Caso 21.4

En el pedúnculo cerebeloso medio se observa en la tinción de HE una intensa proliferación celular (*) que es positiva para CD20 (linfocitos B) (**) y negativa para CD68 (linfocitos T) y para PGFA (astrocitos) H.ECD68 CD20PGFA * ** Caso 21.4

CD20 CD68 Caso 21.4

Las células malignas infiltraban de manera difusa el cuerpo calloso y la sustancia blanca hemisférica Caso 21.4

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO TIPO B MULTIFOCAL Y DIFUSO DE LA SUSTANCIA BLANCA Daño alveolar difuso bilateral con edema y bronconeumonía bilateral Discreta esteatosis hepática Daño tubular renal agudo Caso 21.4

Comentarios finales El linfoma cerebral primario es pleomórfico en la RM (focal, multifocal o difuso como una leucoencefalopatía) Los corticoides no sólo enmascaran la clínica y la RM sino que son citolíticos para el linfoma cerebral primario tipo B por lo que inducen remisiones prolongadas y dificultan el diagnóstico histológico. Caso 21.4

Referencia recomendada Gerstner ER, Batchelor TT. Primary central nervous system lymphomas. Arch Neurol. 2010;67:291-7 Caso 21.4