MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EN PREECLAMPSIA DR. ELARD JIMENEZ GARAY MEDICO GINECO OBSTETRA UNIDAD DE MEDICINA FETAL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

OBJETIVOS  Definiciones de crisis hipertensiva en el embarazo ( HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA)  Conocer la importancia del manejo de la crisis hipertensiva en la Pre-eclampsia (PE)  Conocer como se produce la crisis hipertensiva en PE  Conocer que alternativas farmacológicas cuento para manejo antihipertensivo  Medidas coadyuvantes de manejo antihipertensivo  Definir la conducta a seguir, una vez controlado Crisis Hipertensiva

DEFINICION  HIPERTENSION SEVERA (HTA SEVERA)  PRESION ARTERIAL SISTOLICA : ≥ 160 mmHg  PRESION ARTERIAL DIASTOLICA : ≥ 110 mmHg  Cifras de Presión Arterial se mantienen por mas de 15 minutos ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122(5):1122–31 Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM. Acute hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Med 2005;33(10):S307–12

CAUSAS  FRECUENTES (EHE)  HIPERTENSION GESTACIONAL  PREECLAMPSIA ( PE)  HIPERTENSION CRONICA  HIPERTENSION CRONICA CON PE AGREGADA  INFRECUENTES  SINDROME DE CON  FEOCROMOCITOMA  INGESTA COCAINA ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122(5):1122–31

EPIDEMIOLOGIA  Prevalencia de enfermedades Hipertensivas del embarazo (EHE)  A nivel mundial se estima una prevalencia: 10% (1)  En el Perú, se reportan una prevalencia entre: 4-7% (1)  Causas de Mortalidad Materna (MM)  En América Latina, es responsable del 25% de las MM  En Perú: 2da causa de muerte materna ( Hemorragia: 42%, EHE: 28%) (2)  Causa de Morbilidad Materna :  Es una causa principal de Morbilidad Materna extrema : 42% (3,4) 1. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia, OMS, Situacion de Muerte Materna, 2014, INEI 3. Reyes, Morbilidad materna extrema en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Lima, ; Rev. peru. ginecol. obstet. v.58 n.4 Lima Acho-Mego; Morbilidad materna extrema: admisiones ginecoobstétricas en las unidad es de cuidad os intensivos de un hospital general; Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57: 87-92

¿PORQUE SE PRODUCE HIPERTENSION EN LA PREECLAMPSIA?  Endotelio: ↓ producción local de ON y PCl2. Incrementa endotelina.  El daño endotelial se perpetúa por la estimulación continua del estrés oxidativo, sflt-1, Endoglina  Mediadores placentarios (adrenomedulina, neurokinina B) → vasoconstricción e hipertensión.  La disminución del volumen circulante aumenta el tono simpático.  Anticuerpos anti-AT1, estimulan a estos receptores funcionando como agonistas induciendo vasoconstricción. Redman CW, Sargent IL. Latest advances in understanding preeclampsia. Science 2005; 308:1592.

FISIOPATOLOGIA DE LA PREECLAMPSIA

CAUSAS MUERTE EN GESTANTES CON PE Paulino Vigil-De Gracia; Maternal deaths due to eclampsia and HELLP syndrome; International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 90–94

FACTORES ASOCIADOS A MUERTE MATERNA POR HIE Vigil-De Gracia et al; Incidence of eclampsia with HELLP syndrome and associatedmortality in Latin America; International Journal of Gynecology and Obstetrics 129 (2015) 219–222

EFECTO DEL CONTROL DE HIPERTENSION SEVERA EN MORTALIDAD MATERNA Saving Mothers’ Lives Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008; BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; Volume 118, Supplement 1, March 2011 Implementación de la GUIA ACOG/RCOG- 2005

¿CUAL PRESION ES MAS IMPORTANTE LA PA SISTOLICA O LA DIASTOLICA? La presión arterial sistólica es la mas relacionada ACV en mujeres con HIE Martin J et al; Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure; Obstet Gynecol 2005;105: 246–54

MECANISMO DE AUTORREGULACION DE FLUJO SANGUINEO CEREBRAL(FSC) Udomphorn Y, Armstead W, Vavilala M: Cerebral Blood Flow and Autoregulation After Pediatric TraumaticBrain Injury. Pediatr Neurol 2008; 38:

AUTORREGULACION VASCULAR CEREBRAL EN EL EMBARAZO Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

CAMBIOS EN FSC Y AUTORREGULACION EN EMBARAZO  Puede haber un cambio en los limites de la autorregulación  No hay gran cambio en resistencia vascular ni FSC  Estado pro inflamatorio.  Hay remodelamiento de las paredes arteriales, con un aumento de su luz, a expensas de un adelgazamiento de las paredes arteriales (lo opuesto de la HTA crónica).  Incremento de la tensión y estrés en la pared arterial.  Hay incremento en la permeabilidad en la barrera hemato- encefalica Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

ADAPTACION VASCULAR CEREBRAL AL EMBARAZO Y HIE Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

CAMBIOS CEREBRALES EN GESTANTE CON HIE AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

GUIAS MANEJO HIPERTENSION SEVERA EN EMBARAZO Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period; COMMITTEE OPINION ACOG, Number 623 February 2015, OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 125, NO. 2, FEBRUARY 2015  TERAPIA DE PRIMERA LINEA LABETALOL, bolos HIDRALACINA, bolos NIFEDIPINO  TERAPIA DE SEGUNDA LINEA LABETALOL, bomba de infusión NICARDIPINO, bomba de infusión NITROPRUSIATO

GUIA ACOG – USO DE LABETALOL ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 10 minSi elevación PA persiste severa LABETALOL 20 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 10 min Si elevación PA persiste severa Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:521–5

GUIA ACOG – USO DE HIDRALACINA ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS HIDRALAZINA 10 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa HIDRALAZINA 5-10 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 20 min Si elevación PA persiste severa Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:521–5

GUIA ACOG – USO DE NIFEDIPINO ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS NIFEDIPINO 20 MGR VO Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa NIFEDIPINO 20 MGR VO Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa NIFEDIPINO 10MGR VO Medir la PA en 20 min Si elevación PA persiste severa Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:521–5

GUIA ACOG-2015  En todos los casos, una vez alcanzada las cifras de Presión Arterial deseadas, se monitorizara la PA :  1ra Hora: Medir PA c/10 min  2da Hora: medir PA c/15 min  3ra Hora: medir PA c/30 min  Luego, medir PA c/hora por 04 horas. Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:521–5

GUIAS MANEJO HIPERTENSION SEVERA EN EMBARAZO Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:1545–1588

GUIA AHA- ASA  Hipertensión severa en el embarazo debe ser tratado con: ALFAMETILDOPA, LABETALOL Y NIFEDIPINO ( CLASE I, NE: A)  Atenolol, IECA y ARA están contraindicados en el embarazo ( CLASE III, NE: C)  En el puerperio, mujeres con hipertensión arterial crónica deben continuar con su régimen antihipertensivo

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ANTI HIPERTENSIVO  DURANTE EMBARAZO Y LABOR DE PARTO:  PA SISTOLICA : < 160 mmHg  PA DIASTOLICA : < 110 mmHg  DURANTE EL PUERPERIO  PA SISTOLICA : < 150 mmHg  PA DIASTOLICA: < 100 mmHg  Mantener las cifras de PA debajo:  PA SISTOLICA : > 140 mmHg  PA DIASTOLICA: > 90 mmHg Emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period. Committee Opinion No American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2015;125:521–5

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMAC O FDAMECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS LABETALOLC B bloqueador no selectivo, y bloqueador de receptores α 1 Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 4h BB: Asociado con Cardiopatía congénita, labio paladar hendido y defectos del tubo neural RCIU Distres fetal Bradicardia Neonatal e hipoglicemia Precaución en Asma. Fatiga, letargia, intolerancia al ejercicio, vasoconstricción periférica, alteraciones del sueño Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMAC O FD A MECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS Hidralazin a C Relaja el musculo liso arteriolar Mecanismo desconocido Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 6h Distres fetal Cesárea, DPP, Apgar <7 Trombocito penia neonatal y lupus neonatal Palpitaciones, taquicardia, cefalea, nauseas, flushing Polineuropatia o lupus inducido por drogas Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMACOFDAMECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS NIFEDIPINOC Bloqueador de canal de calcio Actúa en el musculo liso arterial Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 4 Puede requerir una depuración hepática aumentada. Distres fetal Taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea, flushing Riesgo de bloqueo neuromuscular, depresión miocárdica e hipotensión cuando se combina con SOMg Sublingual asociada a infarto miocárdico y muerte Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

HIPERTENSION SEVERA EN PE MEDIDAS COADYUVANTES  EVALUACION INICIAL  Evaluación Obstétrica general ( NST, crecimiento fetal, doppler)  Control analítico: ( hemograma, creatinina, ionograma, LDH; TGO; TGP; perfil coagulación)  Maduración pulmonar fetal : semanas  Valorar la necesidad de prevención farmacológica de las convulsiones ( SO4Mg) PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  CONTROL POSTERIOR  Control de diuresis horaria  NST cada 24 horas  Control laboratorio c/12-24 hs  Monitorización hemodinámica  Monitorización respiratoria  Fluido terapia PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  FINALIZACION DE LA GESTACION  < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por indicación materna  24 – 33.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal intensivo.  ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con corticoides  La vía del parto preferible es la vaginal, siempre que no comporte inducciones largas de más de 24 horas.  Realizar una cesárea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5 PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  CRITERIOS DE FINALIZACION INMEDIATA DE GESTACION  PA grave incontrolable farmacológicamente  Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauración del tratamiento profiláctico de las convulsiones  Signos de pérdida de bienestar fetal  Daño orgánica materna progresiva  Aparición de complicaciones maternas graves PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

CONCLUSIONES  La pre-eclampsia sigue siendo una de las principales causas de morbilidad severa y mortalidad a nivel mundial y regional.  Los cambios que sufre la vasculatura cerebral en el embarazo, la predispone a sufrir lesiones neurológicas importantes en estados hipertensivos.  EL ACV hemorrágico es la primera causa de muerte en las gestantes con Pre-eclampsia.  La presión arterial sistólica > 160 mmHg es el factor de riesgo mas asociado a ACV hemorrágico y eclampsia.  El control efectivo de la PA sistólica ( < 160 mmHg) es un método efectivo para disminuir la mortalidad asociado a PE.

CONCLUSIONES  Los fármacos de primera línea para control HTA severa en pre- eclampsia son: LABETALOL, HIDRALACINA Y NIFEDIPINO.

GRACIAS