ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

Presentación del tema: "ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO"— Transcripción de la presentación:

1 ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
Miguel Zaragüeta Olave Amaia Ibarra Bolt

2 IMPORTANCIA DE LOS EHE Principal causa de mortalidad materna durante el embarazo Elevada morbi-mortalidad fetal

3 Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

4 Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

5 PREECLAMPSIA

6 PREECLAMPSIA HTA + PROTEINURIA +/- EDEMAS

7 Epidemiología 5-15% de gestaciones
Incidencia de eclampsia: 1/2000 partos Casi exclusiva de nulíparas Gestantes muy jóvenes Gestantes añosas Predisposición familiar

8 Etiología DESCONOCIDA Probablemente multifactorial
Disminución de la perfusión placentaria Alteraciones maternales vasculares preexistentes (HTA, enfermedad renal, sobrepeso, DM)

9 Factores de riesgo Edad <20 años o >35 años HTA previa
Hiperuricemia Obesidad, alcoholismo, DM mal controlada Gemelaridad, hidramnios Cardiopatía, nefropatía. Estrés sociolaboral

10 Fisiopatología Vasoconstricción arterial y aumento de la sensibilidad a la AGT II Aumento de la sensibilidad a sustancias presoras Aumento de la permeabilidad vascular Enfermedad vasoespástica Activación de la coagulación (CID) Isquemia útero-placentaria Lesión del endotelio vascular

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12 HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO
TA ≥ 140/90 mmHg en 2 determinaciones separadas al menos 4h después de la semana 20 de gestación TAs ≥ 30 mmHg TAd ≥ 15 mmHg

13 PROTEINURIA ≥ 300 mg de proteína en orina de 24h
0,01 g/l (++ en tiras reactivas) en 2 muestras separadas al menos 4 horas

14 EDEMA Afecta a maleolos, cara y manos No ceden con el reposo
Sospechar si ganancia >500 g/semana entre semanas de gestación Poco específicos

15 EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
HTA PROTEINURIA EDEMAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS (Digestivas, Neurológicas, Visuales) VALORACIÓN DEL ESTADO FETAL HALLAZGOS DE LABORATORIO

16 Criterios diagnósticos de preeclampsia severa
CRITERIOS CLÍNICOS CRITERIOS ANALÍTICOS

17 CRITERIOS CLÍNICOS Dolor epigástrico Transtornos visuales
Cefalea que no responde al tratamiento convencional RCIU severo asociado Cianosis o edema pulmonar TAs ≥ 160 o TAd ≥ 110 mmHg en 2 ocasiones Oliguria (< 400ml/24h)

18 CRITERIOS ANALÍTICOS Trombopenia (<150000 plaquetas)
Proteinuria (>5gr/24h o +++ en tira reactiva) Alteración de la función hepática (hipertransaminasemia)

19 SÍNDROME HELLP

20 Variante de la preeclampsia grave
H. Hemólisis EL. Aumento de las transaminasas LP. Trombocitopenia

21 Criterios analíticos de síndrome HEELP
Hemólisis Esquistocitos en sangre periférica Bilirrubina > 1,2 mg/dl LDH > 600 Ausencia de haptoglobina en plasma Enzimas hepáticas elevadas G.O.T. > 70 UI/l L.D.H. > 600 UI/l Plaquetopenia Plaquetas < cc

22 Complicaciones Cardio-respiratorias: EAP, derrame pleural, sind distress respiratorio Renales: IRA Hepáticas: infarto, hematoma subcapsular, insuficiencia hepática Coagulación: CID Neurológicas: ictus, edema cerebral, hemorragia, convulsiones Anteparto 65%, Posparto 35 %

23 ECLAMPSIA

24 PREECLAMPSIA + CONVULSIONES TÓNICO-CLÓNICAS

25 Clínica Prodromos Fase tónica Fase clónica Estupor postcrítico
Preceden a las convulsiones (cefalea grave, náuseas, vómitos, irritabilidad, dolor epigástrico, transtornos visuales, mareos, oliguria, taquicardia…) Fase tónica Contracción tónica de la musculatura 30 segundos Fase clónica Espasmos y relajaciones musculares 2-3 minutos Estupor postcrítico Duración variable

26 Diagnóstico diferencial
Epilepsia Accidentes cerebrovasculares Lesiones del SNC ocupantes de espacio Infecciones del SNC

27 TRATAMIENTO

28 Tratamiento de los EHE Terminación de la gestación
Limitación: prematuridad del feto Indicación de terminación INMEDIATA de la gestación HTA a partir de la semana 38 e inducción fácil HTA persistente o agravada a pesar del tto HTA cede con tto médico y reaparece Eclampsia, una vez finalizado el ataque convulsivo y la paciente está consciente

29 Preeclampsia leve Gestación a término: Finalizar gestación
Pretérmino: Tto conservador (control hospitalario o ambulatorio) Control materno-fetal Frecuencia ( 2 controles /semana) Objetivo de tto TAS TAD Tratamiento no farmacológico ( TAS 140/149 TAD 90-99)

30 Tratamiento farmacológico
Metildopa Hidralacina Labetalol Nifedipino Contraindicados: Atenolol e IECAS

31 PREECLAMSIA GRAVE Tratamiento hipotensor iv Tto anticonvulsivantes iv
Valoración del estado materno-fetal

32 PREECLAMSIA GRAVE A término: Iniciar tto y finalizar gestación.
Pretérmino: Iniciar tto y nueva valoración. Finalizar gest si no control de TA, pródromos de eclampsia, sufrimiento fetal agudo Si control con tto finalizar gestación si >= 34 semanas. Si <= 34 s CCT Vía parto VAGINAL

33 Tratamiento farmacológico
Control de la hipertensión: LABETALOL HIDRALACINA Prevención y tratamiento de las convulsiones: SULFATO DE MAGNESIO

34 Manejo postparto Resolución de la preeclampsia en 24-48h postparto Indicador de resolución: Aumento de diuresis espontánea Normalización progresiva de todas las alteraciones analíticas y clínicas

35 SÍNDROME DE HELLP Tratamiento Dexametasona 10 mg /12 h iv
Resto similar a preeclampsia grave/ eclampsia ( tto hipotensor y anticonvulsivante) Finalización del parto

36 Fármacos hipotensores
Metildopa Simpaticolítico (inhibición de la producción de noradrenalina) Posología: 250mg/12h Labetalol (trandate®) α-β bloqueante 10-20 mgr, repetir cada 10 min hasta un máximo de 200 mgr

37 Fármacos hipotensores
Hidralazina (Nepresol®) Acción directa inespecífica sobre el músculo liso de los vasos→ vasodilatación y ↓RPT Bolos I.V. lentos de 5mgr cada 20 min hasta un máximo de 20mg, continuar con perfusión continua de 3-10 mgr/h Diazóxido Mismo efecto que la hidralazina Dosis 300mg iv

38 CONTRAINDICADOS Propranolol, atenolol
Β-bloqueante (hipoTA, ↓GC, ↓FC, ↓contractilidad) Aumento del riesgo de aborto y parto prematuro

39 Fármacos anticonvulsivantes
Diazepam (Valium®) Sedante con acción anticonvulsivante Dosis 10mg iv Inocuo para el feto (hipotonía) Sulfato de magnesio (Sulmetín®) 3 ampollas (4,5gr) en 100 ml de glucosado 5% a pasar en min, continuar con perfusión de 1-2 gr/h vigilar toxicidad

40 Control de toxicidad por sulfato de magnesio
Reflejo rotuliano (su desaparición indica toxicidad por sulfato de magnesio) Depresión respiratoria (<14 resp/min) Oliguria (<30 ml/h) Estos controles deben realizarse: Cada 15 min. en la 1.ª hora Cada 30 min. en la 2.ª hora Cada 60 min. en las 1.ª 24 h Los niveles de magnesemia en sangre se deben mantener entre 4,8-9,6 mgr/dl Si intoxicación, administrar Gluconato Cálcico (Calcium Sandoz) administrando 1,5-2 ampollas vía iv lenta (en 3 min). Se puede repetir cada hora. No sobrepasar 16 gr/día.

41 Estados hipertensivos en el embarazo
HIE (Hipertensión Inducida por el Embarazo) Preeclampsia (HIE+proteinuria+edemas) Eclampsia (eclampsia+convulsiones) HTA crónica previa al embarazo HTA crónica previa al embarazo+HTA propia del embarazo Preeclampsia sobreañadida Eclampsia sobreañadida HTA tardía o transitoria

42 HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO
TA ≥ 140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20 de embarazo Predisposición a eclampsia y preeclampsia

43 Etiología Enfermedad hipertensiva
HTA esencial Enf vascular-renal Coartación aórtica Aldosteronismo 1º feocromocitoma Enfermedades renales y del tracto urinario Glomerulonefritis Pielonefritis LES Esclerodermia PAN Fallo renal agudo Poliquistosis renal Nefropatía diabética

44 HTA CRÓNICA PREVIA AL EMBARAZO+HTA PROPIA DEL EMBARAZO
15-20% de gestantes con HTA previa Elevación súbita de la TA y proteinuria Pronóstico grave RCIU y prematuridad