Ictericia, Hepatomegalia e Hipertrasaminemia Santiago Tome Servicio de Medicina Interna

Causas de Hepatomegalia Consumo de alcohol Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad por depósito de glucógeno Hepatitis Virales ( A, B C) Carcinoma hepatocelular Intolerancia hereditaria a la fructosa Mononucleosis infecciosa Leucemia Enfermedad de Niemann-Pick Cirrosis biliar primaria. CEP Síndrome de Reye Sarcoidosis Esteatosis Metástasis de tumor

Percusión

Como palpar el hígado Metodo clásico

Objetivos de las pruebas de función hepática Detectar presencia o no de enfermedad Hepática Distinguir/orientar entre diferentes enfermedades Evaluar la magnitud del daño. Evaluar la respuesta al tratamiento.

Pruebas de función hepática (Clasificación) Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras Test que exploran la función de síntesis y de reserva hepática Otros test

Test que exploran la detoxificación y las funciones excretoras Bilirrubina : v. n.en sangre : 1-1.5 mgrs / dl Ictericia > 3 mgrs

Metabolismo de la bilirrubina

Mecanismos de Hiperbilirrubinemia. 1.- Sobreproduccion de bilirrubina 2.- Alteracion de la captacción conjugación o excrección 3.- Regurgitación por daño hepatocitario o ductulillar

Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia Historia clínica : Antecedentes familiares de hiperbilirruinemia Uso de drogas, trasfusiones Viajes recientes Consumo de alcohol Duracion de la ictericia y sintomas acompañantes: Escalofrios, ictericia subita y dolor en HD

Aproximacion al paciente con hiperbilirrubinemia Exploracion física: Examen de la piel: spiders angiomas Busqueda de adenopatias Datos de Fallo ventricular : IVY, Roce pericardico, Soplos, Crepitantes Ginecomastia. Distension abdominal . Megalias. Matidez cambiante. Signo de oleada. Cabeza de medusa Tacto rectal Edemas en EEII. Dupuytren

Signos físicos de hepatopatía crónica Ginecomastia Spider angiomata Retracción palpar de Dupuitren

Aproximacion diagnostica a la Ictericia Aumento de la Bilirrubina sin alteración de las pruebas de función hepatica Elevación de la Bi no conjugada Elevación de la Bi conjugada S. Dubin Johnson S. Rotor Anemias hemolíticas Farmacos : Rifampicina Probenecid Alt conjugación Crigler Najjar tipo I Crigler Najar Tipo II Gilbert

Aproximacion diagnostica a la Ictericia Elevacion de la bilirrubina con alteracion de las pruebas de función hepatica. Causa Hepatocelular Hepatitis virales Enfermedad hepatica alcoholica Toxicos Hepaticos Toxinas : Setas Enfermedad de Wilson Hepatitis Autoinmune

Causa de ictericia colestatica Intrahepaticas Cirrosis biliar Primaria Colangitis esclerosante Sindrome de desparicion de ductos biliares Colestasis del Embarazo Enfermedades infiltrativas Extrahepaticas Malignas Colangiocarcinoma, Ca de Pancreas Benignas : Colelitiasis y alteraciones estructurales de la via biliar

Como medimos la concentracción de bilirrubina Van de Van Der Berg: Valor normal hasta 1 mgr/dl( 30% directa) La Bi directa es hidrosolube pero puede unirse a proteinas. Explica: 1.- Que no se encuentre en orina 2.- Que no baje a la misma velocidad que el enfermo mejora

Como Valorar las pruebas de función Hepática Enzimas que reflejan un daño hepatocelular Enzimas que reflejan colestasis Enzimas que no reflejan un patron definido.

Enzimas que reflejan daño hepatocitario ALT: Alanino Aminotrasferasa Es específica de hígado ( vn hasta 40 UI / l) AST : Aspartato aminotrasferasa. Su v.n. es alrededor de 40 UI/ l (Depende del laboratorio) Origen : Higado, Musculo cardiaco y esqueletico, Riñones, Cerebro, Pancreas, pulmones, Leucocitos y eritrocitos.

Enzimas de daño hepatocelular Elevaciones de hasta 300 UI / l se consideran moderadas y en gral inespecificas Elevaciones de hasta 1000 UI / l son indicativas de: Hepatitis Daño Hepatico Isquémico Toxicidad Hepatica Valor de l Ratio . AST : ALT <1 Hepatitis viral AST : ALT =1 Cirrosis AST : ALT >1 Sugestivo de Hepatitis alcoholica

Enzimas que reflejan Colestasis Fosfatasa Alcalina y 5´ Nucleotidasa se encuentran en las proximiades del canalículo biliar FA: Origen Higado , Hueso, Placenta e Intestino GGT se encuentra en el REL y en el epitelio biliar su valor es menos preciso

Elevacion de FA (fosfatasa Alcalina) Elevaciones de 3 veces son inespecíficas Elevaciones aisladas obligan a : Realizar electroforesis de la enzima Si aumento de la fraccion estable al calor : Tumor o Placenta Medir simultaneamente 5`NUC Elevaciones cuatro veces su valor: Colestasis Enfermedad infiltrativa del higado Amiloidosis Enfermedad de Paget

Otros Test que nos hablan de reserva funcional Hepática Albumina : Vida media de 18-20 dias. Niveles bajos indican enfermedad cronica. No olvidar: Otras causas de hipoalbuminemia : S. nefrotico, Enteropatia pierde proteinas, Aumento de IL1 y TNF alfa ( inhiben la sintesis.) Globulinas sericas: Gamma globulinas ( linfocitos B). Alfa y Beta globulinas de sisntesis Hepatica. Aumento de IgG : Hepatitis autoinmune Aumento de IgM : CBP Aumento de IgA: Cirrosis Hepatica alcoholica Sintesis de factores de la coagulacion PT: II, V, VII, X

Diagnostico diferencial de la ictericia