CENSI, MARIA PAULA SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICA 2016 CASO CLÍNICO “Dermatomiositis”

ENFERMEDAD ACTUAL Mujer de 85 años de edad consulta por debilidad, mialgias generalizadas a predominio proximal, disglusia y voz nasal de 10 días de evolución. Además presenta desde hace 30 días incontinencia urinaria.

ANTECEDENTES HTA Fibrilación auricular Hipotiroidismo subclínico. Niega alergias y cirugías previas. PERSONALES PATOLÓGICOS G1P1 INDICE KATS (AVBD): AINDICE KATS PERSONALES NO PATOLÓGICOS Dabigatrán 110 mg cada 12 hs. Valsartàn 80 mg cada 24 hs. Amiodarona 200 mg cada 24 hs. MEDICACIÓN ACTUAL

Análisis del funcionamiento ocupacional

EXAMEN FISICO Signos vitales: TA 100/80 mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm y T° axilar 36.9 °C. Lucida y orientada en tiempo, espacio y persona. Sin signos de irritación meníngea. Debilidad en flexores del cuello 4/5, en MMSS 3/5 y en MMII 5/5 con sensibilidad conservada. Voz nasal. Lesiones eritematoviolaceas en ambos parpados superiores (eritema heliotropo), en pecho y dorso con distribución en chal. Buena entrada bilateral de aire con rales bibasales. R1 y r2 normo fonéticos e irregulares. Abdomen blando, depresible y levemente doloroso a la palpación profunda. RHA presentes. Se palpa MOE en hemiabdomen inferior.

LABORATORIO DE INGRESO

RADIOGRAFÍA DE TORAX *Silueta cardíaca aumentada de tamaño. Ensanchamiento mediastinal superior. Acentuación de la trama peribroncovascular perihiliar bilateral con senos costofrénicos libres.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL Y PELVIANA Higado, via biliar, vesicula, pancreas, riñones, vejiga y aorta sin alteraciones Útero en AV. Diámetro longitudinal 10 cm, AP 3.4 cm y transverso: 4 cm. Espesor endometrial 12 mm. Se observa liquido endocavitario. Miometrio heterogéneo. Ovarios de volúmen normal para la edad. FSD libre de colecciones.

CONDUCTA NEUROLOGIA ONCOLOGÍA GINECOLOGÍA REUMATOLOGIA

RMI DE CRANEO Y COLUMNA CERVICAL CON GADOLINIO *Signos de leucopatía crónica sin evidencia de lesión isquémica aguda ni hemorrágica.

CONDUCTA NEUROLOGIA ONCOLOGÍA GINECOLOGÍA REUMATOLOGIA

Perfil reumatológico y endocrinológico Aldolasa: 7.2 (VN hasta 3.2 U/l).Ac. ANTI-MUSCULO LISO: NEGATIVO.FAMT (FACTOR ANTI MITOCONDRIAL): NEGATIVO.FAN: POSITIVO 1/160.Ac. ANTI-DNA NATIVO: NEGATIVO.Ch 50: 31 (VN uch50).C3: 99 (VN: mg/dl).C4: 27 (VN: mg/dl).LATEX AR: 16 (VN hasta 60 UI/ml).Ac. ANTI-LA : NEGATIVO.Ac. ANTI-SCL 70: NEGATIVO.Ac. ANTI-JO1: NEGATIVO.Hormonas tiroideas: normales.

CONDUCTA NEUROLOGIA ONCOLOGÍA GINECOLOGÍA REUMATOLOGIA

TC MULTISLICE DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE * Útero aumentado de tamaño y heterogéneo. Colección liquida para-uterina izquierda polilobulada de 75 mm de diámetro mayor.

TC MULTISLICE DE ABDOMEN Y PELVIS CON CONTRASTE

TC MULTISLICE DE TORAX SIN CONTRASTE Aorta elongada y levemente dilatada con ateromas calcificados. Engrosamiento septales bibasales..

RMI DE PELVIS “Útero aumentado de tamaño heterogéneo de contornos polilobulados que se interpreta en relación a lesión orgánica a nivel del mismo, en íntimo contacto con el colon sigmoides con probable invasión del mismo.”

MARCADORES TUMORALES CEA: 1.4 ng/dl.ALFA FETO PROTEÍNA: 1.1 ng/dl.CA 19.9: U/ml.CA 125: 215 u/ml.CA 15-3: 89 u/ml.

ENDOSCOPÍA Gastropatía inflamatoria. ALTA Estenosis infranqueable a 25 cms del márgen anal. BAJA

CONDUCTA NEUROLOGIA ONCOLOGÍA GINECOLOGÍA REUMATOLOGIA

HISTEROSCOPIA CON TOMA DE MUESTRA DE BIOPSIA *PROLIFERACIÓN NEOPLÁSICA CONSTITUIDA POR PLANCHAS SÓLIDAS DE CÉLULAS ANAPLÁSICAS

Inmunomarcación *Ck7: positivo*p16: Positivo *CK20: Negativo. *P63: Negativo.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO DEFINITIVO. “Carcinoma infiltrante pobremente diferenciado no queratinizante de cérvix uterino en biopsias de labio anterior y posterior de cuello uterino y endometrio.”

Fin..