MANEJO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EN PREECLAMPSIA DR. ELARD JIMENEZ GARAY MEDICO GINECO OBSTETRA UNIDAD DE MEDICINA FETAL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO

OBJETIVOS  Definiciones de crisis hipertensiva en el embarazo  Conocer la importancia del manejo de la crisis hipertensiva en pe ( riesgos clínicos maternos y fetales)  Conocer como se produce la crisis hipertensiva en pe  Conocer que alternativas farmacológicas cuento para manejo antihipertensivo  Medidas coadyuvantes de manejo antihipertensivo ( sulfato de magnesio, maduración pulmonar, no pasar muchos líquidos, monitorización constante de funciones vitales y diuresis)  Una vez controlado, que hacer?

DEFINICION  HIPERTENSION SEVERA  PRESION ARTERIAL SISTOLICA : ≥ 160 mmHg  PRESION ARTERIAL DIASTOLICA : ≥ 110 mmHg  Cifras de Presión Arterial se mantienen por mas de 15 minutos ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122(5):1122–31 Vidaeff AC, Carroll MA, Ramin SM. Acute hypertensive emergencies in pregnancy. Crit Care Med 2005;33(10):S307–12

CAUSAS  FRECUENTES  HIPERTENSION GESTACIONAL  PREECLAMPSIA  HIPERTENSION CRONICA  HIPERTENSION CRONICA CON PE AGREGADA  INFRECUENTES  SINDROME DE CON  FEOCROMOCITOMA  INGESTA COCAINA ACOG, Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ task force on hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol 2013;122(5):1122–31

EPIDEMIOLOGIA  Prevalencia de enfermedades Hipertensivas del embarazo (EHE)  A nivel mundial se estima una prevalencia: 10%(1)  En el Perú, se reportan una prevalencia entre: 4-7% (1)  Causas de Mortalidad Materna (MM)  En América Latina, es responsable del 25% de las MM  En Perú: 2da causa de muerte materna ( Hemorragia: 42%, EHE: 28%)(2) 1. Recomendaciones de la OMS para la prevención y el tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia, OMS, Situacion de Muerte Materna, 2014, INEI

IMPORTANCIA DE CONTROL  Causa de Morbilidad  Es una causa principal de Morbilidad Materna extrema : 42% (1) Reyes, Morbilidad materna extrema en el Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé, Lima, ; Rev. peru. ginecol. obstet. v.58 n.4 Lima 2012 Acho-Mego; Morbilidad materna extrema: admisiones ginecoobstétricas en las unidad es de cuidad os intensivos de un hospital general; Rev Per Ginecol Obstet. 2011; 57: 87-92

CAUSAS MUERTE EN GESTANTES CON PE Paulino Vigil-De Gracia; Maternal deaths due to eclampsia and HELLP syndrome; International Journal of Gynecology and Obstetrics 104 (2009) 90–94

FACTORES ASOCIADOS A MUERTE MATERNA POR HIE Vigil-De Gracia et al; Incidence of eclampsia with HELLP syndrome and associatedmortality in Latin America; International Journal of Gynecology and Obstetrics 129 (2015) 219–222

CAMBIOS CEREBRALES EN GESTANTE CON HIE AUMENTO DEL FLUJO SANGUINEO CEREBRAL DISMINUCION DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

AUTORREGULACION VASCULAR CEREBRAL EN EL EMBARAZO Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

AUTORREGULACION VASCULAR CEREBRAL EN EL EMBARAZO Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

ADAPTACION VASCULAR CEREBRAL AL EMBARAZO Y HIE Marilyn J Cipolla; The adaptation of the cerebral circulation to pregnancy: mechanisms and consequences; Journal of Cerebral Blood Flow & Metabolism (2013) 33, 465–478

¿CUAL PRESION ES MAS IMPORTANTE LA SISTOLICA O LA DIASTOLICA? La presión arterial sistólica es la mas relacionada ACV en mujeres con HIE Martin J et al; Stroke and Severe Preeclampsia and Eclampsia: A Paradigm Shift Focusing on Systolic Blood Pressure; Obstet Gynecol 2005;105: 246–54

EFECTO DEL CONTROL DE HIPERTENSION SEVERA EN MORTALIDAD MATERNA Saving Mothers’ Lives Reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008; BJOG An International Journal of Obstetrics and Gynaecology; Volume 118, Supplement 1, March 2011

GUIAS MANEJO HIPERTENSION SEVERA EN EMBARAZO Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period; COMMITTEE OPINION ACOG, Number 623 February 2015, OBSTETRICS & GYNECOLOGY VOL. 125, NO. 2, FEBRUARY 2015  TERAPIA DE PRIMERA LINEA LABETALOL, bolos HIDRALACINA, bolos NIFEDIPINO  TERAPIA DE SEGUNDA LINEA LABETALOL, bomba de infusión NICARDIPINO, bomba de infusión NITROPRUSIATO

GUIA ACOG – USO DE LABETALOL ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 10 minSi elevación PA persiste severa LABETALOL 20 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 10 min Si elevación PA persiste severa

GUIA ACOG – USO DE HIDRALACINA ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS HIDRALAZINA 10 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa HIDRALAZINA 5-10 MGR EV EN 2 MINUTOS Medir la PA en 20 min Si elevación PA persiste severa

GUIA ACOG – USO DE NIFEDIPINO ADICIONAR OTRO FARMACO ANTIHIPERTENSIVO MANEJO MULTIDISCIPLINARIO: Medicina materno fetal, medicina interna, anestesiología o medicina critica LABETALOL 40 MGR EV EN 2 MINUTOS NIFEDIPINO 20 MGR VO Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa NIFEDIPINO 20 MGR VO Medir la PA en 20 minSi elevación PA persiste severa NIFEDIPINO 10MGR VO Medir la PA en 20 min Si elevación PA persiste severa

GUIA ACOG-2015  En todos los casos, una vez alcanzada las cifras de Presion Arterial deseadas, se monitorizara la PA :  1ra Hora: Medir PA c/10 min  2da Hora: medir PA c/15 min  3ra Hora: medir PA c/30 min  Luego, medir PA c/hora por 04 horas.

GUIAS MANEJO HIPERTENSION SEVERA EN EMBARAZO Guidelines for the prevention of stroke in women: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014;45:1545–1588

GUIA AHA- ASA  Hipertensión severa en el embarazo debe ser tratado con: ALFAMETILDOPA, LABETALOL Y NIFEDIPINO ( CLASE I, NE: A)  Atenolol, IECA y ARA están contraindicados en el embarazo ( CLASE III, NE: C)  En el puerperio, mujeres con hipertensión arterial crónica deben continuar con su régimen antihipertensivo

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMAC O FDAMECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS LABETALOLB/C B bloqueador no selectivo, y bloqueador de receptores α 1 Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 4h BB: Asociado con Cardiopatía congénita, labio paladar hendido y defectos del tubo neural RCIU Distres fetal Bradicardia Neonatal e hipoglicemia Precaución en Asma. Fatiga, letargia, intolerancia al ejercicio, vasoconstricción periférica, alteraciones del sueño Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMAC O FD A MECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS Hidralazin a C Relaja el musculo liso arteriolar Mecanismo desconocido Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 6h Distres fetal Cesárea, DPP, Apgar <7 Trombocito penia neonatal y lupus neonatal Palpitaciones, taquicardia, cefalea, nauseas, flushing Polineuropatia o lupus inducido por drogas Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

CARACTERISTICAS DE ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO FARMACOFDAMECANISMOEFECTOS PERINATALES EFECTOS ADVERSOS NIFEDIPINOC Bloqueador de canal de calcio Actúa en el musculo liso arterial Acción: inicio: 5min Pico: 30 min Duración: 4 Puede requerir una depuración hepática aumentada. Distres fetal Taquicardia, palpitaciones, edema periférico, cefalea, flushing Riesgo de bloqueo neuromuscular, depresión miocárdica e hipotensión cuando se combina con SOMg Sublingual asociada a infarto miocárdico y muerte Olson-Chen et al; Hypertensive Emergencies in Pregnancy; Crit Care Clin 32 (2016) 29–41

HIPERTENSION SEVERA EN PE MEDIDAS COADYUVANTES  EVALUACION INICIAL  Evaluación Obstétrica general ( NST, crecimiento fetal, doppler)  Control analítico: ( hemograma, creatinina, ionograma, LDH; TGO; TGP; perfil coagulación)  Maduración pulmonar fetal : semanas  Valorar la necesidad de prevención farmacológica de las convulsiones ( SO4Mg) PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  CONTROL POSTERIOR  Control de diuresis horaria  NST cada 24 horas  Control laboratorio c/12-24 hs  Monitorización hemodinámica  Monitorización respiratoria  Fluido terapia PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  FINALIZACION DE LA GESTACION  < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por indicación materna  24 – 33.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal intensivo.  ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con corticoides  La vía del parto preferible es la vaginal, siempre que no comporte inducciones largas de más de 24 horas.  Realizar una cesárea electiva si edad gestacional < 32 semanas y Bishop < 5 PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

UNA VEZ CONTROLADO QUE HACER??  CRITERIOS DE FINALIZACION INMEDIATA DE GESTACION  PA grave incontrolable farmacológicamente  Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauración del tratamiento profiláctico de las convulsiones  Signos de pérdida de bienestar fetal  Afectación orgánica materna progresiva  Aparición de complicaciones maternas graves PROTOCOLO: HIPERTENSIÓN Y GESTACIÓN, HOSPITAL CLINIC BARCELONA

GRACIAS