Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica Ps. Mg. Sebastián Santa Cruz A.

Sigismund Schlomo Freud (1856 – 1939)

Son dos formas de tratamiento fundadas en las teorías de Sigmund Freud: –Sobre el conflicto dinámico inconsciente. Tienen como objetivo ayudar al paciente a reconocer sus conflictos inconscientes: –Basados en deseos infantiles no resueltos. –Que se manifiestan como síntomas. –Para elaborar patrones de interacción y comportamiento más conscientes.

Psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica pueden unirse en una misma secuencia cronológica. Psicoanálisis surge de la evolución de formas de psicoterapia más antiguas, “pre psicoanalíticas” (sugestión, persuasión, catarsis, adaptación, educación). En un intento de aplicación abreviada del método psicoanalítico se retorna a la psicoterapia en forma de psicoterapia psicoanalítica. La psicoterapia psicoanalítica no evoluciona de aquellas psicoterapias pre psicoanalíticas, es una transformación del psicoanálisis. Diferenciación entre psicoanálisis y psicoterapia psicoanalítica: ésta propone objetivos más limitados y un tiempo más breve. Diferencias técnicas: número de sesiones por semana, uso del diván, cara a cara. Metodología y setting. “Proceso psicoanalítico” trasciende uno u otro modelo.

De hipnosis a psicoterapia psicoanalítica… Experiencia hipnótica: se aplica a la recuperación de recuerdos traumáticos olvidados… empieza a elaborarse la teoría del inconsciente dinámico y de la represión. Hipnosis: enfermo recibe la influencia curativa en actitud pasiva. Breuer usa la sugestión hipnótica permitiendo hablar y recordar, base del método catártico. Freud establece el marco interpersonal al tratamiento, abandona hipnotismo. Concienciación: "Hacer consciente lo inconsciente“. A la teoría topográfica (consciente – inconsciente), Freud añade la teoría estructural (Ello, Yo y Superyó): "donde había Ello debe haber Yo“. A factores terapéuticos prepsicoanalíticos (sugestión, enseñanza, catarsis, etc.) se añaden factores terapéuticos psicoanalíticos (concienciación, crecimiento, maduración y desarrollo del Yo). Se pasa de “Per vía di porre a Per vía di levare”.

Características (1) Es el tratamiento más intensivo y riguroso. El paciente asiste a 2-5 sesiones semanales por tiempo indefinido. Requiere uso de diván y el analista se sitúa fuera de su campo visual. Utiliza la asociación libre para llegar a las raíces más tempranas del trauma / síntoma / conflicto. Se trabaja con material onírico y con las vivencias transferenciales que surgen en el proceso. PSICOANÁLISIS

Características (2) El psicoanalista recurre a la clarificación e interpretación como método de elaboración y resolución de conflictos. Requiere un paciente estable, altamente motivado y psicológicamente dispuesto, con capacidad de verbalización. También debe ser capaz de tolerar el estrés que genera el análisis. PSICOANÁLISIS

Características (1) Basada en los mismos principios y técnicas que el psicoanálisis clásico. Es menos intensiva. Se realizan 1-3 sesiones semanales. Uso limitado del diván, casi nulo. Pone más acento en problemas de la realidad cotidiana. –Y menos en los fenómenos transferenciales. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Características (2) Son aptos para esta terapia los mismos pacientes que para el psicoanálisis; también aquellos con un rango más amplio de problemas sintomáticos, caracterológicos y con trastornos de personalidad. Dos grandes tipos o estilos: –Psicoterapia Expresiva o Introspectiva –Psicoterapia Expresiva o Introspectiva: dirigida a producir cambio estructural, debilitando defensas, para reorganizar el YO y personalidad. –Psicoterapia de Apoyo o Relación –Psicoterapia de Apoyo o Relación: dirigida a mejorar funcionamiento global, mediante reforzar defensas. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Principios básicos de la psicoterapia psicodinámica La mayor parte de la vida es inconsciente. Experiencias infantiles y factores genéticos modelan al adulto. La transferencia del paciente al terapeuta es una fuente primaria de comprensión profunda. La contratransferencia del terapeuta provee valiosa comprensión acerca de lo que el paciente induce en los otros.

La resistencia del paciente al proceso terapéutico es el centro de la terapia. Síntomas y conductas sirven múltiples funciones y están determinadas por fuerzas complejas y a menudo inconscientes. El terapeuta asiste al paciente en alcanzar un sentido de autenticidad y particularidad. Principios básicos de la psicoterapia psicodinámica

Terapia que requiere de una cuidadosa atención a la interacción terapeuta - paciente. Interpretación pensada y oportuna de la transferencia y resistencia. Requiere de una sofisticada apreciación de la contribución del terapeuta al vínculo terapéutico. PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA

Modelos conceptuales para esta terapia: Psicología del yo (A. Freud, H. Hartmann). Teoría de las relaciones objetales (M. Klein, D. Winnicott). Psicología del self (H. Kohut). Teoría del apego (J. Bowlby).

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisis Introspectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Teoría básica Psicología psicoanalítica Frecuencia y duración De 2 a 5 veces/semana, de 2 a 5 años o más. Sesiones de 50 min. De 1 a 3 veces/semana, desde pocas sesiones a años. Sesiones de 20 a 50 min. De sesiones diarias a una cada varios meses. Sesiones desde breves hasta una hora Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisisIntrospectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Actividad del paciente y terapeuta Atención flotante del analista; asociación libre del paciente; Interpretación de transferencia y resistencias: Analista con rol neutral Atención flotante pero foco más definido; menos énfasis en asociación libre y más en el discurso del paciente; analista con rol activo Técnicas expresivas sólo con fines catárticos; terapeuta activo que aconseja y selecciona temas; discusión de asuntos actuales Énfasis interpretativo Centrada en las resistencias y transferencias del paciente al analista Centrada en fenómenos interpersonales y externos; análisis de transferencia menor Se evita interpretación transferencial, se centra en hechos externos y aclarar fenómenos interpersonales Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisisIntrospectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Transferencia Se alienta la neurosis transferencial sobre la base de la alianza terapéutica. Mínima orientación a la realidad de fenómenos externos. No se alienta la neurosis transferencial; se alienta la alianza terapéutica. Más orientación a la realidad. Se desalienta la neurosis transferencial; se enfatiza la relación real y la alianza terapéutica. Casi totalmente orientada a la realidad. Regresión Alentada como neurosis transferencial. Generalmente desalentada, excepto para acceder a fantasías del inconsciente. Generalmente desalentada. Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisisIntrospectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Elementos coadyuvantes Diván. No consenso sobre medicación, unos administran y otros no. No se entrevista a familiares ni se hacen grupos. Uso limitado del diván, más cara a cara. Fármacos según necesidad. Se puede combinar individual y grupo. Cara a cara. No diván. Grupales, familiar o contactos familiares. Fármacos frecuentes según necesidad. Secreto Profesional Absoluto. Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisisIntrospectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Condiciones necesarias Personalidad madura y vida favorable, motivación, tolerancia a la frustración, alianza terapéutica estable y disposición psicológica. Personalidad madura, alianza terapéutica, tolerancia a la frustración, motivación y disposición psicológica. Alianza terapéutica, personalidad capaz de crecimiento, situación real no desfavorable. Organización de personalidad de psicótica a madura. Indicaciones diagnósticas Neurosis, trastornos de personalidad con buen funcionamiento, trastornos sexuales. Neurosis, trast. de personalidad, parafilias, trast. Sexuales, esquizof. latente, ciclotimia y trast. psicosomá- ticos. Psicosis, trast. Personalidad, adaptativos, falta de control de impulsos, trast. psicofisiológicos y psicosomáticos. Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

Psicoterapia psicoanalítica CaracterísticasPsicoanálisisIntrospectiva (expresiva) De apoyo (de relación) Objetivos Reorganización es- tructura pesonalidad Disminución defensas psicopatol. Integración/rechazo de ideas reprimidas Reconocer el porqué de los síntomas más que alivio sintomático Corrección de retardos de desarrollo en personal. maduras Reorganización estructura pesonalidad Resolución de conflictos Eliminación li- mitada de defensas patol. Reconocer el porqué de los síntomas Secundario el alivio sintomático Crecimiento de personalidad in- madura Eliminación de efectos neurotogénicos de relaciones significativas previas Recuperación del equilibrio interior Reducción de la ansiedad Ayuda a tolerar situaciones inmodificables Psicoanálisis y Psicoterapia Psicoanalítica

“El primer fin del tratamiento es siempre ligar al paciente a la cura y a la persona del médico. Para ello no hay más que dejarle tiempo. Si le demostramos un serio interés, apartamos cuidadosamente las primeras resistencias y evitamos ciertas torpezas posibles, el paciente establece enseguida, espontáneamente, tal enlace”. S. Freud, 1913.

Entrevista y evaluación psicodinámica Ps. Mg. Sebastián Santa Cruz A.

24 Evaluación Psicodinámica Los Objetivos Generales de una evaluación psicodinámica son: Conocer al paciente como ser humano. ¿Cuáles son las características psicológicas del paciente para elegir una alternativa de tratamiento psicodinámico determinado? Busca: formulación psicodinámica / biopsicosocial.

25 Aspectos Evaluación Psicodinámica EvaluaciónPsicodinámicaDiagnósticoDescriptivo DiagnósticoPsicodinámico

26 Diagnóstico Descriptivo Fenomenológico. Enfermedad presente /síntomas. Describir síntomas y signos para configurar un cuadro que explique la consulta del paciente. Describir estresor y su relación con el eje uno o cuadro presente. Examen Mental. Orientación y percepción. Pensamiento. Afectos. Acción - Comportamiento no verbal. Historia pasada ¿Cómo se repite el pasado en el presente? Historia del desarrollo. Historia familiar. Antecedentes culturales/religiosos. Test proyectivos (si es necesario).

Comportamiento observable como signo de los procesos inconscientes que lo determinan. Foco: procesos y contenidos inconscientes, descripción de estructura psíquica (a través de la transferencia). Se rechaza el Dg. Nosológico. Énfasis en lo dinámico vs. estático. Diagnóstico Psicodinámico

28 Diagnóstico Psicodinámico Características del Yo »Fortalezas y debilidades »Juicio de Realidad »Mecanismos de defensa »Relación con la estructura SuperYoica Calidad de las Relaciones de Objeto »Relaciones familiares »Patrones transferenciales - contratransferenciales (de la relación entre paciente y terapeuta) »Inferencias acerca de relaciones de objeto internalizadas »Nivel de desarrollo de las relaciones internalizadas

29 Características del Self (capacidad reflexiva). » Autoestima y cohesión del self »Continuidad del self »Límites del self »Relación mente – cuerpo Diagnóstico Psicodinámico.

30 Secuencia Entrevista Diagnóstica Datos generales: Nombre, edad, estado civil, ocupación, hijos, grupo fl Informar acerca del nº de entrevistas. Motivo de consulta. Soluciones intentadas. Situación desencadenante. Objetivos del paciente al consultar. Indagación semi directiva. Preguntar por pensamientos a posteriori de la 1º entrevista. Seguir el curso del relato del paciente e ir intercalando preguntas pertinentes para aclarar y completar historia. Demanda, síntomas, estructura pd, mundo emocional, defensas, Yo. Sexualidad, relación con su cuerpo. Antecedentes que faltan. Evaluar vínculo con el entrevistador. Batería pruebas proyectivas. Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

31 Devolución Diagnósticos Pertinentes Pronóstico de la Psicoterapia Nivel de Organización de la Personalidad. Indicaciones: –Tipo de tratamiento, si requiere de fármacos. Contrato : horario, honorarios, tiempo, duración, suspensiones, vacaciones. Devolución + Indicación + contrato y metas terapéuticas

El síntoma… Pensar el síntoma como una idea, una conducta, una evitación, una inhibición, un desplazamiento en el cuerpo, una proyección en el mundo, etc. Como una defensa, un modo de afrontar el conflicto.

La escucha y la demanda… …aspectos explícitos, implícitos o inconscientes, diferenciando las expectativas realistas y sanas, de las idealizadas o neuróticas, atendiendo tanto a “lo que dice” (lo verbal), “cómo lo dice” (lo no verbal),”qué pide” (lo relacional), o “qué repite” de su conflicto original (lo transferencial). La demanda, en sí misma, puede estructurarse como un síntoma.

Condiciones para una demanda abordable Que exista conciencia de sufrimiento, ya que es lo que impulsa la demanda. Que el paciente sitúe su problemática o conflicto en el terreno psicológico. Que tenga deseos de cambiar, aunque pueda estar presente la lógica ambivalencia. Sujeto activo de su situación, idealmente no delegando culpas y responsabilidades en los otros o en el exterior. Que acuda voluntariamente a la consulta, aunque presente dudas, resistencias, ambivalencias, etc.

Sobre la demanda… Biologicista: locus de sufrimiento en el cuerpo, espera fármacos. Victimista: locus de sufrimiento en la realidad externa, en la sociedad, en los otros. Espera del terapeuta consuelo. Directiva: locus de sufrimiento en su realidad personal, en su personalidad, en su conducta. Espera del terapeuta consejos. Introspectiva: locus de sufrimiento en su realidad personal, en su personalidad, en su conducta. Espera del terapeuta adquirir conocimiento.

Condiciones para indicar psicoterapia de orientación psicoanalítica Capacidad intelectual suficiente. Capacidad de introspección. Actitud de buscar en sí mismo. Deseo de comunicar al terapeuta. Capacidad para establecer un buen vínculo terapéutico. Transferencia que permita el trabajo.