Clínica Universitaria Reina Fabiola 29/03/2017 SCA-ST Importancia de la estratificación clínica inicial y tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento Dr. Raúl J. Barcudi Clínica Universitaria Reina Fabiola Sanatorio Mayo SA recfot@gmail.com

SCA-ST EPIDEMIOLOGÍA: A pesar de los avances en el tratamiento del IAM continua siendo un problema de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. En EEUU se reconoce 1.500.000 de infartos por año y una cifra igual de ingresos por sospecha de infarto.

SCA-ST EPIDEMIOLOGÍA: El desarrollo del IAM representa un episodio mortal en un tercio de los pacientes (50% en la primera hora). Tiene profunda implicancia psicosocial y económica. La estratificación clínica inicial del riesgo y el tiempo de evolución son elementos cruciales con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia.

Progresión Patológica hacia la Aterotrombosis 29/03/2017 Trombosis Angina Inestable IM ACV isquémico/TIA Isquemia crítica en pierna Claudicación intermitente Muerte CV SCA Atherosclerosis Angina estable/Claudicación intermitente IM = Infarto de miocardio; SCA = síndrome coronario agudo; TIA = ataque isquémico transitorio; CV = cardiovascular Adaptado a partir de Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372. recfot@gmail.com

Principales Manifestaciones de la Aterotrombosis 29/03/2017 Enfermedad cerebrovascular Enfermedad de la arteria coronaria Estenosis de la arteria renal Enfermedad de la arteria visceral Enfermedad de la arteria periférica (PAD) recfot@gmail.com

29/03/2017 La Prevalencia de las Manifestaciones Aterotrombóticas está Aumentando en Todo el Mundo* Prevalencia 2000 2005 Poblaciones > 50 años de edad 205.0 millones (5.1% desde 1997) 222.2 millones (13.9% desde 1997) 9.1 millones (12.8% desde 1997) MI 10.7 millones (32.7% desde 1997) Accidente cerebrovascular isquémico 7.1 millones (11.8% desde 1997) 8.4 millones (31.6% desde 1997) * Poblaciones proyectadas de personas > 50 años de edad y prevalencia estimada de MI y accidentes cerebrovasculares isquémicos acumulados en 14 países: Bélgica, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Italia, Países Bajos, Noruega, España, Suecia, Suiza, Reino Unido (UK) y US (Estados Unidos) 1. Guillot F et al. Circulation 1998; 98: A1421 (Abstract). recfot@gmail.com

Mayor Riesgo en Otros Lechos Vasculares Después de un Evento Aterotrombótico1–4 29/03/2017 Aumento del riesgo de accidentes cerebrovasculares Aumento del riesgo de MI Post-MI 5–7 X mayor riesgo (incluye la muerte) 34 X mayor riesgo (incluye TIA) Post-accidente cerebrovascular 23 X mayor riesgo (incluye la angina y la muerte súbita) 9 X mayor riesgo PAD 4 X mayor riesgo (incluye sólo el MI fatal y otra muerte CHD) 23 X mayor riesgo (incluye TIA) CHD = enfermedad de la arteria coronaria Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89: 1333–1435. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. Wilterdink JI et al. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–386. recfot@gmail.com

El SCA es una Manifestación Importante de la Aterotrombosis1 29/03/2017 El SCA es una Manifestación Importante de la Aterotrombosis1 Ruptura de la placa Angina UA MI sin onda Q MI con onda Q Plazo anterior estable Nuevo plazo Aterotrombosis UA/NSTEMI STEMI Días- semanas Minutos- horas Terapia antitrombótica Trombólisis PCI primaria UA = Angina inestable; NSTEMI = Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; PCI = Intervención coronaria percutánea 1. Cannon CP. J Thromb Thrombolysis 1995; 2: 205–218. recfot@gmail.com

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DEL ST CON ELEVACIÓN DEL ST IMSEST ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO IMNQ IMQ JACC 2000

La evaluación del riesgo en el IAM es un proceso continuo y dinámico 29/03/2017 La evaluación del riesgo en el IAM es un proceso continuo y dinámico ATC TBL No Rep. 8 a 10 días Evaluación pre alta 60-80% Mortalidad2 a 5% al año Alto Riesgo 20 a 40 % IC Comp. mecánico Arritmias Graves Angor post IAM recfot@gmail.com

IAM: Evolución y Mortalidad 29/03/2017 IAM: Evolución y Mortalidad Años Mortalidad (%) 50 Alivio de síntomas 35-40 50-60 UCO - Desfribrilador 15-20 65-80 Cirugía - Desfribrilador - SG - Vasodilatadores - b B 12 80-90 Reperfusión Tiempo = Músculo Trombolisis Mort. 5-10% ATC Mort. 2-8% recfot@gmail.com

Mortalidad en pacientes reperfundidos 12% SAC 2005 SAC 1996 SAC 2003 10,9% 9,9% 10,1% 9% 11% 9,6% 8,4% SAC 2000 7,7% 7,5% 4,4% 1988 2005 Rev Arg Cardiol 2007

TBL ATC 1º TBL+ATC s/Tto 66,9 Registro GRACE 53,1 AHJ 2004 49,4 33 30,6 29,5 29,7 28 17,7 18,7 16,2 14 4,9 5 1,1 2,2 USA Europa NZ – Australia Canadá Argentina Brasil TBL Rev SAC 2007 46,4 47 ATC 1º 36,9 s/Tto 30,6 22,4 16,7 1999 2005

Estrategias de Reperfusión Farmacológica ↔ Mecánica Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento

Estratificación CLÍNICA inicial de riesgo en los SCA-ST Abarca tres fases: Presentación inicial: fase prehospitalaria, elemento crucial con influencia directa sobre la probabilidad de supervivencia. Evaluación hospitalaria (UCO / UCI). Momento del alta hospitalaria.

Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-ST Implicancias en el manejo y tratamiento La toma de decisiones comienza en el primer contacto del medico con el paciente. Todo paciente con SCAST debe ser reperfundido, si esta dentro de las 12 horas o más en determinadas situaciones clínicas. Lo más precoz posible. Estableciendo el riesgo inicial podemos orientar el tratamiento ya sea por TBL o ATC. Debemos conocer la logística del medio (centros “A”, “B” o “C”).

Estratificación clínica inicial del riesgo en SCST Implicancias en el manejo y tratamiento Tiempo desde el inicio de síntomas hasta el contacto con el médico. Riesgo del IAM en función de la evolución clínica inicial y del ECG. Riesgo de la terapia con TBL. Tiempo requerido para llevar al paciente a un centro con hemodinamia.

Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM Tipo 1: IAM espontáneo causado por isquemia secundaria a erosión, ruptura, fisura o disección de placa en arteria coronaria. Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxigeno o disminución de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensión o hipotensión.

Clasificación clínica de los diferentes tipos de IAM Tipo 3: Muerte cardiaca súbita con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica asociada con S-ST o nuevo BRI, sin disponibilidad de biomarcadores. Tipo 4A: IAM secundario a ATC. Tipo 4B: trombosis del stent. Tipo 5: IAM secundario a bypass.

Predicción de riesgo, causas de muerte y factores pronósticos 29/03/2017 Predicción de riesgo, causas de muerte y factores pronósticos CAUSA de MUERTE MS 53% Re IAM 23% ICC 19% FACTORES PRONÓSTICOS Situación Clínica(1,2) Función Ventricular(3,4) Afección Coronaria(3) Inestabilidad Eléctrica(4) Inflamación y estado protrombótico (paciente vulnerable)(3,4) (1) Ann Int. Med 1953 (2) Br Heart J. 1962 (3) NEJM 1982 (4) NEJM 1983. recfot@gmail.com

Estratificación clínica inicial del riesgo en SCA-ST IN TIME II STUDY Índice de Riesgo Grupo de Riesgo M O R 24 hs. TALI Hospitalaria DAD 30 días < 12.5 1 0.2 0.6 0.8 >12.5 – 17.5 2 0.4 1.5 1.9 >17.5 – 22.5 3 3.1 3.3 >22.5 – 30 4 2.4 6.5 7.3 >30 5 6.9 15.8 17.4 Índice de Riesgo = (FC x (edad / 10)2 / PAS Monow D. y col. Lancet 2001; 358. Guías FAC-SAC. Supl Dic 2003.

Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) Presión arterial Sistólica (mmHg) Creatinina (umol/l) < 80 63 0 – 34 2 80 – 99 58 35 – 70 5 100 – 119 47 71 – 105 8 120 – 139 37 106 – 140 11 140 – 159 26 141 – 176 14 160 – 199 177 – 353 23 > 200 >/= 354 31 Clase Killip Otros factores de riesgo Clase I Paro cardiaco al ingreso 43 Clase II 21 Marcadores cardiacos altos 15 Clase III Supradesnivel 30 Clase IV 64 White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

Estratificación clínica inicial de riesgo del IAM (Puntuación Grace) Parámetros Puntaje Edad Frecuencia Cardíaca < 40 < 70 40 - 49 18 70 – 89 7 50 – 59 36 90 – 109 13 60 – 69 55 110 – 149 23 70 – 79 73 150 – 199 > 80 91 > 200 46 White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

Estratificación clínica del riesgo de acuerdo a la sumatoria de puntos de la escala GRACE Riesgo de muerte < 96 96 – 112 113 - 133 133 Porcentaje de mortalidad dentro de los 30 días 3,1% 5,3% 5,9% 11,2% Porcentaje de mortalidad dentro de los 12 meses 4,2% 9,6% 11,9% 27,2% White HD et al. Acute myocardial infarction. Lancet 2008;372:570-84.

Score TIMI - Braunwald

Mortalidad en SCA-ST según Killip e insuficiencia cardíaca 29/03/2017 Mortalidad en SCA-ST según Killip e insuficiencia cardíaca Trials trombolíticos (30 días) Killip y Clase Killip GISSI 1 Internacional Kimball (intrahospital) Placebo Trombolíticos Trombolíticos I 6 7,3 5,9 4,6 II 17 19,9 16,1 17,8 III 38 39,0 33,0 31,6 IV 81 70,1 69,9 71,5 Topol 1998 recfot@gmail.com

Análisis multivariado de riesgo de muerte a los 30 días. 29/03/2017 Análisis multivariado de riesgo de muerte a los 30 días. GUSTO I. Circulation 1995. recfot@gmail.com

Evolución en el primer año Evolución en el primer año 29/03/2017 Evolución en el primer año Evolución en el primer año de acuerdo a la clase de acuerdo a la clase de Killip y Kimbal de permanencia de Killip y Kimbal de permanencia 22,8% 25% Killip A (n 559) Killip B-C-D (n 70) 20% 16,2% 15,7% 15% 11,4% 8,5% 10% 4,4% 2,6% 2,6% 5% 0% Mortalidad Reinfarto Angina Ins. Card. recfot@gmail.com

Clasificación de IAM basado en localización ECG (Steinhubl S Clasificación de IAM basado en localización ECG (Steinhubl S. Topol Ej Basada en GUSTO - 1 Categoría ECG Art. Culp M 30 d M 1 a Ant. Extenso  ST V 1-6 BR DI,aVL ADA prox. < septal 19,6% 25,6% Anterior  ST V 1-6 <1ª diagonal 9,2% 12,4% Anteroseptal  ST V 1-4 ADA >1a Diag 6,8% 10,2% Lateral  ST I aVL V 5-6 Diagonal Inferior + VD  ST II, III, aVF + V3R-V4R ACD prox. 6,4% 8,4% Inferior  ST II-III, a VF ACD distal 4,5% 6,7% Posterior  ST V 1-4 RV 1  ST V 4-7 R Circunfleja

Significado Pronóstico del ECG inicial Gusto-1 Investigators JAMA 1996;279:387 Muerte 30 días O.R. Intervalo Suma de  ST 1,53 1,38 – 1,69 Frecuencia >84 lpm 1,49 1,41 – 1,59 Suma  ST DII, DIII; aVF 0,79 0,71 – 0,89 QRS > 100 ms 1,08 1,03 – 1,13 Infarto previo 2,47 2,02 – 3,00

Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 29/03/2017 Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 1.00 No ST Elevation 0.75 ST Elevation Survival 0.50 Probability 0.25 0.00 2 4 6 Months From Infarction recfot@gmail.com

Sobrevida en SCA-ST según la presentación electrocardiográfica 29/03/2017 Mahon et al. AHJ 2000; 139: 315. recfot@gmail.com

Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 29/03/2017 Curvas de Supervivencia en pacientes con IAM 1.00 No ST Elevation 0.75 Probabilidad De sobrevida p< 0,001 0.50 LBBB 0.25 0.00 2 4 6 Tiempo del IAM (meses) recfot@gmail.com

Función ventricular derecha post-IAM 29/03/2017 Zornoff et al. JACC 2002; 39: 1450-5 recfot@gmail.com

Registro NRMI 3 – 4 ECG prehospitalario Registro NRMI 3 – 4 ECG prehospitalario. Tiempo puerto aguja NRMI JACC 2006. 47. 45-51 40,8% 60,6% 28,3% 22% 30,9% 17,4% Sin ECG pre H Con ECG pre H <30 min 30-45 min >45 min

Mortalidad asociando congestión pulmonar (CP) a Índice Cardiotorácico 29/03/2017 Mortalidad asociando congestión pulmonar (CP) a Índice Cardiotorácico ICT 1º mes 1º año Normal 3% 6% Sin C. P. Elevada 12% 20% Normal 35% 50% Con C. P. Elevada 45% 60% recfot@gmail.com

de los marcadores proteínicos en suero 29/03/2017 Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero Troponin LD - LD 1 2 MB - MB 2 1 CK - MB Myglobin 4 8 16 24 36 49 Hour Post-AMI recfot@gmail.com

de los marcadores proteínicos en suero 29/03/2017 Evolución temporal de los marcadores proteínicos en suero FIGURE 46-14 The kinetics of release of creatine kinase MB (CKMB) and cardiac troponin in patients who do not undergo reperfusion are shown in the solid green and red curves as multiples of the upper reference limit (URL). Note that when patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) undergo reperfusion, as depicted in the dashed green and red curves, the cardiac biomarkers are detected sooner, rise to a higher peak value, but decline more rapidly, resulting in a smaller area under the curve and limitation of infarct size. AMI = acute myocardial infarction. (Adapted from Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP: Myocardial infarction redefined—A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 36:959, 2000; and from Wu AH, Apple FS, Gibler WB, et al: National Academy of Clinical Biochemistry Standards of Laboratory Practice: Recommendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem 45:1104, 1999.) recfot@gmail.com

Marcadores Enzimáticos en el IAM Situación Clínica Comentario Diagnóstico Inicial Tardío. De confirmación, elevación de ST fue transitoria o dudosa. Diagnóstico retrospectivo Situaciones complejas donde los datos iniciales son confusos. Diagnóstico de tamaño El pico de CK-MB se correlaciona con el tamaño del infarto. Reinfarto Nuevos episodios isquémicos en el curso del IAM. Reperfusión exitosa Pico precoz luego de administración de TBL. Pronóstico Determinación cuantitativa de Trop T o I.

Enzimas Cardíacas Significado Pronóstico 14% 12% 10% 8% Mortalidad 6% 4% 2% 0% T. T. CK-MB T. T. CK-MB >0.1 ng/dL >7 ng/mL <0.1 ng/dL <7 ng/mL Mortalidad 30d Ohman EM. GUSTO IIa investigators NEJM 3.35; 1996: 1333

Troponina T en SCA-ST Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297. 29/03/2017 Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297. recfot@gmail.com

Troponina T en SCA-ST Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297. 29/03/2017 Masahiko Kanna et al. AJC 2001; 87: 294-297. recfot@gmail.com

Estrategias de Reperfusión Farmacológica ↔ Mecánica Clínicos Antecedentes Síntomas ECG Laboratorio Rx Optimizar y reducir al mínimo el tiempo a la reperfusión Implicancias en el manejo y tratamiento

Efectos de los TBL - FTT 0-1 9,5 13 3,5 Mortalidad (%) Vidas salvadas HORAS TBL Placebo c/100 (RRA) 0-1 9,5 13 3,5 2-3 8,2 10,2 2,0 4-6 9,7 11,5 1,8 7-12 11,1 12,7 1,6 13-24 10 10,5 0,5 RRA: reducción del riesgo absoluto LANCET, 1994.

Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

Angioplastia primaria vs trombolisis en IAM: metaanálisis (23 estudios)

ATC vs TBL-IAM (N: 2725) Metaanálisis: Muerte o Re-IAM 4-6 semanas Retraso <35 35-55 p 0,01 >55 Centro Bajo p 0.03 Medio Alto Riesgo clínico NNT Bajo 27 Medio 15 Alto 8 Edad <60 23 60-70 15 >70 8 ATC mejor 1 TBL mejor PCAT . AHJ 2003

Reducción porcentual de la mortalidad según la demora al tratamiento GERSH et al. JAMA. 2005; 293:979-986

SCAST reperfusión El beneficio absoluto de la ATC primaria comparado con fibrinolíticos disminuye un 1,7% por cada 10 minutos de demora de la ATC. Kent et al. Eff Clin Pract 2001 La reducción de mortalidad se disminuye un 67% cuando P-B es de 35 minutos en relación a P-A, si es mayor sólo 28%. Boersma. EHJ 2006 El beneficio de la ATC fue menor después de 60 min. Nallamothu. AJC 2004

Efecto del tiempo a P-B y mortalidad en pacientes con SCA-ST (J Am Coll Cardiol 2006;47: 2180–6)

Efecto del tiempo a P-B y mortalidad en pacientes con SCA-ST (J Am Coll Cardiol 2006;47: 2180–6)

Incremento de mortalidad según demora a P-B 6,3 vidas salvadas cada 1.000 pacientes por cada 15’ de reducción del tiempo P-B. N: 29.222 NEJM 2007; 357(16): 1633. Adaptado de McNamara RL, et al. JACC 2006; 47:2180-2186.

Tiempo de demora y mortalidad a 30 días 10% 7,4% 15,3% 6,8% 7,3% 6% Total 0 a 3 hs >3 a 12 hs TBL ATC p: ns p: 0,02 PRAGUE 2 (N: 580) EHJ 2003; 24: 94-104 3,8% 2,2% 5,9% 4,8% 5,7% 3,7% Total <2 hs >2 hs p: ns p: <0,05 CAPTIM (N: 850) LANCET 2002; 350: 825-829

Reperfusión por ATC 1º o trombolisis. Registro Risk – HTA. N= 26 Reperfusión por ATC 1º o trombolisis. Registro Risk – HTA. N= 26.205 pacientes. Mortalidad a 30 días por demora en la reperfusión. Tiempo de reperfusión Tiempo Hospitalario (N: 18.043) Tiempo Pre hospitalario (N: 3078) ATC primaria (N: 7084) < 2 horas 8,6% 5,6% 3,8% RR (IC 95%) 1,00 0,74 (0,56 – 0,97) 0,52 (0,35 – 0,78) > 2 horas 11,4% 8,9% 4,5% 1,03 (0,84 – 1,26) 0,62 (0,51 – 0,76) Standrand y col, JAMA oct 2006; 296.

Trombolisis vs derivación para ATC primaria Metaanálisis

Demora hospitalaria en la reperfusión en pacientes con SCA-ST Implicancias de la selección de la estrategia de reperfusión

Demora en ATC iguala los resultados con TBL Demora en ATC iguala los resultados con TBL. Influencia de las variables clínicas

Puerta-Hemodinamia-Balón Puerta llegada ambulancia Tiempo puerta-balón 90’ AHA/ACC Puerta-Balón 120’ 53’ USA NRMI 3-4 Circ 2003 Puerta-Balón Hemodinamia-Balón Puerta-Hemodinamia-Balón 195’ 30’ 30’ Argentina Rev SAC 2006 Puerta llegada ambulancia Ambulancia

Registro NRMI N: 4.278 (419 centros con ATC) Tiempo total puerta-balón: 180 min ER: 74 min Tiempo puerta-puerta: 120 min ER: <40 min Tiempo puerta-balón: 53 min ER: 22 min 55,4% 28,4% 16,2% 4,2% <90' >2 hs 2-4 hs 3-4 hs Naemothou Circulation 2005; 111: 761-767

SCA-ST – Reperfusión Sistema Ideal Regla 30-30-30: 30’ demora en el hospital sin ATC. 30’ transferencia. 30’ al balón en el hospital con capacidad de ATC primaria.

Principales causas en la demora de inicio de los síntomas a la reperfusión Análisis multivariado Diabetes. Cirugía coronaria previa. Ausencia de dolor en la presentación. Presentación tardía. Momento y día del ingreso (fin de semana, nocturno). Hospitales rurales con actividad docente.

Bradley EH et al. N Engl J Med 2006;355:2308-20.

Estrategias asociadas a un menor tiempo puerta-balón Activación de la sala de hemodinamia por el emergentólogo 8,2’ Activación de la sala de hemodinamia centralizada 13,8’ Cardiólogo de guardia activa 14,6’ Conocimiento de la demora 8,6’ Departamento de emergencia que active el laboratorio de hemodinamia (paciente llegando) 15,4’ Staff de hemodinamia permanente 20’ Bradley EH et al. N Engl J Med 2006;355:2308-20.

Reducción porcentual de la mortalidad según la demora al tratamiento GERSH et al. JAMA. 2005; 293:979-986

Evento combinado: mortalidad, IAM no fatal, ATC a 7 días. Mortalidad total y combinada a 30 días Rpa en bolo vs Rpa + Abx (GUSTO V - N: 16.588) Rpa Rpa + Abx 20,6% 16,2% 8,8% 7,4% 5,9% 5,6% P <0.001 P <0.0001 Mortalidad Mort/IAM No Fatal Evento combinado Evento combinado: mortalidad, IAM no fatal, ATC a 7 días. Topol E. Lancet 2001

Estudio FINESSE (N: 2.452) Rpa ½ dosis + Abx 80 Combinado Abx ATC 60 40 20 P NS P NS P <0,05 EP 1º Mort 90 días Resolución ST Ellis y cols. NEJM 2008.

Estudio GRACIA II ATC 1º vs estrategia fármaco invasiva Estudio de no inferioridad TBL + ATC 1º ATC 1º 87% 84% p <0.01 p <0.01 p <0.01 61% 50% 43% N: 212 25% 21% 6% TIMI 3 TIMI 3 (P) Resolución ST Resolución completa Fernandez Avilez y cols. EHJ 2007

Estudio GRACIA 2 ATC 1º vs. estrategia fármaco invasiva TBL + ATC ATC 1º TIMI 3 basal 63 (67%) 13 (13,7%) TMI 3 perfusión basal 52 (55,3%) 16 (16,8%) TMI 3 post-Angio 87 (87,2%) 80 (84,2%) TIMI 3 perfusión post-Angio 47 (50%) 24 (25,3%) Tiempo a la Angio 5,9 ± 3,2 1,1 ± 0,5 Fernández Avilez y cols. EHJ 2007.

N: 600, <75 años, Alto Riesgo CARESS - AMI N: 600, <75 años, Alto Riesgo Reteplase ½ dosis, Abxicimab, Heparina Grupo I: Traslado inmediato para ATC Grupo II: Tratamiento en el centro y traslado, sólo para rescate. Combined Abxicimab REtaplase Stent Study – Acute Miocardial Infarction Di Mario y cols. LANCET 2008

CARESS AMI Eventos a 30 días ATC inmediato Tto. estándar sólo rescate P EP primario 13 (4,4) 32 (10,7) 0,005 Muerte 9 (3,0) 14 (4,7) NS Reinfarto 4 (1,3) 6 (2,0) Isquemia refractaria 1 (0,3) 12 (4,0) 0,003 Hemorragia Mayor 10 (3,4) 7 (2,3) Hemorragia Menor 32 (10,8) 0,002 Di Mario y cols. LANCET 2008

SCA-ST - Registro Francés FAST – AMI TBL seguida de ATC en el IAM. E. reperfusión: 60% TBL: 29% (18% IH) ATC: 33% Tiempo reperfusión: TBL: 130 min. ATC: 300 min. CCG: Post TBL: 96% ATC: 84% (58% <24 hs.) Año 2005 Seguimiento 30 días 223 centros 1714 pacientes Circulation 2008

La realidad en nuestro país Dosis vendidas de STK y número de IAM: 6700 / año. ¿Se realiza Tx de reperfusión? Número de IAM por año en Argentina 40.000 Evitaríamos 200 muertes 10.000 ATC 1º 3.500 6.700 TBL

Mortalidad en pacientes reperfundidos 12% SAC 2005 SAC 1996 SAC 2003 10,9% 9,9% 10,1% 9% 11% 9,6% 8,4% SAC 2000 7,7% 7,5% 4,4% 1988 2005 Rev Arg Cardiol 2007

Registro GRACE USA Europa NZ Arg/Br Rev SAC 2007 1999 2005 TBL ATC 1º TBL+ATC s/Tto 66,9 Registro GRACE 53,1 49,4 33 30,6 29,5 29,7 28 17,7 18,7 16,2 14 4,9 5 1,1 2,2 USA Europa NZ Arg/Br TBL Rev SAC 2007 46,4 47 ATC 1º 36,9 s/Tto 30,6 22,4 16,7 1999 2005

<3 hs sin retraso para estrategia invasiva  cualquier técnica Estratificación inicial del riesgo en SCST Checklist de Reperfusión para la evaluación del paciente con IAM con S-ST Manejo Prehospitalario  evaluación de tiempo y riesgo Paso 1: ¿Tiene el paciente dolor precordial > 15´ y menos de 12 hs? Tiempo desde el comienzo de los síntomas Riesgo de IAM / fibrinolisis Tiempo de transporte a hemodinamia Paso 2: decidir trombolíticos o estrategia invasiva. <3 hs sin retraso para estrategia invasiva  cualquier técnica Se prefiere fibrinolisis sin contraindicaciones absolutas y relativas: Presentación precoz <3 hs desde el comienzo de los síntomas y retraso a la estrategia invasiva. La estrategia invasiva no es una opción: porque hemodinamia ocupada o no disponible; acceso vascular dificultoso, laboratorio no experto. Retraso hacia la estrategia invasiva: transporte prolongado, PB-PA >1 hr, contacto médico-balón o PB >90’. Se prefiere estrategia invasiva: Disponibilidad de laboratorio experto con respaldo quirúrgico: contacto médico-balón o PB <90’. PB-PA <1 hr. Infarto de alto riesgo: shock, KK 3. Contraindicaciones para TBL. Presentación tardía: síntomas >3 hs. Diagnóstico de IAM dudoso.

Manejo del SCA-ST Clase I: ATC primaria debe realizarse lo más rápido posible el contacto médico o balón o puerta balón dentro de los 90 minutos. Si los síntomas dentro de las 3 horas y puerto balón en 1 hora. ATC primaria si el puerto balón es > 1 hora fibrinolíticos. Si los síntomas son >3 horas es preferible ATC lo más rápido posible (90 minutos). ACC / AHA Guías

TIEMPO = MÚSCULO CM Gibson 2002

Conclusiones El tiempo de evolución y la clínica es crucial para el resultado y selección de la estrategia de reperfusión. Los infartos precoces (<3 hs) deben recibir el tratamiento de reperfusión disponible en el momento, mientras que en los tardíos puede recomendarse la ATC. Los tratamientos combinados (ATC facilitada) dieron resultados negativos.

Conclusiones Angioplastia facilitada más tardía, sería algo más segura pero aun sin beneficio consistente, de confirmarse su utilidad, es probable que debería aplicarse a casos seleccionados (IAM de alto riesgo). Mejoraríamos los resultados en nuestro país acortando los tiempos a la reperfusión en especial en relación a ATC 1º. El tiempo puerta-reperfusión impacta en la sobrevida e indica calidad y buena práctica clínica.

29/03/2017 GRACIAS recfot@gmail.com