Segundas Jornadas invernales de Oncología de la SAC. Viernes 11 Febrero Sierra Nevada. Granada. Segundas Jornadas invernales de Oncología de la SAC. Viernes 11 Febrero Sierra Nevada. Granada. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE PROSTATA

Linfadenectomía pélvica Prostatectomía radical retropúbica Prostatectomía perineal Prostatectomía de salvación posradioterapia Orquiectomía escrotal RTUP-V CURATIVO PALIATIVO ESTADIAJE

Dificultad en tomar una decisión: Factores propios del paciente. Factores propios del paciente. Historia natural variable. Historia natural variable. Diferentes opciones en cuanto a manejo. Diferentes opciones en cuanto a manejo. Ventajas/desventajas en cada caso. Ventajas/desventajas en cada caso. 6-8 semanas de BTR InflamaciónHematoma Mejor identificación de HNV InflamaciónHematoma

LINFADENECTOMIA: ESTADIAJE PREVIO A PR Tradicional. Tradicional. Minilaparotomía (MiniLAP). Minilaparotomía (MiniLAP). Laparoscopia (PR perineal). Laparoscopia (PR perineal). (Anestesia gral.-LR.)

LINFADENECTOMIA ESTANDAR: Límites: N. Genitofemoral. N. Genitofemoral. Bifurcación AI común. Bifurcación AI común. V. Circunfleja distal. V. Circunfleja distal. N. Obturador. N. Obturador.

Variedades: Extensa: Completa de AIE y VIE con ganglios presacros (Skinner 1975). Extensa: Completa de AIE y VIE con ganglios presacros (Skinner 1975). Limitada: Medial-inferior a VIE hasta obturador (Paulson 1980). Limitada: Medial-inferior a VIE hasta obturador (Paulson 1980). Grupos presacros (inframesenterio de colon sigmoide) con ganglios preciáticos. Grupos presacros (inframesenterio de colon sigmoide) con ganglios preciáticos.

LINFADENECTOMIA MINILAP: Steiner-Marshall Steiner-Marshall Incisión 6 cm en línea media: Retzius. Incisión 6 cm en línea media: Retzius. 32 min de duración media. 32 min de duración media ml de pérdida sanguínea ml de pérdida sanguínea. Número de GL  estándar. Número de GL  estándar. Ausencia de drenaje: No linfoceles. Ausencia de drenaje: No linfoceles. Alta hospitalaria: 2-3 días. Alta hospitalaria: 2-3 días. Evita peritoneotomía. Evita peritoneotomía.

LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA: Incisión lateral de peritoneo (lig. umbilical medio). Incisión lateral de peritoneo (lig. umbilical medio). Identificación-sección de deferente. Identificación-sección de deferente. Identificación de borde medial de VIE, hasta hueso púbico. Identificación de borde medial de VIE, hasta hueso púbico. Identificación de nervio obturador. Identificación de nervio obturador.

Posibilidades de curación: No afecta cápsula prostática. No afecta cápsula prostática. Afecta extraprostático pero los márgenes están libres. Afecta extraprostático pero los márgenes están libres. Extraprostático pero con radioterapia posterior. Extraprostático pero con radioterapia posterior. Problema !!!: INFRAESTADIAJE CLINICO Problema !!!: INFRAESTADIAJE CLINICO PROSTATECTOMIA RADICAL

60% de localizados  Extracápsula

Millim1945Víaretropúbica

Walsh1979PlexoSantorini 1982 HNV HNV

Apertura de la fascia endopélvica

 Sección puboprostáticos

Ligadura y sección del plexo dorsal

División de la uretra

Sección de uretra anterior Sección de uretra posterior

Identificación y liberación de los HNV

¿ Cuándo abandonamos la cirugía conservadora de nervios ? (Nerve-sparing surgery- Walsh) B2 clínico B2 clínico Gleason > 7 Gleason > 7 BTR  Extensión perineural BTR  Extensión perineural PSA > 10 ng/ml PSA > 10 ng/ml

Separación próstata-cuello vesical

Extracción de pieza

Reconstrucción del cuello vesical

Anastomosis vejiga- uretra

Complicaciones:

Preservación de potencia: 72% (Walsh) Con dos HNV: Con dos HNV: 58% en 6 meses. 58% en 6 meses. 95% en 12 meses. 95% en 12 meses. 99% en 18 meses. 99% en 18 meses. 100 % en 2 años. 100 % en 2 años. Con un solo HNV: Con un solo HNV: 69%69% Relación con edad: años: 81% años: 81% años: 57% años: 57% años: 33% años: 33% Relación con estadio: A: 63% A: 63% B: 75% B: 75% C1: 52% C1: 52% C2: 50% C2: 50% D1: 50% D1: 50%

PROSTATECTOMIA PERINEAL: Linfadenectomía previa. Linfadenectomía previa. Menor índice de lesión del recto. Menor índice de lesión del recto. Control mayor de pérdida sanguínea (565 ml vs 2 l.) Control mayor de pérdida sanguínea (565 ml vs 2 l.) Facilita la anastomosis uretro- vesical. Facilita la anastomosis uretro- vesical. Menor tiempo quirúrgico. Menor tiempo quirúrgico. No diferencias en márgenes positivos. No diferencias en márgenes positivos. No diferencias en complicaciones corto/largo plazo. No diferencias en complicaciones corto/largo plazo.

PROSTATECTOMIA de salvación posradioterapia: STAMEY (1994): 80% residual postRT Criterios de selección: Buen estado general (ECOG). Buen estado general (ECOG). Expectativa de vida > 10 años. Expectativa de vida > 10 años. No tratamiento sistémico previo que oculte metástasis. No tratamiento sistémico previo que oculte metástasis. Ausencia de metástasis. Ausencia de metástasis. Aumento de complicaciones (recto, estenosis, ureteral, incontinencia, márgenes positivos).

CIRUGIA PALIATIVA ORQUIDECTOMIA: Estándar de comparación Rapidez en realización y resultados. Rapidez en realización y resultados. Anestesia local. Anestesia local. No mortalidad No mortalidad Baja morbilidad. Baja morbilidad. COMPLETA VS SUBALBUGÍNEA VS SUBEPIDIDIMARIA

RTU VP Desobstrucción de cuello vesical y uretra prostática resistente a terapia hormonal (3-6 meses). Desobstrucción de cuello vesical y uretra prostática resistente a terapia hormonal (3-6 meses).

Desobstrucción ureteral