TRANSFERENCIA EN FRESCO VS DIFERIDA Ventajas – Inconvenientes - Causas para diferir la transferencia M Carmen Sanabria

ESQUEMA GENERAL INTRODUCCIÓN - Reseña Histórica - Hitos en reproducción asistida CRIOBIOLOGÍA : EFICIENCIA Y EFICACIA ELEMENTOS CLAVE 1.EMBRIÓN 2.ENDOMETRIO 3.TRANSFERENCIA TRANSFERENCIA: FACTORES A CONSIDERAR PARA DECIDIR TRANSFERENCIA EN FRESCO TRANSFERENCIA DIFERIDA ANALISIS DAFO DE LA POLÍTICA DE CONGELAR TODO (FREEZE ALL POLICE) INTERROGANTES CONSIDERACIONES FINALES

INTRODUCCIÓN RESEÑA HISTÓRICA PRIMEROS CICLOS DE FIV (AÑOS 70’s) Monofoliculares Transferencia en fresco totalidad embriones No se congelaba nada PRIMERAS GESTACIONES CRIOPRESERVADOS  Australia 1983  Rotterdam 1984  EEUU 1986  España 1987

OPTIMIZACIÓN DE PROTOCOLOS DE ESTIMULACIÓN DE LA OVULACIÓN, SELECCIÓN ADECUADA DE LAS PACIENTES AVANCES EN LABORATORIO DE REPRODUCCIÓN CRIOPRESERVACIÓN EMBRIONARIA CAMBIO CONCEPTO DE ÉXITO REPRODUCTIVO (Mahaswarii et al, 2012 Bankart,, 2014) HITOS EN REPRODUCCIÓN ASISTIDA INTRODUCCIÓN

CRIOBIOLOGÍA 1.Aumento EFICIENCIA del proceso reproductivo 2.SEGURIDAD

EFICIENCIA  Tasas de embarazo  Disponibilidad de embriones para nuevos ciclos 1  Transferencia selectiva de un embrión (SET) SEGURIDAD  Riesgo de gestaciones múltiples  SHO  Tasa de embarazo ectópico 2  Mejoría pronóstico perinatal 3  Selección embrionaria.  Ambiente menos tóxico.  Parto prematuro y CIR. CRIOBIOLOGÍA 1. Vilska et al. 1999; Gerris et al Ishihara et al. 2011; Shapiro et al. 2012; Londra et al Roque et al. 2013; Wennerholm et al. 2012; Maneshwari et al

ELEMENTOS CLAVE EN R.A. 1.EMBRIÓN 2.RECEPTIVIDAD ENDOMETRIAL Y DIÁLOGO ENDOMETRIO- EMBRIÓN: SINCRONIZACIÓN 3.TRANSFERENCIA EMBRIONARIA PER SE

ELEMENTOS CLAVE

EMBRIÓN CALIDAD NÚMERO ESTADIO

Blastocisto Sincronización Diferenciación Selección natural Económica SET Gemelos monocigóticos 1 Incremento ratio varón/hembra 2 Incremento parto pretérmino 3 Efectos epigeneticos 4 Pérdida embrionaria 5 1.Sheiner et al, 2001; Vithala, et al, Luna et al Dar, et al Kallen et al; 2010; 5.Kolibianakis, et al, 2008

Blastocisto PACIENTES CON BUEN PRONÓSTICO: TRANSFERIR EN BLASTOCISTO PACIENTES NO SELECCIONADAS O MAL PRONÓSTICO: NO HAY DIFERENCIAS ENTRE TRANSFERIR EN +3 ó+5

ENDOMETRIO

TRANSFERENCIA

Condiciones de la técnica Tipos de transferencia: 1.Transferencia en fresco 2.Transferencia diferida (congelar todo )

TRANSFERENCIA Condiciones de la técnica Tipos de transferencia: 1.Transferencia en fresco 2.Transferencia diferida (congelar todo )

TRANSFERENCIA ATRAUMÁTICA ECOGUIADA CATÉTER FLEXIBLE MANOS EXPERIMENTADAS CONDICIONES DE LA TÉCNICA

TRANSFERENCIA Condiciones de la técnica Tipos de transferencia: 1.Transferencia en fresco 2.Transferencia diferida (congelar todo )

TRANSFERENCIA ADERSEN, FATEMI ) N FACTORES A CONSIDERAR

Transferencia en fresco Tiempo Transferencia selectiva de un embrión Dar una oportunidad a embriones no aptos para congelar Evitar estrés al embrión Económicas Satisfacción pacientes Ventajas

Transferencia en fresco Riesgo SHO Fase lútea subóptima (si bolus GnRH) Incremento de contractilidad uterina y disfunción ciliar Incremento de la morbilidad perinatal Riesgos epigenéticos Alteración de la ventana implantatoria Inconvenientes

ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA Niveles elevados de Progesterona en fase folicular tardía Hay quienes preconizan estratificar por niveles de progesterona y respuesta a la estimulación Otros establecen INDICE PROGESTERONA /FOLÍCULO Hay mucha polémica en cuanto a a cambiar la política de transferencia basándose en los niveles de progesterona Transferencia en fresco

En el 20% de los ciclos FIV se produce una LUTEINIZACIÓN PREMATURA En muchos trabajos se ha observado una disminución de las tasas de gestación conforme aumenta el nivel de progesterona sérica Estos cambios no acontecen en los ciclos de ovodonación ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA Niveles elevados de Progesterona en fase folicular tardía Hay una corriente a favor de no transferir a partir de un determinado nivel de progesterona

Transferencia en fresco ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA Niveles elevados de Progesterona en fase folicular tardía La elevación de la PROGESTERONA no es el único factor que determina el resultado de una fecundación in vitro. Hay que tener en cuenta otras variables:  Edad de la mujer  Calidad embrionaria 1  Respuesta a la HOC: normo, hipo o hiper 2 1 Shapiro et al201; 2 Griesinger, et al 2013

ALTERACIÓN VENTANA IMPLANTATORIA Niveles elevados de Progesterona en fase folicular tardía Hay quienes preconizan estratificar por niveles de progesterona y respuesta a la estimulación Otros establecen ÍNDICE PROGESTERONA /FOLÍCULO Hay mucha polémica en cuanto a a cambiar la política de transferencia basándose en los niveles de progesterona NO HAY UNANIMIDAD EN EL PUNTO DE CORTE DE PROGESTERONA SÉRICA Transferencia en fresco

TRANSFERENCIA Condiciones de la técnica Tipos de transferencia: 1.Transferencia en fresco 2.Transferencia diferida (congelar todo)

Transferencia diferida (freeze all). RAZONES: Disminuir riesgo de SHOConseguir ambiente uterino mas fisiológicoMejorar las tasas de gestaciónDisminuir la morbilidad materno-fetal

Transferencia diferida Protocolo antagonista Desencadenar GnRHa VitrificaciónTransferencia PROCESO

Transferencia diferida FORTALEZAS PREVENIR SHO: seguridad materna Mejoría ambiente uterino, placentación y crecimiento fetal Mejoría de las tasas de gestación y resultados perinatales Disminución de embarazo ectópico (en +3 ó +5 ) (Ishihara et al; 2011) FORTALEZAS PREVENIR SHO: seguridad materna Mejoría ambiente uterino, placentación y crecimiento fetal Mejoría de las tasas de gestación y resultados perinatales Disminución de embarazo ectópico (en +3 ó +5 ) (Ishihara et al; 2011) ANÁLISIS DAFO

Transferencia diferida OPORTUNIDADES Facilitar el trabajo en una Unidad de Reproducción: desencadenar ovulación de forma independiente a los niveles hormonales y de la respuesta Se puede iniciar y terminar la estimulación en cualquier momento OPORTUNIDADES Facilitar el trabajo en una Unidad de Reproducción: desencadenar ovulación de forma independiente a los niveles hormonales y de la respuesta Se puede iniciar y terminar la estimulación en cualquier momento ANÁLISIS DAFO

Transferencia diferida DEBILIDADES Diseño de los estudios: la mayoria observacionales y bivariables Se precisarían estudios prospectivos randomizados... SHO: no se suprime siempre pese a bolus agonista DEBILIDADES Diseño de los estudios: la mayoria observacionales y bivariables Se precisarían estudios prospectivos randomizados... SHO: no se suprime siempre pese a bolus agonista ANÁLISIS DAFO

Transferencia diferida AMENAZAS No aceptación por los pacientes Resistencia de los médicos Incremento de Fetos grandes para edad gestacional * AMENAZAS No aceptación por los pacientes Resistencia de los médicos Incremento de Fetos grandes para edad gestacional * ANÁLISIS DAFO

Transferencia diferida (freeze all).

INDICACIONES INDICACIONES DE LA TRANSFERENCIA DIFERIDA Prevenir el SHO Acúmulo de embriones en bajas respondedoras para estudio genético embrionario Alteración endometrial manifiesta Ambiente utero-anexial hostil: hidrosalpinx, hidrometra etc. INDICACIONES DISCUTIBLES Progesterona elevada día de la hCG. Contractilidad uterina Mejorar resultados perinatales y evitar embarazo ectópico

INTERROGANTES I. Niveles de Progesterona en fase folicular tardía: ¿punto de corte global o estratificar por respuesta a la HOC? II. Nuevos índices para diferir transferencia (PG/FOLÍCULO) III. ¿Estaría justificado no transferir en fresco basándonos solo en la progesterona? IV. Valorar cambios en los protocolos de estimulación: Tipo de gonadotropina (añadir LH) / ACO en ciclo previo /desencadenar antes/Antagonistas/MPA

CONSIDERACIONES FINALES La transferencia diferida ha supuesto la práctica desaparición del SHO No existe acuerdo unánime ni puede generalizarse su indicación Algunas variables alteradas pueden provocar disminución pero no eliminación de las posibilidades de gestación Es muy decepcionante no tener NADA QUE TRANSFERIR por una mala decisión Se deben analizar de forma crítica las diferentes publicaciones: número de casos, variables analizadas,tipo metaanálisis, etc.

La realidad es aun mas multidimensional que el mejor ensayo posible

FUTURO TRANSFERENCIA PERSONALIZADA

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