TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD: Evaluación e Intervención Jaén, 23 de Mayo 2016 Ana Miranda Casas Catedrática Ps Evolutiva y Educación Universidad de Valencia

GUIÓN DE LA PONENCIA Visión Actual del TDAH Diagnóstico y Evaluación Multimétodo y Multicontextual Escalas de estimación del comportamiento para evaluar la sintomotología básica de TDAH y los problemas asociados. Test Neuropsicológicos para evaluar F.Ejecutivas. Baterías Intervenciones Psicosociales Programas de Intervención con los padres Programas de Intervención con los profesores Conclusiones

1ªs APROXIMACIONES Hoffman, (1845) Historia del Inquieto Phil John el distraido Fallos control. moral. Innatos. Still 1902 Severa Inatención Alta emocionalidad Agresividad Insensibilidad al castigo Riesgo C. antisociales

APROXIMACIÓN ACTUAL EN LA NEUROCIENCIA

FE “frías”: inhibición, atención sostenida, M FE “frías”: inhibición, atención sostenida, M.Trabajo, planificación y flexibilidad. Mediadas por la red fronto-estrital dorsolateral y frontoparietal. FE “calientes”Implican incentivos y motivación. Mediadas por estructuras paralímbica orbito-medial y frontolímbica Alteraciones genéticas 75%

Sintomatología básica NEUROCIENCIA : INTERPRETACIÓN ACTUAL DEL TDAH Flexibilidad cognitiva (Marzocchi y cols., 2008) Planificación/Organizac (Mares y cols., 2007) Memoria de trabajo (Rommelse y cols., 2008) Control interferencia/ Inhibición (Wahlstedt y cols., 2008) Control de Atención (Biederman y cols., 2008) Sintomatología básica DSM-IV-TR (APA, 2000) Externalizantes (Barkley, 2007) Internalizantes (Barkley, 2006) Aprendizaje (Furman, 2005) Problemas comportamentales Funciones Ejecutivas NEUROCIENCIA : INTERPRETACIÓN ACTUAL DEL TDAH Inatención Hiperactividad/ Impulsividad ADEMÁS DE LA SINTOMATOLOGÍA básica los niños con TDAH suelen presentar otros problemas asociados. ADEMÁS DE ESTAS MANIFESTACIONES CONDUCTUALES, metaanálisis como los realizados por Doyle o Willcutt han constatado la presencia de déficits en diferentes DOMINIOS DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO de los niños con TDAH si se les compara con niños de la misma edad y nivel intelectual pero sin el trastorno. ENTRE LAS FUNCIONES ejecutivas más afectadas está la atención, el control inhibitorio, la memoria de trabajo, la capacidad de planificación y la flexibilidad cognitiva. EN LOS ÚLTIMOS AÑOS han aparecido desde la neuropsicología, diversos modelos teóricos explicativos, que a través de los endofenotipos tratan de explicar la relación entre las MANIFESTACIONES OBSERVABLES de un trastorno y las CAUSAS ORIGINARIAS. Los MODELOS MÁS DESTACADOS son el modelo de inhibición de Barkley, el de función ejecutiva de Pennington y Ozonoff, el de inhibición/activación conductual de Quay, etc. TDAH = Trastorno en el Desarrollo de las F. Ejecutivas Metaanálisis: T. neuropsicológico heterogeneo. Variabilidad intra y entre sujetos Castellanos et al, 2006; Doyle et al., 2000 9 9

PATRONES COMORBILIDAD: RESULTADOS Oposicionismo Desafiante: 59% (Pelham, 2010) 2/3 de los que tienen O/D desarrollan T.Conducta Antisocial Trastornos de Ansiedad :25-35% Manifestación Depresión: 20/25%

IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN TEMPRANA TDAH Sentimientos de inferioridad y de baja capacidad. Pérdida de motivación por el éxito y del deseo de aprender porque la escuela no se ajusta a sus NEE Alta probabilidad de tener una insuficiente formación, escasas H.Sociales y falta de seguridad personal. Las relaciones familiares pueden verse afectadas de forma irreparable por el estrés y la culpabilidad. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO MULTIMODAL Y MULTICONTEXTUAL 11

Enfoque actual  multidisciplinar ¿QUÉ PROCEDIMIENTOS AYUDAN A LA EVALUACIÓN? Hasta los 80’ O. Clínicas y R. a Psicoestimulantes Enfoque actual  multidisciplinar MULTIMETODOLÓGICO MULTICONTEXTUAL DSM IV-TR y DSM-5 Escalas E. Conductual Niño Padres (familiar) Entrevista Obs. C. Naturales T. Neuropsicológicos Profesores (escolar)

Evaluación del TDAH No hay ninguna escala diagnóstica, prueba médica o prueba neuropsicológica que diagnostique o descarte un TDAH por sí misma.

ENTREVISTA CLÍNICA Indagar sobre historia evolutiva y clínica del niño Embarazo Hitos desarrollo H. médica H. del problema, de los síntomas … Temperamento del niño (humor negativo, exigente/demandante..) Estilos de disciplina H. familiar H. escolar H. social PADRES+PROFESORES

LISTADO CRITERIOS DEL DSM-5 LISTADO DE CRITERIOS DEL DSM-5 (Padres y Profesores): 9 criterios en el factor atencional y 9 criterios en el factor de hiperactividad- impulsividad. Se pueden extraer distintas presentaciones de TDAH: Present. Inatento: Si cumple al menos 6 criterios de los 9 criterios del apartado de atención. Present Hiperactivo-Impulsivo: Si cumple al menos 6 criterios de los 9 criterios del apartado de hiperactividad-impulsividad. Present. Combinado: Si cumple al menos 6 criterios del apartado de atención y al menos 6 criterios del apartado de hiperactividad-impulsividad Inicio síntomas: antes de los 12 años. Persistencia: durante 6 meses Interferencia: vida escolar , familiar o personal. PADRES+PROFESORES 15

ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUAL PADRES/PROFESORES 16

ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUAL CUESTIONARIO DE CONNERS PARA PADRES Consta de 80 ítems agrupados en 14 subescalas. 3 basadas en los síntomas del DSM-IV del TDAH y 11 en los T. comorbidos: Oposicionismo, problemascognitivos/inatención, Hiperactividad, Ansiedad, Perfeccionismo, Problemas Sociales, P. psicosomáticos, I..Riesgo TDAH, Impulsividad, Labilidad Emocional, e I.global de problematicidad. CUESTIONARIO DE CONNERS PARA PROFESORES. Consta de 59 items. Las mismas subescalas excepto la de P. psicosomáticos. 17

ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUAL ESCALA EDAH PARA PROFESORES (Farré y Narbona): Aplicación: Individual. Duración: 5 a 10 minutos. Ámbito de aplicación: 6 a 12 años (1º a 6º de Primaria). Finalidad: Medida de los principales rasgos del TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y de los trastornos de conducta que puedan coexistir con el síndrome. Baremación: Baremos en centiles para las cuatro subescalas y la escala global. Establece puntos de corte . Estructura: Consta de 20 items. Contiene 4 subescala Déficit de Atención, Hiperactividad, Hiperactividad + D. Atención, Trastorno de Conducta) y una escala Global (H+DA+TC). 18

BASC SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. ESCALAS DE ESTIMACIÓN CONDUCTUAL BASC SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES. Autores: C.R. Reynolds y R.W. Kamphaus. Instrumento original. Población niños y adolescentes americanos. Adaptación española. Equipo I+D TEA y profesores U Complutense Traducción y adaptación de todos los materiales.

Cuestionario del sujeto S2. AUTOINFORME Listado de enunciados. El niño responde: verdadero o falso. Dos niveles de edad: S2. Niños 6 – 11 años. S3. Adolescentes 12-18 años. Cuestionario del sujeto S2. Ejemplo de elementos V F 6. La vida se está volviendo cada vez peor 8. Desearía ser otra persona 13. La mayor parte del tiempo estoy preocupado 38. Tapo mi trabajo cuando el profesor pasa por mi lado 47. No le gusto a mis compañeros de clase 57. Mis padres me echan la culpa de muchos de sus problemas

AUTOINFORME ESCALAS CLÍNICAS ESCALAS ADAPTATIVAS Actitud negativa hacia el colegio Actitud negativa hacia los profesores Búsqueda de sensaciones Atipicidad Locus de control Somatización Estrés social Ansiedad Depresión Sentido de incapacidad ESCALAS ADAPTATIVAS Relaciones interpersonales Relaciones con los padres Autoestima Confianza en sí mismo DIMENSIONES GLOBALES Desajuste escolar Desajuste clínico Ajuste personal y un índice general Índice de síntomas emocionales

CUESTIONARIO PARA PADRES Listado de enunciados. Refieren conductas observables en el niño. Durante los 6 últimos meses. Tres niveles de edad: P1. Niños de 3-5 años. P2. Niños de 6-11 años. P3. Adolescentes 12-18 años. Respuesta: A. nunca. B. Alguna vez. C. Frecuentemente. D. casi siempre. Cuestionario para padres. Ejemplo de elementos P2 A B C D 16. Se levanta de la mesa durante las comidas 31. Cuando se enfada se apacigua con facilidad 41. Dice: “Me pongo muy nervioso en los exámenes 42. Le perturban mucho los cambios de planes 43. Discute con sus padres.

CUESTIONARIO PARA PADRES CONDUCTAS DESADAPTATIVAS (Escalas clínicas) Agresividad Hiperactividad Problemas de conducta Problemas de atención Problemas de aprendizaje Atipicidad Depresión Ansiedad Retraimiento somatización ESCALAS ADAPTATIVAS Adaptabilidad Habilidades sociales Liderazgo Habilidades para el estudio DIMENSIONES GLOBALES Exteriorizar problemas Interiorizar problemas Problemas escolares Habilidades adaptativas Índice de síntomas comportamentales

CUESTIONARIO PARA TUTORES Listado de enunciados. Refieren conductas observables en el niño. Durante los 6 últimos meses. Tres niveles de edad: T1. Niños de 3-5 años. T2. Niños de 6-11 años. T3. Adolescentes 12-18 años. Respuesta: A. nunca. B. Alguna vez. C. Frecuentemente. D. casi siempre. Cuestionario para padres. Ejemplo de elementos T2 A B C D 4. Se desanima enseguida cuando tiene que aprender algo nuevo. 17. Se distrae fácilmente en clase. 30. Dice que se ríen de él. 32. Coacciona e intimida a otros. 38. Es nervioso.

CUESTIONARIO PARA TUTORES CONDUCTAS DESADAPTATIVAS (Escalas clínicas) Agresividad Hiperactividad Problemas de conducta Problemas de atención Problemas de aprendizaje Atipicidad Depresión Ansiedad Retraimiento somatización ESCALAS ADAPTATIVAS Adaptabilidad Habilidades sociales Liderazgo Habilidades para el estudio DIMENSIONES GLOBALES Exteriorizar problemas Interiorizar problemas Problemas escolares Habilidades adaptativas Índice de síntomas comportamentales

SDQ. Capacidades y Limitaciones Dominios Descripción 1. Síntomas emocionales A menudo tiene rabietas o estallidos de mal genio 2.- Problemas de conducta Se pelea frecuentemente con otros niños o les pega 3.- Hiperactividad/Problemas de atención Es inquieto, muy movido, no puede estar parado mucho tiempo 4.- Problemas de Relación con los compañeros Otros niños se meten con él o le pegan 5.- Conducta Prosocial Ayuda si alguien se ha hecho una herida, está molesto o se siente enfermo.

Behavior Rating Inventory of Executive Function BRIEF: EVALUACIÓN DEL FE MEDIANTE ESTIMACIONES DEL COMPORTAMIENTO EN LA VIDA DIARIA Behavior Rating Inventory of Executive Function (Gioia et al, 2000) Preescolares, Niños y Adultos. Versión: Padres y Profesores; Auto-informe e Informe de otros

Funciones Ejecutivas: BRIEF Dominios Descripción Inhibición Capacidad para resistir ante los impulsos y detener un comportamiento en el momento apropiado, teniendo en cuenta las posibles consecuencias de las acciones antes de actuar Cambio Habilidad para asumir transiciones y tolerar modificaciones en los planes o rutinas Control Emocional Regulación emocional ante diversas situaciones Automonitoreo La conciencia de la persona de los efectos que su conducta tiene en los demás Indice de Regulación comportamental

Funciones Ejecutivas: BRIEF Dominios Descripción Iniciativa Capacidad para iniciar una tarea sin que alguien externo insista en que se realice Memoria de Trabajo Capacidad para mantener información activa en la mente a fin de completar una tarea que implica varios pasos Monitoreo de la Tarea La habilidad para revisar su propio desempeño durante o inmediatamente después de haber terminado una tarea, a fin de asegurarse de que la está realizando de forma adecuada Plan/Organización Establecimiento de una meta y determinación de las opciones para alcanzarla Organización de Materiales Orden y organización de espacios de uso propio Indice de Metacognición

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DEL FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO A TRAVÉS DEL NIÑO Fluctuaciones dentro del propio individuo debido a aspectos personales (fatiga, motivación) como situacionales. No pueden ser divididos con precisión. No permiten realizar el diagnóstico pero son de gran ayuda. Complementan el diagnóstico, ayudan a ver la evolución del trastorno.

MEDIDAS FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO CPT CARAS (Ávila y Parcet, 2001) Test Stroop 1) Conteo y Dígitos (Adaptación de Corsi) TSRT (Dubois y cols., 1995) Test de Rey (Shallice, 1982) Wisconsin (Heaton y cols., 1982) Atención Control Inhibitorio MT.Verbal Planificación Flexibilidad MEDIDAS FUNCIONAMIENTO EJECUTIVO Batería NEPSY. ENFEM Memoria viso-espacial

Atención Test de ejecución continua (CPT). Atención sostenida e inhibición (X precedida por una A). -Omisiones -Comisiones Subtest de Claves Test de Caras CSAT (Ejecución continua de Cervera :NUMEROS)

TEST DE CARAS: Atención sostenida

TEST DE EJECUCIÓN CONTINUA (CPT) ATENCIÓN SOSTENIDA

A

Ya que la anterior era una X Barra Espaciadora ¡¡PULSA!! Ya que la anterior era una “A”

R

A

Ya que la anterior era una X Barra Espaciadora ¡¡PULSA!! Ya que la anterior era una “A”

C

Ya que la anterior NO era una X ¡¡NO PULSAR!! Ya que la anterior NO era una “A”

“Pulse la barra espaciadora cuando aparezca una X precedida de una A” TEST DE EJECUCIÓN CONTINUA (CPT) “Pulse la barra espaciadora cuando aparezca una X precedida de una A” Errores de omisión Errores de comisión

CONTROL INHIBITORIO

TEST DE STROOP PREESCOLARES CONTROL INHIBITORIO-INTERFERENCIA

Stroop de niños preescolares (control inhibitorio) noche

día

TEST DE STROOP PRIMARIA EN ADELANTE CONTROL INHIBITORIO-INTERFERENCIA

TEST DE EMPAREJAMIENTO DE FIGURAS FAMILIARES (MFF) CONTROL INHIBITORIO-IMPULSIVIDAD Servera y Llabrés (2000)

NO

MEMORIA DE TRABAJO

MEMORIA DE TRABAJO VERBAL 3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

MEMORIA DE TRABAJO VERBAL. DÍGITOS ORDEN INVERSO WISC-IV MT: capacidad para mantener y manipular una cantidad limitada de información en la memoria a corto plazo necesaria para guiar una acción.

DÍGITOS INVERSOS WISC- IV

TEST MEMORIA DE FRASES (Siegel) MEMORIA DE TRABAJO VERBAL. Se le dice al niño: “Vamos a hacer un juego muy divertido de tarjetas con puntos. Te voy a enseñar tarjetas con puntos amarillos y puntos azules. Tú debes contar los puntos azules y decir la cantidad en voz alta para que la oiga yo. Deberás hacer eso con cada tarjeta que te presente y cuando te muestra una tarjeta totalmente blanca, deberás recordar las cantidades que me has dicho en voz alta y deberás decirlas en el mismo orden.

TEST DE MEMORIA DE FRASES «Cuando voy al parque me gusta ……………», 2) «Vamos al cine a ver una ……………», 3) «Mi madre compra el pan en la ……………».

MEMORIA DE TRABAJO VERBAL. TEST DE CONTEO MEMORIA DE TRABAJO VERBAL. Se le dice al niño: “Vamos a hacer un juego muy divertido de tarjetas con puntos. Te voy a enseñar tarjetas con puntos amarillos y puntos azules. Tú debes contar los puntos azules y decir la cantidad en voz alta para que la oiga yo. Deberás hacer eso con cada tarjeta que te presente y cuando te muestra una tarjeta totalmente blanca, deberás recordar las cantidades que me has dicho en voz alta y deberás decirlas en el mismo orden.

RESPUESTA 8 – 3 – 5

MEMORIA DE TRABAJO VISOESPACIAL 3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

TEST DE MEMORIA ESPACIO-TEMPORAL CONDICIÓN DE RECUERDO CON DEMORA 4 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de secuencias de cambio de color de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. -Pantalla en negro - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador 3 fases: -Presentación de estímulos (12 cuadrados azules) -Presentación de 2, 3, 4, 5 o 6 cuadrados rojos de los 12 azules. - Reproducción de la secuencia de aparición en la pantalla del ordenador

PLANIFICACIÓN

TEST DE LA FIGURA DE REY PLANIFICACIÓN-ORGANIZACIÓN

PLANIFICACIÓN Y ORGANIZACIÓN Test Figura de Rey: Reproducción Copia Reproducción memoria

FLEXIBILIDAD COGNITIVA

FLEXIBILIDAD COGNITIVA TEST DE CLASIFICACIÓN TARJETAS DE WISCONSIN FLEXIBILIDAD COGNITIVA Flexibilidad cognitiva: capacidad de alternar entre distintos criterios de actuación. Nos permite corregir errores o incorporar conductas nuevas en función de los estímulos del entorno. WCST- Evalúa la capacidad de clasificar objetos en categorías…

RESPUESTA: 1

RESPUESTA: 1 (Color)

WISCONSIN CARD SORTING TEST (WCST) nº errores perseverativos

FLEXIBILIDAD COGNITIVA TEST DE FIGURAS ENMASCARADAS (CEFT) FLEXIBILIDAD COGNITIVA 89

TEST CEFT: Flexibilidad cognitiva/busqueda organizada

TEST CEFT: Flexibilidad cognitiva/busqueda organizada

OTRAS BATERIAS DE EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES EJECUTIVAS

ENFEN APLICACIÓN: INDIVIDUAL EDADES: 6-12 años DURACIÓN: Variable, Aprox. 20 min FINALIDAD: Ev. del rto cognitivo en actividades relacionadas con FE BAREMACIÓN: Punt. Directas y Decatipos por grupos de edad (media:5.5 y D.T: 2)

Utilidad clínica y educativa en las siguientes POBLACIONES: ENFEN Utilidad clínica y educativa en las siguientes POBLACIONES: Niños con escolaridad normal: para conocer el desarrollo de sus funciones ejecutivas y sus puntos fuertes y débiles. Niños con fracaso escolar Muestras clínicas de niños con TDAH, TEA, dificultades de aprendizaje, tr. del lenguaje, etc… Niños que han sufrido TCE, con Epilepsia y con bajo peso al nacimiento Otras poblaciones pediátricas con riesgo de problemas en el desarrollo…..

PRUEBAS ENFEN FLUIDEZ SENDEROS ANILLAS INTERFERENCIA

PRUEBA DE INTERFERENCIA PRUEBA DE FLUIDEZ FLUIDEZ FONOLÓGICA FLUIDEZ SEMÁNTICA PRUEBA DE SENDEROS SENDERO GRIS SENDERO COLOR PRUEBA DE ANILLAS PRUEBA DE INTERFERENCIA

El sujeto dispone de un minuto para decir palabras PRUEBA DE FLUIDEZ Decir palabras que empiecen por la letra “M” FLUIDEZ FONOLÓGICA Decir palabras que pertenezcan a la categoría “animales” FLUIDEZ SEMÁNTICA

PRUEBA DE SENDEROS SENDERO GRIS SENDERO COLOR

Dibujar un sendero uniendo los números del 20 al 1 SENDERO GRIS Dibujar un sendero uniendo los números del 20 al 1

SENDERO COLOR Dibujar un sendero uniendo los números del 1 al 21 pero alternando los que son de color amarillo y los que son de color rosa

PRUEBA DE ANILLAS Reproducción de un modelo que se presenta al sujeto en una lámina La prueba consta de 15 ensayos. Debe de tratar de hacerlos en el menor tiempo y con el menor número de movimientos posibles

PRUEBA DE INTERFERENCIA Consiste en una lista de 39 palabras que son nombres de colores (rojo, verde, amarillo y azul) dispuestas aleatoriamente en distintos colores de tinta La tarea consiste en que el sujeto diga en voz alta el color de la tinta en que está impresa la palabra.

RESUMEN DE RESULTADOS Y PERFIL EN LA ENFEN EN UN CASO DE TDAH (7años y 2 meses)

Atención y funciones ejecutivas Evalúa memoria de trabajo verbal. BATERÍA NEPSY-II Instrumento comprensivo diseñado para evaluar el desarrollo neuropsicológico de niños entre 3 y 16 años. Atención auditiva y flexibilidad cognitiva Clasificación de animales Inhibición Relojes Fluidez verbal Interferencia de lista de palabras El niño debe clasificar 8 cartas en 2 grupos de 4 cartas cada uno usando varios criterios por propia iniciativa. Evalúa flexibilidad cognitiva. El niño escucha una serie de palabras y debe tocar el círculo adecuado cuando oye la palabra-objetivo. A.A. evalúa atención selectiva auditiva y atención sostenida. F.C. requiere inhibición de la respuesta aprendida El niño debe nombrar la forma o dirección o una respuesta alternativa de una serie de figuras y flechas según el color (blanco o negro) de la forma. El niño debe dibujar la imagen de un reloj y poner las manecillas donde diga el evaluador. Evalúa entre otras cosas, planificación y organización. INSTRUMENTOS Atención y funciones ejecutivas Procesamiento visoespacial Percepción social Funciones Sensoriomotoras Memoria y aprendizaje Lenguaje