ESTRATEGIA CRÓNICOS

Recomendación OMS 2005 Estrategia SNS 2012 Estrategia Navarra 2013 MARCO ESTRATÉGICO Recomendación OMS 2005 Estrategia SNS 2012 Estrategia Navarra 2013 Plan de Salud Navarra 2014-2020 Piloto

MARCO ESTRATÉGICO Resulta indispensable un cambio profundo en el sistema sanitario para poder dar una respuesta adecuada a las nuevas necesidades de salud de la sociedad actual, cada vez más envejecida y con mayor prevalencia de enfermedades crónicas.

MARCO ESTRATÉGICO Evolución de la esperanza de vida al nacimiento en Navarra y España por sexo. (A partir del año 2012 se presenta el dato considerando el subregistro de los años anteriores (en rojo para seguir la serie). Fuente: Boletín de salud Pública de Navarra

MARCO ESTRATÉGICO Esperanza de vida (global y en buena salud), España 2011. Hombres y mujeres (Encuesta Nacional de Salud de España 2011, MSSSI y Movimiento Natural de la Población, INE). (Fuente: Estrategia de Prevención y Promoción de la Salud en el SNS, 2014)

MARCO ESTRATÉGICO El modelo asistencial que se ha seguido es adecuado para las enfermedades agudas, pero es fragmentado, ineficaz e ineficiente, para las necesidades de los enfermos crónicos. La principal causa de carga de enfermedad en Europa, España y Navarra son las enfermedades crónicas.

MARCO ESTRATÉGICO ABORDAJE EN NAVARRA Estrategia de Prevención: Plan de Salud Pública (estilos de vida y sus determinantes) Estrategia Asistencial: Estrategia de crónicos

ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN ESTRATEGIA CRÓNICOS ESTRATEGIA DE PREVENCIÓN

Estrategia de Prevención y Promoción DECLARACION ONU RIO 2011 DE PREVENCION DE ENFERMEDADES CRONICAS 4x4: - 4 Factores de riesgo o Estilos de vida (Tabaco, Ejercicio, Alimentación, Alcohol) y sus determinantes 4 Enfermedades PREVENCION EN NAVARRA 5 Factores de Riesgo o Estilos de vida Determinantes: Salud en todas las políticas y Equidad en salud.

Estilos de vida en Navarra. ENS 2011/2012 Estrategia de Prevención y Promoción Estilos de vida en Navarra. ENS 2011/2012

Determinantes de la Salud Estrategia de Prevención y Promoción Determinantes de la Salud Modelo de determinantes sociales de la salud. Dahlgren y Whitehead, 1993

Desigualdades en salud Estrategia de Prevención y Promoción Desigualdades en salud

ESTRATEGIA ASISTENCIAL ESTRATEGIA CRÓNICOS ESTRATEGIA ASISTENCIAL

OBJETIVOS Mejorar resultados en salud y calidad técnica en la atención de crónicos. Mejorar capacidad funcional y calidad de vida de crónicos. Promover autonomía y capacitación de crónicos y cuidadores. Mejorar satisfacción de crónicos y su entorno con la atención recibida. Contribuir a la sostenibilidad del sistema asistencial. Promover en los profesionales una cultura de mejora continua de procesos orientados al paciente.

TRES EJES El plan tiene persigue abordar de una manera integral las necesidades y atención a los pacientes crónicos de forma proactiva, incluyendo - Estratificación de la población (identificar pacientes). Nuevo modelo asistencial. - Empoderamiento del paciente: Fomento de la autonomía a través de la participación y capacitación del paciente y cuidador en la gestión de su enfermedad (paciente activo).

ESTRATEGIA ASISTENCIAL Nuevo modelo de atención basado en: Asegurar la continuidad asistencial: profesionales de referencia y enlace entre los diferentes ámbitos. Atención domiciliaria. Efectividad: evitar consultas y atenciones innecesarias, consultas no presenciales, telemonitorización… Integración de la asistencia mediante protocolos compartidos.

ESTRATIFICACIÓN 2014 (GMA)

ESTRATIFICACIÓN 2014(GMA)

ESTRATIFICACIÓN CRÓNCIOS. SEGMENTACIÓN GMA 2014. NAVARRA. 1 de las 9 pg priorizadas nivel 1 nivel 2 nivel 3 nivel 4 nivel 5 total total 4 y 5 población Navarra 17673 36530 22528 19477 11814 108022 31291 621718 Área Pampona 13450 27263 16403 14173 8357 79646 22530 468192 Área Tudela 2412 5398 3689 3246 2146 16891 5392 92842 Área Estella 1811 3869 2436 2058 1311 11485 3369 60684

EVALUACIÓN Y DESPLIEGUE CRÓNICOS EVALUACIÓN PILOTO

PERIODO: Octubre 2014-Noviembre 2015 POBLACIÓN DIANA EVALUACIÓN PILOTO PERIODO: Octubre 2014-Noviembre 2015 POBLACIÓN DIANA Zonas Básicas de Salud de San Juan, Tafalla, Ultzama, Estella y Tudela Oeste. Pacientes con demencia, pluripatológicos o insuficiencia cardiaca con severidad 3, 4 y 5. Pluripatológicos: pacientes con al menos 3 de las siguientes patologías: ACV, asma, demencia, cardiopatía isquémica, EPOC, diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal

EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS EVALUACIÓN PILOTO. CONCLUSIONES EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS Percepción de profesionales de AP y AE de mejoría en el manejo de pacientes complejos (70%), con beneficio fundamentalmente en pluripatológicos, Buena valoración de pacientes y cuidadores con la estrategia, Incrementan los ingresos programados, Tendencia a reducción en las urgencias hospitalarias, Tendencia a incrementar hospitalización domiciliaria.

EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS EVALUACIÓN PILOTO. CONCLUSIONES EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS Aumenta actividad en AP pero menos que sin intervención (incremento consulta de enfermería). Resultados positivos a favor del grupo intervención en variables de efectividad: Descenso de hospitalizaciones potencialmente evitables en pluripatológicos. Descenso de reingresos a 30 días. Incremento costes un 18% menor que grupo control.

EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS EVALUACIÓN PILOTO. CONCLUSIONES EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS El programa debe diseñarse para evitar incrementar la accesibilidad a servicios innecesarios. no generar una mayor dependencia de pacientes y cuidadores del sistema sanitario. garantizar una atención proactiva, más accesible, asegurando la continuidad asistencial, con alternativas cercanas al entorno del paciente y más adecuadas a las necesidades de los pacientes, como alternativa a la atención en los servicios de urgencias y a la hospitalización convencional. La adecuada selección de la población diana es un elemento clave para el éxito de la estrategia (selección).

DESPLIEGUE ESTRATEGIA DESPLIEGUE Y CRONOGRAMA

CRONOGRAMA DESPLIEGUE Perfiles Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Pluripatológico EAPs - grupo 1 - EAPs - grupo 2 - EAPs - grupo 3 - EAPs - grupo 4 - Esquizofrenia Demencia Insuficiencia Cardíaca Diabetes EPOC Fibromialgia 2016 2017 Cronograma previsto para el despliegue de Estrategia de Cronicidad CRONOGRAMA DESPLIEGUE Comienzo abril 2016 con 10 Zonas Básicas en pluripatológicos Incorporación progresiva Esquizofrenia Demencia Insuficiencia cardiaca Diabetes EPOC Fibromialgia

EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS MODELO EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS AUTOCUIDADOS Los autocuidados y cuidados en el sistema familiar generan: Mejores resultados Mayor autonomía del paciente Menor medicalización Menos intervenciones y hospitalizaciones Parte del tratamiento, tan importante, como la medicación: Receta de Estilos de vida, los más prevalentes en las enfermedades crónicas son: alimentación, ejercicio físico, tabaco, alcohol y estrés.

EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS MODELO EVALUACIÓN Y DESPLIGUE CRÓNICOS INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN EN SALUD Formación para profesionales Materiales para pacientes y familiares Educación individual y grupal en Atención Primaria y Asistencia Especializada Escuela de pacientes: Talleres grupales impartidos por paciente experto y profesional de salud (Organizado por el INSPL, AP y Asociaciones de pacientes y familiares).

EJE EN ATENCIÓN PRIMARIA MODELO EJE EN ATENCIÓN PRIMARIA Mayor integridad de la atención, atención proactiva, cercanía al entorno. Detección precoz de descompensaciones. Valoración global por equipo multidisciplinar (medicina, enfermería, trabajo social).

UNIDADES DE REFERENCIA HOSPITALARIA MODELO UNIDADES DE REFERENCIA HOSPITALARIA Atención a complicaciones en casos complejos. Médico de referencia. Coordinación de atenciones y circuitos rápidos. Valoración integral. Planificación precoz del alta. Aviso automático al centro de salud.

NUEVOS ROLES PROFESIONALES COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN MODELO NUEVOS ROLES PROFESIONALES - Enfermera gestora de casos, enfermera de enlace hospitalario, enfermera de consejo). COORDINACIÓN DE LA ATENCIÓN Plan de intervención global. Identificación pautas de descompensación. Circuitos rápidos de atención. Conciliación de la medicación y otros tratamientos

SOPORTES TECNOLÓGICOS MODELO SOPORTES TECNOLÓGICOS Historia clínica compartida entre Atención primaria y Hospitalaria, con identificación de perfiles de pacientes, información común, alarmas y garantía de cita en el día. Cuadros de mando de seguimiento de pacientes y evaluación de resultados.

RECURSOS FORMACIÓN/CAPACITACIÓN 1.500 profesionales, 1.000 de Atención Primaria 500 de Asistencia Especializada Presupuesto estimado 2016 de 250.000 € (formación más horas de sustitución de profesionales) DESARROLLO SISTEMAS DE INFORMACIÓN 900.000 €

DESPLIEGUE Cobertura a toda la población navarra Más de 100.000 pacientes Más de 1.500 profesionales