Los Eventos Adversos en la Atención Sanitaria: Conocer para Mejorar Cali, Colombia- 15 y 16 de Marzo de 2012 Dolors Montserrat-Capella

Resolución CSP27/16 (2007) ESTRATEGIAS Calidad de la Atención y Seguridad del Paciente POSICIONAR CASP COMO PRIORIDAD SECTORIAL PARTICIPACION CIUDADANA INFORMACION Y EVIDENCIA EN CALIDAD SOLUCIONES DE CALIDAD PLAN OPERATIVO

Sistemas de REPORTE/NOTIFICACIÓN Legislación Formación Protocolo de Investigación en EA en Atención Ambulatoria Retos Globales Indicadores ACCIONES A NIVEL REGIONAL- AVANCES

¿QUE SON LOS SISTEMAS DE NOTIFICACION?. “Estrategia que permite la recolección de datos de incidentes producidos en los servicios de salud, a partir de los cuales se puede mejorar la seguridad de los pacientes”. “ En el marco de la “cultura de seguridad del paciente”, los eventos adversos son una oportunidad para aprender y mejorar OMS. SISTEMAS DE NOTIFICACION Y APRENDIZAJE

 Antecedente; varios sistemas: medicamentos, cirug í a, etc. Ninguno federal  1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio  Sistema no gubernamental para notificación electrónica de eventos centinela *  Política de SERP:  Impactar positivamente en la atención en salud y prevenir Eventos Centinela  Inducir análisis de causas y tomar acciones para que no se repitan  Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevención  Mantener confianza en la acreditación  Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar  Resultados: “Sentinel Event Alert” y Reportes Estadísticos EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO * Incidente imprevisto que ocasiona muerte o lesión grave física o psicológica, como pérdida de extremidad o función. Se denomina “centinela”, porque amerita investigación y respuesta inmediata.

* 6,782 eventos centinela analizados por JCAHO de enero de 2005 a 31 de marzo de ,401 “reporte por otros” 35.4% 4,381 “auto reportados” 64.6%

PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORT ADOS TIPO DE EVENTONUMEROPORCENTAJE CIRUGÍA EN SITIO ERRONEO % SUICIDIO % COMPLICACIÓN QUIRURGICA O POST % RETRASO EN EL TRATAMIENTO % ERROR DE MEDICACION % CAIDA DEL PACIENTE % FRECUENCIA Y % ACUMULADOS % LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO CENTINELA ESTABLECIMIENTONUMER O PORCENTAJE HOSPITAL 5, % ESTABLECIMIENTO DE SALUD MENTAL % URGENCIAS % CONSULTA AMBULATORIA % ATENCION PROLONGADA % ATENCION DOMICILIARIA % FRECUENCIA Y % ACUMULADOS 6, % Informe Estadístico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados (Periodo enero 2005-marzo ,782 EC y 22 tipos diferentes ) RESULTADOS PARA EL PACIENTE TIPO DE DAÑONUMEROPORCENTAJE MUERTE 4, % PERDIDA DE FUNCION % OTRO 1, % TOTAL DE PACIENTES DAÑADOS 6, %

Casos centinela que propone la Joint Commission inicialmente Errores de medicación Complicaciones de intervenciones quirúrgicas Cirugía en el lugar erróneo Muertes debidas al retraso en el tratamiento Muertes relacionadas con inmovilizaciones Muerte después de una fuga de un paciente Caídas Secuestro de niños Suicidios

¿ ? ¿QUE SABEMOS?  Que las fallas-errores son humanos  Reason. Enfoque sistémico de eventos adversos  Diversos estudios: 10 % de EA en pacientes hospitalizados

EVENTOS ADVERSOS EN ALGUNOS SISTEMAS DE SALUD ESTUDIOAÑOTASA (%) Nueva York Colorado/Utah Australia Inglaterra (estudio piloto) Nueva Zelanda Alemania20019% Canadá % Resolución OMS “calidad y seguridad del paciente España (ENEAS) IBEAS (Latino América)

¿QUIENES LOS UTILIZAN?  Industrias de alto riesgo:  Aeronáutica  Energía nuclear  Petroquímica  Marítima  En los Sistemas de Salud es más reciente:  Locales, sub-nacionales y nacionales  Generales y específicos ( MEDICAMENTOS, VACUNAS, ETC. )  Voluntarios y obligatorios

Gestión del error. Las organizaciones de alta fiabilidad: Han aprendido de los ocasionales contratiempos para fortalecer el sistema

Promover una cultura de Seguridad Compartir un nivel alto de compromiso hacia la seguridad Componentes: admitir que las actividades de la organización son de alto riesgo y propensas al error, entorno libre de culpas, colaboración de todos para buscar soluciones y voluntad de facilitar los recursos necesarios

Promover una cultura de Seguridad Revisar el clima sobre la seguridad que existe en la organización para mejorarlo Adoptar sistemas de industrias preocupadas históricamente por la seguridad

Recomendaciones generales del IOM para mejorar la seguridad Liderazgo y conocimiento Identificar y aprender de los errores a través de la información Construir estándares y expectativas Implantar sistemas seguros en los servicios de salud

Taller Regional Sistemas de Notificación México 10 y 11 de Agosto de 2010 Septiembre 2010 OMS OPS Conamed Argentina Brasil Costa Rica Chile Cuba Colombia Mexico Peru

Características del diseño de los sistemas de notificación. Utilidad percibida de los sistemas de notificación implantados. Cómo implicar a los profesionales. Recomendaciones para los países de la Región de las Américas.

1. Los servicios de salud necesitan informacion para definir politicas y para encauzar las mejoras de la calidad SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010 Resultados de la Discusion

2. En seguridad del paciente estamos dando los primeros pasos por lo que encontramos dudas e incertidumbre y damos pasos adelante y atras. SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

3. Los sist de notificacion implantados estan siendo utiles a los paises para poner barreras a la ocurrencia de eventos adversos, pero no sirven para elaborar indicadores o para realizar estudios epiddemiologicos con el nivel de rigor necesario SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

4. Se han detectado dificultades para definir con claridad objetivos, alcance, quien debe informar o como explotar la informacion recogida Incluso aunque todos hablamos de sistemas de notificacion, no en todos los casos se entiende lo mismo SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

5. Dos problemas importantes que hay que afrontar son La inexistencia de un lenguaje comun (taxonomia) Reflexion sobre el marco regulatorio que no ofrece acualmente suficientes garantias de proteccion legal a los profesionales SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

6. El sistema de notificacion es una herramienta mas entre otras en el ambito de la seguridad del paciente SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

7. Hay que ser muy prudente a la hora de implantar un sistema de notificacion no hacer dano irreparable SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

8. Se han identificado las caracteristicas basicas aconsejables de un sistema de notificacion SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

9. No todos los paises pueden ir a la misma velocidad y por tanto todos los sist notificacionque se implantan precisan ser adaptados al contexto SEGURIDAD DEL PACIENTE MEXICO 12 y 13 de Agosto 2010 SIMPOSIO INTERNACIONAL CONAMED – OPS 2010

Contribuye a reforzar cultura seguridad. No permiten analizar frecuencia de EA. Voluntario y confidencial. Falta de evidencia de que SN ayuden a controlar EA. Necesidad de contar con revisiones sistemáticas. Encuadrar la decisión de implantar SN dentro de las políticas de SP. Necesidad de capacitar a los profesionales. Coherente con otras acciones y sistemas de información implantados. SN amigable.

DECISION DEL MÁS ALTO NIVEL GERENCIAL. DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES

NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS

ALGUNOS RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DEL SIRAIS CEDIDO POR CONAMED

INCIDENTES CAPTURADOS AL 13 DE SEPTIEMBRE 2011 Y REGISTROS CON DAÑO (n=683) 64.28%

FRECUENCIA DE INCIDENTES CON DAÑO (10 PRINCIPALES)

REGISTROS POR GRADO DE DAÑO (13 SEPTIEMBRE 2011) n=683 (242 SIN NINGÚN DAÑO)

PERSONAL QUE DETECTÓ EL INCIDENTE (n=683)

LA NOTIFICACION NO ES APENAS EL INICIO Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos APARICION APARICION DEL INCIDENTENOTIFICACION REGISTRO. TABLAS. GRAFICOS. ESTADISTICAS AGREGACION DE DATOS Análisis de Causa Raíz Análisis Modal de Fallas y Efectos ANALISIS DE LAS CAUSAS Y EFECTOS Acciones de Mejora SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE INCIDENTES EN SALUD

NOTIFICACION O REPORTE DE INCIDENTES Y E.A. REGISTRO DE INCIDENTES Y E.A. AGREGACION DE DATOS Y ANALISIS DE CAUSAS Y EFETOS DEFINICION DE ACCIONES DE MEJORA DE LA SEGURIDAD MONITORE O Y EVALUACIO N DEL IMPACTO SISTEMA DE NOTIFICACION DE INCIDENTES Y CICLO DE MEJORA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Gestión de riesgos: pasos Cuantificación Identificación Adopción de medidas Comunicación