REVISIÓN SOBRE EL MANEJO DEL PIÉ DIABÉTICO Mercedes Colomina Pascual R3 CGAD

Epidemiologia En España 6.2 % de la población entre 30 y 65 años es DM, y más del 10 % de los mayores de 65 a. La DM además de una enfermedad metabólica se debe considerar una enfermedad cardiovascular , ya que son estas últimas complicaciones las que suponen una mayor causa de morbibmortalidad . La enfermedad vascular periférica es 15 veces más frecuente en los DM que en los no DM, y la amputación 22 veces más probable. Entre un 15-25 % de los diabéticos desarrollaran una úlcera a lo largo de su vida Hasta un 20 % de los pacientes con úlcera acabarán necesitando la amputación de la extremidad Las amputaciones son en la gran mayoría de los casos menores, afectando sólo a los dedos. No obstante hasta un 40 % requieren amputación transtibial o supracondílea. Estudio de Real Collado los principales FR predictores de ulceración: antecedentes de amputación, infección grave/osteomielitis, vasculopatía periférica y retinopatía proliferativa. Wild S. Diabetes Care 1004; 27: 1047-53 Hanku N. Cardiovascular risk factors 2001 : 10,5 :251-61 Aguayo Albasini JL Cuidados del Pié Diabético 2º edición Arán Madrid 2005

Neuropatía + deformidad del pié + traumatismo menor TRIADA PREDICTORA DE ULCERACIÓN Neuropatía + deformidad del pié + traumatismo menor

Evolución tras la amputación La mortalidad tras la amputación es alta. La morbilidad perioperatorio ( 30 d) oscila entre el 5.8 y el 10% (1). A los 3 años la mortalidad aumenta hasta el 50% (2). 30-50 % de los casos de amputación menor requieren reamputación en un plazo de 1 -3 años. El 50 % de los pacientes con amputación presentan complicaciones en el pié contralateral al cabo de 2 años, con un riesgo de amputacIón de esta extremidad del 50 % entre los 3 -5 años. Wong MWN. AM J Surg 2006; 191: 443-7 Faglia E., Diabetes Care 2001; 24 , 1: 78-83

PACIENTES EN NUESTRO SERVICIO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES 20% 45% 5% 30% PACIENTES EN NUESTRO SERVICIO EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES

ETIOLOGIA AMPUTACIÓN EN NUESTRO SERVICIO

POSTOPERATORIO DE NUESTROS PACIENTES Estancia media:12 días Complicaciones postoperatorias: Exitus: 3% Edema agudo de pulmón: 5% SARM: 5% POSTOPERATORIO DE NUESTROS PACIENTES

Hallazgos clínicos predictores de ulceración HISTORIA Úlcera previa Cirugía previa sobre las cabrezas metatarsianas EXPLORACIÓN Callos Hemorragia subqueratósica Ampollas o piel macerada Dorsiflexión limitada del hallux (< 30%) Prominencias óseas RADIOLOGÍA Fracturas de Charcot Delbridge L. Diabet Med 1988; 5: 333-7 Masson EA. Diabetic Med 1989; 6: 426-8 Murray H.J. Diabetic Med 1995; 12:88-90

Fig 1 Fig 2 FIG !: ampolla plantar FIG 2: Fract de Charcot: se observan las articulaciones rotas o destruidas con dislocación de los fragmentos óseos

I.- Descripción de las características clínicas de los diferentes tipos de lesiones

Úlcera neuropática Se produce en las zonas de roce o apoyo La piel perilesonal suele ser hiperqueratósica El lecho de la úlcera suele presentarse limpio, sangrante y sonrosado. Pulsos conservados y vascularización buena Indolora. Si dolor-> INFECCIÓN Exudado moderado o alto Su complicación más frecuente es la osteomielitis Pie caliente, voluminoso

Úlcera isquémica No tiene por qué localizarse en zonas de roce o presión. Lo más frecuente es en talón y metatarsianos. Bordes bien definidos, sin recubrimiento hiperqueratósico . Fondo esfacelado y de aspecto fibrinoso sin tejido de granulación. Muy dolorosa Pulsos distales ausentes Estructura ósea normal en las zonas de necrosis. Piel fría y atrófica.

Úlcera neuroisquémica Las más frecuentes Combinación entre ambas

III.- Infección del pié diabético

Principales puntos de discusión ¿ Cuando una herida abierta está infectada? ¿ Cuando es necesario obtener una muestra microbiológica para cultivo y cual es la mejor forma de obtenerla? ¿ Cuando se debe realizar un tto de amplio espectro, cuando modificarlo, y durante cuanto tiempo? Lipsky BK. Clin Infect Dis 2004;39:885-910 Guía de consenso AEC

Infección aguda, leve o moderada S Aureus, Estreptococos B hemolíticos Etiología (1) Infección aguda, leve o moderada MONOMICROBIANAS S Aureus, Estreptococos B hemolíticos Infección crónica POLIMICROBIANAS Además BGN y bacterias anaerobias

CLASIFICACIÓN PEdiS Evidencia clínica de infección Gravedad PEDIS Úlcera o herida con ausencia de signos de infección y supuración No infectado 1 Presencia de al menos dos signos clínicos de infección (supuración, eritema, dolor, rubor, calor, tumor), área de celulitis o eritema que no se extiende más de 2 cm. de los márgenes de la lesión, e infección limitada a la piel o tejido subcutáneo superficial. Sin otras complicaciones locales o sistémicas Leve 2 Igual que en estadio anterior, pero con celulitis o eritema que se extiende más de 2 cm. de los márgenes de la lesión, linfangitis, diseminación hacia fascia o musculatura, absceso profundo, gangrena o implicación de tendón, articulación o hueso moderado 3 Paciente con síntomas graves de toxicidad sistémica o inestabilidad metabólica (fiebre, escalofríos, taquicardia, hipotensión, confusión mental, vómitos, leucocitosis, acidosis o hiperglucemia severa) Grave 4

EL DIAGNÓSTICO SIEMPRE ES CLÍNICO Úlcera con supuración, mal olor y necrosis local, en la que se asocian 2 o más signos de inflamación (enrojecimiento, calor, induración o sensibilidad a la presión) o se objetiva osteomielitis en la prueba de imagen

Toma de la muestra Desinfección de la úlcera con betadine o clorhexidine y posteriormente con SF a chorro Aspirado con jeringa y aguja ( si no es posible se puede inyectar previamente SF) y envio del material en vial de anaerobio. NO USAR UNA TORUNDA Biopsia del fondo de la úlcera o biopsea ósea percutánea intraoperatoria siempre que sea posible Hemocultivos seriados si síntomas sistémicos

Tto quirúrgico Está indicado en casi todas las úlceras infectadas ya que transforman la lesión crónica en aguda y consiguen que se forme tejido de granulación

TTO DE PRIMERA ELECCIÓN Tto antimicrobiano TIPO DE INFECCIÓN TTO DE PRIMERA ELECCIÓN LEVE AMOXICILINA-CLAVULÁNICO VO MODERADO ERTAPENEM IV +/- LINEZOLID IV O VO o GLUCOPÉPTIDO IV GRAVE IMIPENEM O MEROPENEM IV O PIPERACILINA - TAZOBACTAM + LINEZOLID o GLUCOPÉPTIDO IV

III. 1.-osteomielitis

introducción El manejo del paciente con osteomielitis sigue siendo uno de los puntos más controvertidos (1,2) Aparece en 10-15 % de las infecciones leves, y hasta 50% de las infecciones graves La infección es la principal causa de amputación por encima de la isquemia TTO MÉDICO Hay numerosos estudios que indican que se obtiene buena respuesta con tto médico únicamente (3,4) Incluyen dentro del tto el desbridamiento “limitado” Muchas de las infecciones catalogadas como osteomielitis eran sólo infecciones de partes blandas Consideran como resultado óptimo la mejoría clínica, lo que no equivale a la curación del proceso TTO QX En un estudio de Hartemman con 157 pacientes con úlceras complicadas, 45 tenían osteomielitis con isquemia , 41 fueron sometidos a cirugía. Se dio ATB 10-15 d preqx en todos los casos. El éxito de salvación de la extremidad fue del 97,5% (3) Bramberg DM. Am J Med: 1987; 83: 653-9 Nix DE. Am J med 1987; 83 (Supp) Hartemman. Diabetes metab 2002 ; 28: 477-84

TTO DE LA OSTEOMIELITIS AGUDA Sospecha de osteomielits Exploración transulcerosa (probing to bone Positiva Rx de pié Tto quirúrgico rápido Negativa Infección de partes blandas Tto qx rápido No infección de partes blandas ATB + repetir rx+ cirugía diferida Rx pié ¿neuroartropatía?, nueva exploración, RMN Desbridamiento + descarga + ATB Desbridamiento + descarga

OSTEOMIELITIS CRÓNICA El diagnóstico puede ser difícil, especialmente en las úlceras neuropáticas que pueden cursar con un cuadro de osteomielitis grave y ser asintomáticas. Gold Estándar-> Estudio histopatológico OPOSICIÓN DE LOS CLÍNICOS Pruebas de laboratorio utilidad limitada Rx tiene baja sensibilidad y especificidad (1) y no aporta datos en las 1ºs 2 semanas. RMN y PET útiles pero costosas Probing to bone (2). S=66%, E=85%, VPN 56%, VPP 89% Indicadores de sospecha: Úlceras localizadas en puntos de roce o presión Úlceras que se estancan en su evolución Úlceras que presentan un lecho pálido o decolorado Úlceras en que se detecta un aumento de exhudado Úlceras neuropáticas que debutan con dolor Pacientes que no se adhieren al tto de descarga Lavery. Clin infect disease 2007; 44: 562-5 Grayson JAMA 1995; 273: 721-3

Tto OSTEOMIELITIS CRÓNICA La eficacia del tto quirúrgico precoz ( 48-72h) ha demostrado ser más eficaz independientemente del tto ATB previo instaurado Senneville E. Rev Prat 2007; 30:270-4 Freeman GJ. Endovasc Surgery 2007; 33:217-9 Fryckberg RJ. Siabetic Res Clin Pract 1997; 35: 21-6 Lázaro-Martinez JL. Cir Esp 2007 ; 83: 21-37

III.2.- Tto de la herida postqx