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Publicada porHilario Ronda Modificado hace 9 años
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PIE DIABETICO Dr. Jesús J. Custodio López Cirujano Cardiovascular
Hospital Nacional AAA -No se le da mucha importancia durante la etapa del pregrado. -Médicos generales no lo actualizan para su práctica diaria. -Conociendo esta patología se evitará mucha iatrogenia.
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Importancia del problema
Causa del 20 a 30% de internamientos en diabéticos. De las complicaciones: 64% amputados. 80% de amputaciones mayores: diabéticos. Dos entidades intimamente relacionadas. La Ateroesclerosis es el Universo.
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Importancia del Problema
Diabéticos: riesgo 15 veces mayor de sufrir amputaciones. A los 5 años: 40% otra amputación. Infección pie diabético: 2 meses de hospitalización. La gangrena es 53 veces (varones) y 71 veces (mujeres) más a menudo en diabéticos que en no diabéticos.
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Importancia del problema
En EEUU se gastan al año en el cuidado del pie diabético: 1,000 millones de dólares
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Caso I: Paciente varón 67 años,diabético e hipertenso.
Antecedentes de claudicación intermitente de 1 año de evolución, intensidad progresiva. 4 meses atrás úlcera en I dedo pie derecho, tratada con debridación y antibióticos. Un mes después claudicación más intensa y dolor en reposo.
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Caso I: Recibió:antinflamatorios,analgésicos y anti- bióticos.
Una semana antes:pie frío,isquemia dorso. Por empeoramiento:transferido a HNAAA. Se encontró:paciente mal estado general,sép- tico,gangrena dedos I,II y III,frialdad 1/3 distal pierna.
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Caso I: Se le realizó arteriografía y estudio Doppler:
¡¡TENIA POSIBILIDAD DE REVASCULA- RIZACION DISTAL PERO POR INFEC- CION INCONTROLABLE SE LE AMPUTO EL MIEMBRO INFERIOR A NIVEL SUPRACONDILEO.!!
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Pie Diabético: dedos necróticos
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CASO II Paciente mujer 70 años,vida sedentaria,presen
ta dolor en reposo de intesidad progresiva de 4 meses de evolución.Un mes antes de ingreso dolor no la deja dormir,tiene que dormir sen- tada al borde de la cama.Recibió tto con anal- gésicos y antiinflamatorios,tratada como Ar- tritis .
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CASO II Por presentar uña encarnada:extracción .
2 días después área necrótica en el dedo fue aumentando.Por persistencia dolor y por aumento del área necrótica es transferido a centro especializado.Aquí se encontró I dedo con gangrena seca y área isquémica que comprometía 2 dedos más.
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CASO II Pulsos Pedio,Tp y Poplíteo:ausentes.
Estudio Doppler y arteriografía:se podía reali- zar revascularización distal a arteria Pedia. 2 días después de ingresar: Bypass F-P-Pe + Amputación parcial abierta del pie (3 dedos y Huesos metatarsianos).20 días después pacien te sale de alta. Curaciones por PADOMI.
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Pie Diabético
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Pie Diabético Pie con lesión o úlcera de etiología neuropática inducida por la hiperglicemia mantenida y desencadenada por un trauma con o sin coexistencia de isquemia.
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Insuficiencia arterial Periférica
Definición : Disminución del flujo arterial a los miembros inferiores por un proceso obstructivo agudo (tromboembia) o crónico (arterioesclerosis). Para poder entender el pie diabético tenemos que conocer un problema de fondo como es la IAP.
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Pie Diabético Los diabéticos tienen una frecuencia mayor de presentar IAP, aparece a edad más temprana, es más extensa y rápidamente progresiva.
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Pie Diabético Diabéticos: 15 veces mayor de sufrir amputaciones.
% amputaciones en > de 40 años.
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Pie Diabético Las úlceras del pie diabético son de origen vascular sólo en un 15% de los casos.
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Hiperglicemia y Dislipidemia
Fisiopatología Neuropatía ↔ Infección ↔ Isquemia ↨ Úlcera Reflejo Nociceptor disminuido Hiperglicemia y Dislipidemia Neuropatía autonómica: sudación disminuída y grietas. Neuropatía sensitiva: insensibilidad al dolor Neuropatía motora: atrofia muscular y pie en garra. Vasculopatía: perfusión tisular disminuida por macro y microangiopatía. Traumatismo externo: zonas de presión anómalas por calzado inadecuado, decúbito prolongado, cuerpo extraño en los zapatos.
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Lesiones Pre ulcerosas
Áreas con pérdida de sensibilidad. Deformidad del pie. Aumento de temperatura cutánea local en áreas de roce o bordes del pie (callos). Ampollas. Hematomas. Uñas encarnadas.
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Factores de riesgo Tabaquismo Hiperglicemia sostenida(> 130 mg)
Dislipidemia Hipertensión arterial Sedentarismo
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Síntomas Pie Neuropático Insensibilidad Ausencia dolor Parestesias
Pie Isquémico Claudicación Dolor en reposo Frialdad
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Claudicación Intermitente
Dolor de la pierna al caminar que cede con el reposo. Molestias: Dolor, calambres y pesadez
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Clasificación de la IAP
Clasificación de Fontaine: Tipo I: Lesiones ateromatosas asintomáticas Tipo II: Claudicación intermitente II A: No invalidante. Camina 150 metros II B: Invalidante Tipo III: Dolor en reposo. Tipo IV: Pie con gangrena
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Clasificación Práctica:
Claudicación a menos de 200 metros Dolor en reposo. Pie con úlceras.
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Claudicación Intermitente
Causas de claudicación: Patología Vascular: Arterial y Venoso. Patología Neurológica Patología ósea. Patología Articular
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Examen Físico Pie Neuropático Piel caliente Pulsos presentes
Reflejos ausentes Ausencia dolor Pie Charcot Pie Isquémico Piel fría Pulsos ausentes Reflejos normales Hiperestesia Gangrena
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Elementos para una buena evaluación
Boca Ojos Doppler Arterial (20%) Dedos
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Enfoque global Entrevista y exploración física
Historia clínica Completa,Examen físico minucioso y Conocimiento básico del pie diabético Diagnóstico Tto.Médico(Preventivo) Tto. Oportuno Transf. Centro Especializado
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Pruebas Diagnósticas Doppler Arterial Eco doppler Arteriografía
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Pie diabético e Insuficiencia Arterial Periférica
El Diagnóstico de la IAP es Clínico. El Examen físico agrega certeza al diagnóstico Sólo un 20% requerirán pruebas no invasivas para con firmar Dx.
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Pie diabético con isquemia
Manejo claudicación invalidante con úlcera: !TRANSFERIRLO A UN CENTRO ESPECIALIZADO! Amenaza de pérdida de miembro inferior.
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Pie Diabético e Isquemia
Amenaza de pérdida de miembro : 1.- Dolor en reposo crónico. 2.- Úlcera que no curan. 3.- Presencia de gangrena: seca o húmeda. 4.- Coloración azulada de los dedos del pie.
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Tratamiento Pie Diabético Con pulso Sin pulso Debridación Cirugía
Amputación menor Vascular Tto Médico
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Tratamiento úlcera Usar antibióticos de amplio espectro con cobertura para anaerobios y pseudomona. Puede ser único o en combinación. La debridación y el lavado mecánico con solución salina 0.9% obtiene 70% de curación en 2 semanas.
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Tto Pie Diabético Manejo de Claudicación no incapacitante:
Antiagregantes plaquetarios: Aspirina Tto tópico de la úlcera. Caminatas progresivas: inicar 500m hasta 1-2 Km diarios o 1 hora diaria de caminatas. Reevaluación cada 2 meses. Control de factores de riesgo.
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Tto Pie Diabético Manejo de la claudicación invalidante sin úlcera :
Antiagregantes plaquetarios: Pentoxifilina. Programa caminatas intensivo. Evaluación cada mes. No mejora a los 4 meses: transferirlo a centro especializado.
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Tto Pie Diabético Manejo de la claudicación invalidante con úlcera :
¡Transferirlo a Centro especializado!
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Control de Caminatas Caminar 2 Km diarios
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Cirugía Vascular y el Pie Diabético
Indicaciones de la cirugía de revascularización Amenaza de pérdida de miembro
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¡¡Habito de fumar!! Revascularización
Factor negativo más importante para la obstrucción del injerto y el progreso de la enfermedad ¡¡Habito de fumar!!
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OBJETIVOS 1.- Disminuir el número de amputaciones .
2.- Impedir el desarrollo y progresión de la enfermedad isquémica. 3.- Incrementar el número de pacientes rehabilitados y con buen grado de autonomía.
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Mea culpa ¡Las amputaciones de los miembros inferiores deben ser consideradas como una falla en la prevención y en la educación de los pacientes!
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