Funciones Ejecutivas Curso de especialización en Neurodesarrollo del niño y del adolescente. Sergio Aguilera Albesa Neurólogo Pediatra Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona España

Desarrollo de la conferencia  Definición de funciones ejecutivas  Atención  Memoria de trabajo  Evaluación de las funciones ejecutivas Funciones Ejecutivas

Definición de funciones ejecutivas (FE)  Todos los individuos deben ser capaces de adaptarse a los cambios para sobrevivir  Las FE comprenden una serie de habilidades para resolver problemas novedosos de forma exitosa  Incluyen un grupo de habilidades cognitivas superiores que permiten al individuo orientarse hacia el futuro, demostrar autocontrol, y llegar exitosamente a un fin mediante una conducta adecuada

Definición de funciones ejecutivas  Es un sistema supervisor íntimamente ligado al lóbulo frontal y sus conexiones  Este sistema hace de “director de orquesta”, modulando las funciones cognitivas y conductuales para hacerlas flexibles ante los cambios  El desarrollo de las FE durante infancia y adolescencia está muy relacionado con la maduración del lóbulo frontal y sus conexiones

Definición de funciones ejecutivas Así, las FE permiten:  Elegir la información relevante (atención selectiva)  Mantener la conducta hacia una dirección (atención sostenida)  Cambiar las respuestas de forma flexible si se requiere  Controlar las interferencias  Inhibir las respuestas impulsivas  Autoevaluarse  Categorizar  Secuenciar  Resolver problemas

 Región cerebral de integración por excelencia  Corteza prefrontal dorsolateral  Corteza prefrontal orbitofrontal  Esta región cerebral está activa desde el primer año de vida  Su maduración en los primeros 6 años de vida le permitirá al niño: mantener información, manejarla, y autorregularse según resultados Corteza prefrontal

 En los primeros años de vida, no actuamos, reaccionamos  El control ejecutivo en los primeros años de vida (menos de 5 años) es precario  Este control ejecutivo alcanza su madurez entre hacia los años  Durante todo ese tiempo se produce un remodelamiento continuo de la corteza prefrontal y de sus conexiones y redes neuronales Desarrollo de funciones ejecutivas

 6 meses vida: recuerda representaciones simples  Persistencia de objeto: desde los 8 meses  Inhibición de conducta placentera: 40% a los 8 meses  Tarea A-no B: aumento del período de resistencia a la demora  Uso de las reglas clasificatorias: a los 3 años de vida hay dificultades para cambiar de regla en el juego, sin dificultad a los 4 años  Entre los 3 y 5 años aparece la capacidad de actuar de forma flexible, y orientar hacia el futuro  Condición incongruente: inhibición de respuestas Desarrollo de FE (0-5 años)

A los 5 años se han desarrollado parcialmente 3 componentes de las FE 1. Memoria de trabajo: monitorización, manipulación y actualización de información 2. Inhibición: capacidad para inhibir de forma deliberada las respuestas automáticas y favorecer las respuestas reflexivas 3. Flexibilidad: cambiar de manera flexible entre distintas operaciones mentales o esquemas Desarrollo de FE

 Metacognición: a los 4 años aparece la capacidad de evaluación y autorregulación de los propios procesos cognitivos  El desarrollo de la metacognición es fundamental para la resolución de problemas  La capacidad de planificación y de organización abarca desde los primeros años de vida y alcanza el desarrollo similar al adulto a los 12 años Desarrollo de FE

 Luria: es el factor responsable de extraer los elementos esenciales para la actividad mental  Es un proceso que mantiene una estrecha vigilancia sobre el curso preciso y organizado de la actividad mental  Implica selectividad (atención selectiva) y permanencia (atención sostenida)  W. James: la selectividad es la toma de posesión por la mente de uno entre varios objetos o pensamientos que aparecen simultáneamente Atención: definición

 Atención elemental (Vygotski): - Atención involuntaria, estado de vigilia - Existe desde el nacimiento - Depende de la sustancia reticular - Funciona con neurotransmisor norepinefrina  Atención selectiva y sostenida - Atención voluntaria - Se desarrolla progresivamente - Depende de corteza prefrontal, sensorial, ganglios basales y cerebelo - Funciona con dopamina, norepinefrina y acetilcolina Atención: definición

 Gran importancia en práctica clínica  Las alteraciones de la atención son una constante en cualquier tipo de afectación cerebral, ya sea por lesión cerebral, epilepsia, psicofármacos o trastorno psiquiátrico)  Difícil discriminar si el problema de atención es por déficit de atención o falta de regulación de la atención, dependiente de las FE  Relación con varios sistemas neuronales, con componentes perceptivo, motor, límbico y motivacional  Influye s. reticular activador, tálamo, límbico, estriado, parietal posterior y prefrontal Atención

 No se define de forma simple  No se relaciona con un solo sistema neuronal  No se explora con un solo test Atención

 El recién nacido es capaz de seleccionar información (auditiva>>visual)  2-3 meses: mejoría del circuito visual focalizando la mirada, y mejoría del grado de alerta  6 meses: funciona circuito atencional posterior o de orientación, para atención visuo-espacial (cambiar de un estímulo a otro)  12 meses: atención alternante visual (colículo superior), favoreciendo atención compartida  18 meses: seguir la mirada de otra persona  2-4 años: mejoría en ejecución de tareas atencionales  5 años: tarea visual durante 14 minutos, inhibición Desarrollo de la atención

 Control atencionalimplica conciencia social  Motivación intrínseca: fundamental para la atención sostenida sin refuerzo de premio externo  El exceso de refuerzos externos (premios) disminuye la motivación intrínseca aunque la tarea sea agradable  7-9 años: aumento de la velocidad de procesamiento  9-12 años: maduran los procesos de control atencional, mejora la atención selectiva, similar al adulto Desarrollo de la atención

 Test de ejecución continua: Conners Continuous Performance Test, CPT - Evalúa también capacidad de inhibición - Paradigma: en computadora, pulsar barra espaciadora cada vez que vea cualquier letra, menos la “x” - Requiere conducta constante e inhibición de respuesta - Modalidad visual, a partir de 4 años  Versión virtual: Aula Virtual Nesplora Pruebas neuropsicológicas para evaluar la atención sostenida

 Test de atención de la vida diaria para niños (Test of Everyday Attention for Children, TEA-Ch) - 9 subpruebas años - Reducir demandas motoras, de memoria, agudeza perceptiva, velocidad motora, comprensión - Situaciones divertidas Pruebas neuropsicológicas para evaluar la atención sostenida

 Test de percepción de diferencias de Thurstone y Yela, versión Crespo-Eguílaz et al (2006) Pruebas neuropsicológicas para evaluar la atención sostenida

 Stroop (Golden, 1978) - Evalúa además capacidad de inhibición de una conducta verbal automática - Leer durante 45 segundos una hoja con palabras de colores - A partir de 8 años  D2: evalúa además velocidad de procesamiento, percepción visual y velocidad visuomotora. Mayores de 7 años  TEA-Ch Sky Search: rodear naves espaciales que sean iguales Pruebas neuropsicológicas para evaluar la atención selectiva

 Narbona, 2003: Memoria es la habilidad para elaborar almacenar, recuperar y utilizar información  Primer nivel: memoria sensorial visual o auditiva  Segundo nivel: memoria a corto plazo  Tercer nivel: memoria a largo plazo, transitoria o permanente  La memoria de trabajo es memoria a corto plazo (de segundos a horas)  MT: Manejar la información nueva durante un tiempo corto, permitiendo la comprensión, aprendizaje y razonamiento  La MT al manejar la información nueva, la retiene pero la procesa activamente, por eso es memoria operativa, funcional o activa  Esto ocurre de forma incesante en nuestra vida, de forma fluida, seleccionando lo relevante para la actividad diaria Memoria de trabajo (MT)

 La MT no es solo una memoria a corto plazo para retener información  La MT es fundamental para la toma de decisiones  Las acciones de la vida cotidiana están automatizadas a diario: sin la memoria operativa no podríamos “operar”  Modelo tripartito de Baddeley y Colmenero: 1. Ejecutivo central: sistema de control, supervisa y regula todo el sistema de MT, coordina los otros subsistemas, focaliza la atención, cambia la atención, y activa las representaciones en la memoria a largo plazo 2. Bucle fonológico: información auditivoverbal, representar la información mediante código fonológico (almacén), e impedir que esas representaciones mentales de la información decaigan (proceso de repaso) Memoria de trabajo (MT)

 Modelo tripartito de Baddeley y Colmenero (continúa): 3. Agenda visuoespacial: retener información visual que no ha sido modificada por la codificación (almacén), y transformar, manipular e integrar la información espacial almacenada (escriba interno) 4. Buffer episódico: sistema de almacenamiento temporal de diversas fuentes de información, multimodal Memoria de trabajo (MT)

 Control de impulsividad: - MFFT: Matching Familiar Figures Test - Test de percepción de diferencias (Caras) - Laberintos del Wechsler  Control de interferencias: - Stroop: tets de colores y palabras  Flexibilidad: - Stroop - WCST: Wisconsin Card Sorting Test  Planificación y secuenciación: - K-ABC: Índice de proceso secuencial - Torre de Londres Instrumentos generales para evaluar las funciones ejecutivas

Según Lezak (1995), se consideran cuatro aspectos: 1. Volición - Proceso para determinar lo que uno quiere, formulando un objetivo - Comprende la motivación y la autoconciencia - Solo se evalúa a través de la observación del paciente y de la información de familiares 2. Planificación - Capacidad para identificar y organizar los pasos para lograr un objetivo - Es preciso hacer elecciones, controlar impulsos, memoria y atención sostenida - Se evalúa mediante figura compleja de Rey, Bender, laberintos, torre de Londres o Hanoi Evaluación detallada de las funciones ejecutivas

Según Lezak (1995), se consideran cuatro aspectos: 3. Acción intencional - Requiere iniciar, mantener, cambiar y detener secuencias de conducta complejas, ordenado e integrado - Pruebas de flexibilidad: tareas de fluidez verbal - Tendencia a la perseveración: test de Bender, copia de letras, números o palabras - Capacidad de control y regulación motora: paradigma go- no go - Capacidad para mantener una actividad motora: órdenes motoras simples, PANESS 4. Ejecución efectiva - Cuando la acción es correcta respecto a la regulación, automonitorización, autocorrección, tiempo e intensidad - Sirve cualquier test de ejecución o manipulativo Evaluación detallada de las funciones ejecutivas

 Ana María Soprano y Juan Narbona.La memoria del niño. Elsevier Doyma,  Juan Narbona y Claude Chevrie-Muller. El lenguaje del niño. Masson, 2003  Soprano AM. Evaluación de las funciones ejecutivas. Rev Neurol 2003; 37: Este artículo es de lectura obligatoria  Rebollo MA, Montiel S. Atención y funciones ejecutivas. Rev Neurol 2006; 42 (Supl2);S3-7.  García-Molina A, et al. Maduración de la corteza prefrontal y desarrollo de las funciones ejecutivas durante los primeros cinco años de vida. Rev Neurol 2009; 48: Este artículo es de lectura obligatoria  Tirapu-Ustárroz J, Muñoz-Céspedes JM. Memoria y funciones ejecutivas. Rev Neurol 2005; 41:  Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Lóbulos frontales y mente civilizada. Oxford University Press, Lectura muy recomendable Bibliografía recomendada