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43 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Módulo 2 Introducción a los ensayos clínicos Parte II Manual del instructor

44 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria El desarrollo de esta herramienta educativa estuvo a cargo del Centro François-Xavier Bagnoud de la Universidad de Medicina y Odontología de Nueva Jersey (UMDNJ, University of Medicine and Dentistry of New Jersey), con el apoyo de la red Grupo de Ensayos Clínicos sobre SIDA Materno, Pediátrico y de Adolescentes (IMPAACT, International Maternal Pediatric and Adolescent Clinical Trials). Se permite la reproducción o adaptación de fragmentos de esta publicación con el consentimiento de la fuente, siempre y cuando el material esté destinado de manera exclusiva a la reproducción y distribución sin fines de lucro. Mary Jo Hoyt, Enfermera diplomada, Maestría en Ciencias de la Enfermería Directora de capacitación global de IMPAACT Centro François-Xavier Bagnoud Correo electrónico: (973)  Claire Schuster, Licenciada en Ciencias, Maestría en Salud Pública Coordinadora de la red comunitaria Social & Scientific Systems, Inc. Correo electrónico: (301)  Claire Schuster, Licenciada en Ciencias, Maestría en Salud Pública Coordinadora de la red comunitaria Social & Scientific Systems, Inc. Correo electrónico: Versión 1.1 – Noviembre de 2007 Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

45 Fases de los ensayos clínicos
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Fases de los ensayos clínicos Fase I: entre 15 y 30 personas Fase II Menos de 100 personas Fase III: de 100 a varios miles de personas Los ensayos clínicos que prueban medicamentos o tratamientos nuevos se realizan en fases. El ensayo empieza con ensayos clínicos Fase I, con muy pocos participantes, para probar la seguridad del tratamiento. Si no hay problemas graves, los ensayos continúan con la fase II y luego en la fase III A veces también se realiza una Fase IV. Las primeras fases solamente estudian la inocuidad (es decir, que el medicamento no haga daño). Para determinar la eficacia de un tratamiento, en general, los investigadores deben estudiarlo en un mayor número de personas en los ensayos Fase III. Es posible que las compañías farmacéuticas (y, a veces otros) continúen recopilando información incluso después de que un medicamento se haya aprobado. Esto les ayuda a proporcionar información acerca de los beneficios o problemas a largo plazo. Este tipo de investigación es un estudio "Fase IV" o de "poscomercialización". En las próximas diapositivas veremos más detalles de cada una de estas fases. Fase IV: >Poscomercialización. Las dimensiones del estudio varían de acuerdo con las prácticas de prescripción. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

46 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Fase I: inocuidad Meta: determinar si un medicamento es inocuo en un pequeño grupo de voluntarios sanos. Si un medicamento nuevo funciona bien en las pruebas de laboratorio y es inocuo cuando se lo prueba en animales, el paso siguiente es realizar un estudio Fase I para determinar si es seguro para los seres humanos. Los ensayos clínicos Fase I se centran en probar el medicamento en aproximadamente 10 a 30 voluntarios. Prueban el medicamento en sujetos sanos porque es menos probable que tengan efectos adversos graves debido a los medicamentos. Por ejemplo, un nuevo medicamento ARV para el VIH se probará primero en el laboratorio, luego en animales y luego en un estudio Fase I en una pequeño grupo de participantes que no tengan VIH y que, en general, sean sanos. En los estudios Fase I, la mayoría de las veces, los participantes reciben el medicamento solamente unos pocos días. Durante este tiempo, los investigadores realizan un seguimiento estrecho de los participantes. Por esta razón, los estudios Fase I suelen realizarse en hospitales. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

47 Estudio Fase II: inocuidad y eficacia
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio Fase II: inocuidad y eficacia Si no hay problemas graves de seguridad en la Fase I, el medicamento se evalúa en un estudio Fase II con más personas. Si los investigadores no encuentran problemas de seguridad en el ensayo clínico Fase I, prueban el medicamento en un ensayo clínco Fase II con un grupo más numeroso de personas (entre 31 y 100). A diferencia de los participantes sanos de los estudios Fase I, los participantes en los estudios Fase II sí tienen la enfermedad en estudio. A diferencia de los estudios Fase I, un nuevo medicamento ARV para el VIH en un estudio Fase II se probará en personas infectadas con el virus. Si se realiza un ensayo clínico paraprevenir en vez de para tratar una enfermedad, es posible que el participanteno tenga la enfermedad. Por ejemplo, en un estudio de un medicamento para evitar la transmisión maternoinfantil del VIH, el objetivo es evitar que el bebé contraiga la enfermedad. Las metas de un estudio Fase II son determinar si el medicamento es inocuo y eficaz y averiguar la cantidad de medicamento que una persona debe tomar para que sea eficaz. Los estudios para determinar la cantidad necesaria de medicamento se llaman estudios de búsqueda de dosis. Los estudios Fase II, a veces, son estudios de búsqueda de dosis. En general, estos estudios requieren muchos análisis de sangre para determinar la cantidad de medicamento en sangre en diferentes momentos. Eso se conoce como pruebas farmacocinéticas o pruebas PK (de pharmacokinetic, en inglés). Este tipo de pruebas, si bien son difíciles, son fundamentales para encontrar la dosis correcta que sea inocua y a la vez eficaz. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

48 Fase III: inocuidad y eficacia
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Fase III: inocuidad y eficacia Si los resultados de la Fase II demuestran que el medicamento no tiene problemas importantes de inocuidad y parece ser eficaz, los investigadores realizan un estudio Fase III. Si los resultados del estudio Fase II muestran que el medicamento es inocuo y eficaz, los investigadores llevan a cabo un estudio Fase III. Esta fase incluye un número todavía mayor de pacientes (cientos o miles). En el estudio Fase III, los investigadores continúan evaluando la inocuidad de un medicamento pero se centran cada vez más en cómo actúa (grado de eficacia) para tratar o prevenir la enfermedad. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

49 Fase III: eficacia e inocuidad
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Fase III: eficacia e inocuidad Tratamiento experimental Metas Determinar si un medicamento actúa bien(eficacia). Continuar evaluando la inocuidad. en comparación con Tratamiento estándar En los estudios Fase III, los investigadores también evalúan cómo actúa el nuevo medicamento en comparación con un medicamento que ya sepan que es inocuo y eficaz. Este medicamento conocido se suele llamar tratamiento estándar de la enfermedad. Este tipo de estudio se llama ensayo clínico de comparación o ensayo clínico controlado. (Más adelante en esta capacitación hablaremos qué significa "controlado" en la descripción de un estudio). Por ejemplo, un estudio Fase III podría comparar un nuevo medicamento para tratar una infección por el VIH con un medicamento para el virus que ya esté en uso y se sepa que es eficaz para tratar el virus. Comparar los datos provenientes de ambos grupos es una manera mucho más precisa de estudiar un nuevo medicamento que simplemente observar los efectos del nuevo medicamento en un grupo de personas. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

50 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio Fase IV Meta: Determinar la inocuidad y la eficacia a largo plazo en un gran número de personas. Los estudiosFase IV se realizan despuésde que se haya aprobado el nuevo medicamento para la venta y de que se lo utilice. A menudo se los llama estudios de poscomercialización porque los medicamentos ya han sido aprobados y pueden recetarse y venderse. En estos ensayos clínicos se obtienen datos solamente de las personas a las que sus médicos clínicos les han recetado el medicamento. No hay grupo control ni de comparación. Estos estudios se realizan principalmente para evaluar los efectos a largo plazo del medicamento. A veces, se pueden ver los problemas o los buenos efectos de un medicamento solamente después de que los participantes hayan tomado el medicamento muchos años. En general, estos estudios los hacen las compañías farmacéuticas que desarrollaron el medicamento y no las redes de ensayos clínicos como IMPAACT. Pregunta para debatir: Si los investigadores ya saben que el medicamento sirve y es inocuo, ¿por qué son tan importantes los estudios Fase IV? ¿Se acuerdan de algún ejemplo de un problema a largo plazo con un medicamento que se haya descubierto despuésde que haya sido aprobado y vendido? Ejemplo: Con el tiempo se descubrió que una clase de medicamentos que se usaba para la artritis aumentaba el riesgo de ataques cardíacos en personas que tomaban uno de esos medicamentos. Esto no se supo en los ensayos clínicos de las fases anteriores. Se hizo evidente una vez que se dispuso de datos de miles de personas durante largo tiempo. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

51 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio controlado Grupo experimental Muestra del estudio Resultado A en comparación con Grupo control Ahora vamos a hablar un poco más de lo que se llama el “plan o el diseño del estudio”. Los investigadores deben diseñar un estudio de manera que logren la mejor forma, es decir, la forma más científica de obtener la respuesta más precisa a la pregunta de investigación. La diapositiva muestra el plan para un ensayo clínico controlado que compara dos medicamentos. A la izquierda pueden ver la muestra en estudio, donde se incluye a todos los participantes en el ensayo clínico. A la derecha, pueden ver que se ha asignado a cada uno de los voluntarios de la muestra al grupo experimental (o sea, al que recibe el medicamento nuevo) o al grupo control (el que recibe el medicamento estándar). Al cabo de varias semanas de que el grupo experimental haya tomado el medicamento nuevo y que el grupo control haya tomado el medicamento estándar, los investigadores comparan los resultados de los dos grupos. Y así procurarán averiguar si el nuevo medicamento tiene mayor, igual o menor eficacia que el medicamento estándar. Tan importante como eso es que averigüen si el nuevo medicamento es inocuo, es decir, si no causa daño, si es seguro. B Resultado Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

52 Aleatorización de participantes
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Aleatorización de participantes Grupo Experimental Una computadora asigna a los participantes a los distintos grupos mediante un proceso que se llama aleatorización. A Muestra del estudio *A En esta imagen pueden ver que aproximadamente la mitad de la muestra del estudio participará en el grupo experimental (también llamado grupo de tratamiento) y que la otra mitad aproximada participará en el grupo control. El investigador no elige el grupo en que estará cada participante. Tampoco se le permite elegir a los participantes. Una computadora decide quién estará en qué grupo mediante un proceso llamado aleatorización. Este es un ejemplo de cómo funciona la aleatorización. Imagínense que tenemos un gran frasco con una mezcla en igual proporción, 50-50, de cuentas azules y rojas. Cuando un participante se inscribe en un estudio, es como si tomara una cuenta del jarro con los ojos vendados. Ni el participante ni nadie más controla qué cuenta escoge... la elección de la cuenta es aleatoria absolutamente al azar. Si la cuenta roja indicara el grupo experimental y la azul el grupo control, aproximadamente la mitad de la muestra de participantes participaría en cada grupo. Lo que es más, es probable que los grupos también tengan otras características distribuidas equitativamente (por ejemplo, el número de hombres y mujeres). La aleatorización es muy importante porque evita el sesgo (es decir, la parcialidad, el favorecer a un grupo o persona más que a otros). En la red de investigación, no usamos cuentas, sino que una computadora distribuye aleatoriamente a los participantes al azar, sin que ni los investigadores ni los participantes controlen la distribución, Demostración rápida de aleatorización: Para demostrar la aleatorización, coloque sobre la mesa una pila de dos tipos de cuentas, frijoles, porotos, fideos u otro elemento común. El número de elementos en la sobre la mesa debe ser igual al número de participantes en el ejercicio. Pida a los participantes que se acerquen de a uno a la mesa. El participante debe cerrar los ojos, el instructor mezcla un poco la pila, y el participante escoge un elemento. Grupo control *A = aleatorización de los participantes a un grupo de tratamiento Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

53 Sin aleatorización = sesgo
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Sin aleatorización = sesgo Grupo experimental Muestra del estudio A Grupo control Esta diapositiva muestra un ejemplo de cómo puede introducirse sesgo si no se aplica aleatorización a un estudio. Imagine que los participantes con mayor carga viral fueran los más interesados en el medicamento experimental porque creyeran que les ayudaría más que el medicamento estándar que se le administrará al grupo control. Por lo tanto, es mucho más probable que los participantes con cargas virales altas (las personas azules) elijan participar en el grupo experimental. Al contrario, los participantes con cargas virales bajas, al no estar tan preocupados por este factor, tendrían confianza en que el medicamento estándar será adecuado para tratarlos. Creían que no tenían necesidad de probar un medicamento experimental que tal vez los expusiese a efectos secundarios no previstos. En consecuencia, los participantes con una carga viral baja (en verde) se inclinarán por inscribirse en el grupo control. Pregunta para debatir: ¿Este ensayo clínico llegará a una conclusión acertada? ¿Sí? ¿No? ¿Por qué? Respuesta: No, los grupos son desiguales y, por lo tanto, hay sesgo (parcialidad) y esto influirá en los resultados. Los grupos no son iguales, porque el grupo experimental tiene muchas más personas con cargas virales altas y esto puede afectar el resultado del estudio. = mayor carga viral = menor carga viral Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

54 Estudios controlados y aleatorizados
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudios controlados y aleatorizados En un ensayo clínico controlado y aleatorizado, los investigadores observan los efectos del medicamento en el grupo experimental y en el grupo control. La gráfica de esta diapositiva muestra cómo la carga viral de los dos grupos es prácticamente la misma al comienzo del ensayo. En esta gráfica, las barras rojas representan al grupo experimental y las azules al grupo control. En la base del gráfico, los números indican la semana en que se obtuvieron los datos de la carga viral, a partir de la semana 0 (datos iniciales) y así sucesivamente hasta la semana 8. Esta gráfica representa el promedio matemático del resultado de la carga viral de cada grupo en cada una de las 4 semanas. Se administró una prueba de carga viral aproximadamente cada 2 semanas a cada uno de los participantes de ambos grupos. Al inicio, en la visita inicial (antes del tratamiento), en la semana 0, la carga viral en los 2 grupos es prácticamente la misma, observen que las barras rojas y las azules tienen más o menos la misma altura, es decir que la carga viral para ambos grupos es alrededor de ). Este es un dato importante a favor de la aleatorización de los participantes, porque en la visita inicial los 2 gruposdeben ser más o menos iguales si se procura que el ensayo sea exacto. ¿Queda claro qué importante es que los dos grupos se aproximadamente iguales y evitar el sesgo en la asignación de tratamientos? Los dos grupos comienzan a recibir tratamiento, y se les mide la carga viral en las semanas 2, 4 y 8. Como pueden ver a medida que pasa el tiempo, las barras muestran que los resultados de los grupos empiezan a ser diferentes. Las pruebas de carga viral en el grupo experimental comienzan a ser más bajas que los resultados del grupo control. En la semana 8, la barra azul del grupo control indica una carga viral indetectable (menor de 50) y la barra roja para el grupo experimental indica una carga viral mayor de 2000. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

55 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio doble ciego Enmascaramiento doble: Ni el participante ni el investigador saben la asignación de tratamiento durante todo el ensayo clínico. Se habla de enmascaramiento doble o estudios doble ciego cuando ni el participante ni el investigador sabe en qué grupo participan los sujetos. Al igual que la aleatorización, el enmascaramiento reduce el riesgo de sesgo. Por ejemplo, imaginen un estudio en el que un grupo de participantes recibe un medicamento experimental para tratar el dolor y el otro grupo un tipo de medicamento estándar. En un estudio doble ciego, ni el investigador ni el participante, sabe si el participante está asignado al grupo experimental o de control. De esta forma, no pueden estar influenciados por lo que "esperan" que suceda. Una vez que se ha obtenido toda la información en un estudio ciego, el estudio se "desenmascara" y los investigadores analizan los datos. Entonces sabrán qué medicamento es más eficaz e inocuo (seguro). Los investigadores también les comunicarán a los participantes los resultados y qué medicamento están tomando. Instructor: Para demostrar el concepto de “enmascaramiento”, asigne a todos los participantes en el grupo de capacitación sin decirles a qué grupo pertenecen. Dígales a los participantes que han sido asignados a un grupo y que cada grupo recibirá el almuerzo. Explique que los participantes del grupo 1 recibirán un almuerzo que se preparó con una receta que el cocinero nunca había usado antes, mientras que los del grupo 2 recibirán un almuerzo preparado con una receta que el cocinero ya ha usado muchas veces antes con gran éxito. Se servirá el almuerzo, pero cada participante lo llevará a su casa en vez de comerlo en grupo. Se llevarán un formulario de evaluación para calificar cuánto han disfrutado el almuerzo. Se recogerán y estudiarán los datos de los formularios de evaluación y luego se les dirá a los participantes a qué grupo se les asignó. Debate: ¿Los participantes creen que su evaluación del almuerzo podría haber sido parcial si hubieran sabido por anticipado a qué grupo se les asignaría? Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

56 Estudios controlados con placebo
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudios controlados con placebo ¿Qué sucede cuando no se conoce ningún medicamento eficaz como tratamiento? Los investigadores comparan el nuevo medicamento con un placebo. El placebo y el medicamento experimental se elaboran para que tengan exactamente el mismo aspecto. Grupo experimental en comparación con Grupo control con placebo Dijimos antes que para determinar si un medicamento nuevo es eficaz debemos compararlo con un medicamento que ya sepamos que es eficaz. Pero...¿qué sucede cuando no se conoce ningún medicamento eficaz como tratamiento? Por ejemplo, cuando los médicos descubrieron el SIDA por primera vez, a principios de los 80, no había tratamientos. Pasaron varios años antes de que los investigadores probaran el primer medicamento antirretroviral (ARV). Como estaban probando los primeros ARV, no tenían un medicamento para usar con el grupo control. Lamentablemente, el tratamiento estándar era que no había tratamiento para el VIH. Cuando los investigadores estudian un nuevo medicamento, y no hay otro tratamiento disponible, en general, lo comparan con un placebo, un comprimido que tiene exactamente el mismo aspecto que el medicamento nuevo pero que no contiene medicamento (es decir no tiene un principio activo). Se elabora el placebo y los comprimidos para que tengan exactamente el mismo aspecto. De esa forma, los investigadores y los participantes no saben quién toma el comprimido con medicamento o quién toma el placebo. Y así se reduce el riesgo de sesgo. Cuando el grupo control recibe placebo, el estudio se llama estudio controlado con placebo. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

57 Estudio controlado con placebo
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio controlado con placebo Instructor: Si desea demostrar el concepto de placebo, muestre 2 botellas de agua que tengan exactamente el mismo aspecto. Diga al grupo que ha agregado una pequeña cantidad de sal a una de las botellas, y que esta agua salada representa el medicamento experimental, mientras que el agua sin sal representa al grupo controlado con placebo. Pídales que imaginen que se les entrega una de las botellas (sin saber qué tipo de botella es) y una hora después de beber el agua, se les pide que informen cuánta sed tienen. ¿Les parece que su evaluación de la sed estaría influenciada si hubieran sabido qué tipo de agua recibían? Ahora, pida a los participantes que imaginen que la mitad de la clase recibe una botella de agua (el grupo experimental) y que la otra mitad no recibe nada. Pregunte, "¿Saber que han recibido o no han recibido agua influiría en su percepción de cuánta sed creen que tienen?" experimental control Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

58 Ética de los estudios controlados con placebo
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Ética de los estudios controlados con placebo Si se dispone de un tratamiento, el estudio no puede por motivos éticos, asignar a un grupo a recibir placebo sin ningún tratamiento. Pero si no se conoce tratamiento, el estudio puede éticamente incluir un grupo control que recibirá placebo. La razón es que el grupo placebo recibirá el mismo tratamiento que recibiría si no participara en el estudio (tratamiento estándar). Hay estrictas normas internacionales sobre las investigaciones clínicas para asegurarse de que sean éticas (justas, equitativas y correctas). En el módulo 6 de la capacitación hablaremos en profundidad de la ética del uso de placebo en los ensayos clínicos. En pocas palabras, si hay un tratamiento disponible no es ético que haya un grupo que reciba sólo tratamiento, es decir, solamente placebo. Si no hay tratamiento disponibles, no hay tratamiento estándar y entonces sí es ético usar un grupo placebo para compararlo con el tratamiento experimental. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

59 Preguntas para debatir
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Preguntas para debatir Si se descubriera una vacuna que pudiera prevenir la transmisión del VIH durante la lactancia materna, ¿sería ético que sólo un grupo recibiera la vacuna? Si se descubre un nuevo medicamento ARV para tratar el VIH, ¿sería ético probar el nuevo ARV en comparación con un grupo control con placebo? Instructor: Facilite un debate sobre ética y placebo con el grupo. En respuesta a las preguntas anteriores, a continuación se presenta el estándar actual para las investigaciones éticas: En la situación uno, la respuesta es "sí". Sería ético que hubiera un grupo control que no recibiera la vacuna. Sin embargo, ambos grupos deben recibir el tratamiento con AVR que se esté utilizando para procurar prevenir la transmisión de madre a hijo durante la lactancia. (Esto se aplica solamente a los lugares del mundo en los que se prefiere la lactancia materna a la alimentación con biberón incluso para las madres infectadas por el VIH). Esto no sería un diseño ético del estudio porque hay tratamientos eficaces y disponibles contra el VIH que no pueden dejar de darse. Sin embargo, si ambos grupos reciben el tratamiento estándar con AVR, sería ético agregar un medicamento experimental a un grupo y un placebo al otro grupo. El grupo que reciba placebo recibirá el mismo tratamiento que recibiría si no participara en el estudio, por lo tanto no se le está negando el tratamiento con AVR. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

60 Estudio de casos: PACTG 076 o HIVNet 012
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio de casos: PACTG 076 o HIVNet 012 Nota para el instructor: Las notas sobre los estudios de casos se incluyen pensando en que usted presentará solamente uno de los dos casos: PACTG 076 o HIVNet 012. El objetivo de contar la historia del PACTG 076 es ilustrar los conceptos que se han estado desarrollando. Esperamos que debatir un caso real les ayude a recordar algunas de las palabras que se han presentado hasta ahora. Este estudio se llevó a cabo solamente en Estados Unidos. Más adelante, en otros módulos, hablaremos sobre estudios internacionales para abordar las mismas preguntas con respecto a la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

61 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076 En 1994, el PACTG 076 fue el primer ensayo clínico en preguntar: “Si se trata con un ARV a una embarazada y también al bebé cuando nace, ¿el medicamento reduce el riesgo de que el bebé se infecte por el VIH?” En 1994, los investigadores formularon la pregunta: “Si se trata con un ARV a una embarazada y también al bebé cuando nace, ¿el medicamento reduce el riesgo de que el bebé se infecte por el VIH?” (lo que se llama transmisión maternoinfantil). ¿El medicamento será seguro para la madre y el bebé? ¿Será eficaz? En aquel momento no se había probado ningún medicamento ARV en embarazadas para determinar si se podía reducir el riesgo de transmisión del VIH de la madre al bebé. A muchos les preocupaba este estudio y si los ARV serían inocuos para las embarazadas y los bebés. Decían, "¿Cómo puede darle un ARV a una embarazada?" (La zidovudina y otros ARV estaban aprobados y autorizados pero no se había estudios relacionados con el embarazo). De hecho, las mujeres que aceptaron participar en el estudio fueron muy valientes. Para muchas, la decisión fue muy difícil y atemorizante. Muchas decidieron no ingresar en el estudio porque temían que el medicamento perjudicara al bebé. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

62 PACTG 076: diseño del estudio
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076: diseño del estudio Aleatorizado: ZDV en comparación con placebo Doble ciego Controlado con placebo Placebo Zidovudina Pregunta para debatir: Hablemos de las palabras que ven en esta diapositiva. ¿Qué es aleatorización? ¿Comprenden por qué, desde el punto de vista científico, es mejor usar un grupo control o un grupo placebo? ¿Cuál es la definición de "doble ciego"? ¿Cuál es el propósito de "enmascarar" un ensayo clínico? (¿Qué es un placebo?) ¿Por qué se utilizó un placebo en este estudio? Respuestas de revisión: Aleatorización: Las mujeres fueron asignadas al azar a uno de los dos grupos. Ninguna de ellas ni los investigadores podía elegir en qué grupo participar. Una computadora asigna a las participantes para reducir el riesgo de sesgo. Usar un grupo control y aleatorización garantiza que las diferencias en los resultados entre los dos grupos no sean debido solamente al azar si no más bien al tratamiento administrado. Por ejemplo, si se les administró ZDV a todas las mujeres, y se registró una tasa ligeramente inferior de transmisión del VIH a sus bebés, ¿se podría saber que fue la ZDV la que causó la diferencia? ¿Podría ser sólo el azar? Controlado con placebo: Como no se conocía ningún medicamento que redujera el riesgo de la transmisión maternoinfantil, el ensayo clínico se diseñó para probar la eficacia de la zidovudina (ZDV) en comparación con un placebo (un comprimido con el mismo aspecto que el medicamento pero sin medicamento). El control en este estudio fue un placebo; este tipo de estudio se llama estudio "controlado con placebo". Las embarazadas con infección por VIH que aceptaron participar en este estudio recibieron medicamento (ZDV) o placebo. Doble ciego: Ninguna de las mujeres ni los investigadores sabían qué mujer recibía ZDV y quienes recibían placebo. Esto es un estudio "doble ciego". Las madres tomaron los comprimidos durante el último trimestre del embarazo, durante el trabajo de parto y durante el parto y les dieron el medicamento a sus bebés durante seis meses desde el nacimiento. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

63 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Uso de placebos En esta situación, ¿le parece ético usar un grupo control con placebo para este estudio? ¿Por qué los científicos buscan tener un grupo control con placebo? En la época en que se diseñó este estudio, no se conocía ningún tratamiento para la prevención de la transmisión maternoinfantil. Nadie sabía si administrar un medicamento ARV reduciría el riesgo de que el bebé se contagiara con el VIH. Tampoco se sabía a ciencia cierta si un ARV podía perjudicar al bebé en gestación o provocar problemas como un parto prematuro. No se daba ningún tratamiento a las embarazadas con infección por VIH antes de que se completara este estudio, es decir no había un tratamiento estándar de prevención de la transmisión maternoinfantil. Pregunta para debatir: ¿Le parece que fue ético (justo) usar un grupo control con placebo en este estudio? ¿Sí? ¿No? ¿Por qué? (Nota para el instructor: Se dedica un módulo completo a la ética en los ensayos clínicos en el que se cubre ampliamente el uso de placebos. Si la pregunta suscita mucha reacción, comunique a los participantes que comprendemos que el tema es muy complejo y que se darán más oportunidades para debatir el uso de placebos y los aspectos éticos). Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

64 Criterios de inclusión y de exclusión
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Criterios de inclusión y de exclusión VIH-positiva, embarazo de 14 a 34 semanas CD4+ mayor de 200/mm3 No toma ningún ARV Los ARV no se indicaban para la salud de las mujeres (de acuerdo con los criterios o las normas de la época en que se realizó el estudio) Ecografía: sin problemas fetales que pusieran en riesgo la vida Debate: Pida a los participantes que lean la diapositiva. Luego pregunte: “¿Me pueden decir cuáles son los criterios de inclusión para este estudio? ¿y los criterios de exclusión?" Inclusión: Infectadas por VIH, embarazo entre 14 y 34 semanas, recuento de CD4 mayor de 200, ecografía normal Exclusión: Tomar ARV, no estar infectada, CD4 menor de 200, problemas potencialmente mortales para el feto (según la ecografía), tratamiento con ARV para la mujer indicado sobre la base de su propia salud Debate: ¿Se le ocurre por qué son importantes algunos de estos criterios? Por ejemplo, si no se hiciera una ecografía, y, por lo tanto, hubiera riesgo de inscribir mujeres con fetos con anomalías, podría parecer que el tratamiento del estudio hubiera provocado el problema. Otro ejemplo: Si la mujer ya recibe tratamiento con ARV, ¿no sería más complejo determinar si el tratamiento es eficaz o no (por ejemplo, si el bebé nace VIH negativo, ¿fue el tratamiento del estudio u otro ARV lo que ayudó a reducir el riesgo de infección?)? El criterio final de inclusión que debe recordarse siempre en todos los estudios es: No se debe inscribir a las mujeres sin su consentimiento. Se ofreció a las mujeres que se inscribieran en el estudio si cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión, pero tenían la libertad de negarse a participar. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

65 PACTG 076: Programa de eventos
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076: Programa de eventos Mujeres y bebés cuidadosamente evaluados con regularidad para vigilar si se presentaban: Efectos secundarios Signos o síntomas de VIH (bebés) Debido a que nadie había estudiado ningún medicamento antirretroviral en embarazadas ni en bebés expuestos al VIH, el protocoloProgramación de eventos fue intensivo. Fue necesario evaluar a las mujeres y a los bebés muy cuidadosamente y con regularidad. Estas evaluaciones se hacían para determinar si el medicamento actuaba y si causaba algún evento adverso (efectos secundarios no deseados o negativos). Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

66 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Monitoreo Comité de Seguridad y Supervisión de Datos (Data Safety Monitoring Board, DSMB): grupo de científicos no vinculados con el estudio que monitorean los datos sin enmascaramiento durante el estudio. Como el estudio estaba enmascarado, se implementó la práctica estándar de que un grupo de científicos que no estuvieran relacionados con el estudio supervisara los datos que comparaban a los dos grupos en períodos regulares. Este grupo se llama Comité de Seguridad y Supervisión de Datos, o DSMB. Este comité estudia los datos "sin enmascaramiento" a intervalos regulares. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

67 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076: DSMB En la mitad del estudio, el DSMB comparó los datos del grupo que recibía ZDV con los del grupo placebo. Pregunta para debatir: Hay dos razones por las que el DSMB supervisó la información obtenida de las participantes durante el ensayo clínico en vez de esperar hasta que el ensayo finalizara y que se hubieran obtenido todos los datos. ¿Se acuerda por qué? ¿Por qué es importante que alguien supervise los datos durante el ensayo clínico? Respuesta: Si se cree que el ZDV es eficaz para proteger a los bebés de una infección por VIH, sería importante ofrecérselo a todas las madres del estudio. Si las mujeres o los bebés que recibían ZDV hubieran tenido efectos secundarios graves y las que estaban en el grupo placebo no, significaría que el ZDV no era inocuo y habría que detener el estudio. grupo ZDV Grupo placebo Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

68 El Comité de Seguridad y Supervisión de datos descubrió que...
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria El Comité de Seguridad y Supervisión de datos descubrió que... Los bebés cuyas madres estaban en el grupo que recibió ZDV tenían muchas menos probabilidades de que les diagnosticaran infección por VIH que los bebés con madres en el grupo que recibió placebo. De hecho, el comité encontró una diferencia entre el grupo control con placebo y el grupo de tratamiento (ZDV). Un viernes a la tarde, todos los centros de investigación recibieron una llamada del DSMB para informarles que se había interrumpido el estudio. El comité ordenó esta interrupción porque resultó evidente, al estudiar los datos sin enmascaramiento, que el ZDV era eficaz para reducir el riesgo de transmisión del VIH al bebé. Las mujeres que estaban en el grupo que recibía ZDV tuvieron menos probabilidades que las mujeres que tomaron placebo de tener un bebé que se infectara por el VIH. Si bien los bebés del grupo placebo tenían aproximadamente un 25% de probabilidades de infectarse, los del grupo que recibía ZDV tenían alrededor del 8% de probabilidades de ser VIH positivos. ¡Era una noticia estupenda! Inmediatamente se comenzaron muchos otros estudios para descubrir maneras mejores y más fáciles de reducir la transmisión, pero este estudio fue muy importante para probar que ERA y ES posible reducir la infección de la madre al bebé. Cuando se detuvo el estudio, se eliminó el enmascaramiento de todos los datos para que los investigadores pudieran saber qué madres y qué bebés del estudio todavía recibían placebo. Se informó los resultados del estudio a las madres que todavía estaban en el estudio y recibían placebo (o cuyos bebés recibían placebo) y se les ofreció ZDV. grupo ZDV Grupo placebo Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

69 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076: impacto Tenemos una inmensa deuda de gratitud para con las mujeres que se inscribieron en este estudio. Aunque todavía queda mucho por hacer para proteger a las mujeres y a sus bebés, este estudio fue un enorme adelanto en la ciencia de la prevención de la transmisión maternoinfantil. Muchas mujeres se inscribieron en estudios posteriores para procurar mejorar la prevención de esta transmisión y tenemos una inmensa deuda de gratitud por su disposición a mejorar la atención de las mujeres VIH positivas y de sus hijos. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

70 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Resumen Los ensayos clínicos son la mejor manera de probar la inocuidad y eficacia de los nuevos tratamientos para el VIH. Los ensayos clínicos tienen fases graduales. El diseño de un ensayo clínico es importante. Un diseño correcto asegurará que el estudio sea justo y que los resultados sean científicamente acertados. Para resumir: Los ensayos clínicos son la mejor manera de probar la inocuidad y eficacia de los nuevos tratamientos para el VIH. El diseño correcto del estudio es importante para asegurarse de que los resultados sean precisos y de que el estudio sea inocuo e imparcial. En la mejor situación, el diseño del estudio incluirá la aleatorización, enmascaramiento y un grupo control. Un grupo control con placebo es ético solamente en ciertas situaciones limitadas. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

71 Estudio de casos: HIVNet 012
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Estudio de casos: HIVNet 012 Nota para el instructor: Las notas sobre los estudios de casos se incluyen pensando en que usted presentará solamente uno de los dos casos: PACTG 076 o HIVNet 012. El objetivo de contar la historia del HIVNet 012 es ilustrar los conceptos que se han estado desarrollando. Esperamos que debatir un caso real les ayude a recordar algunas de las palabras que se han presentado hasta ahora. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

72 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria PACTG 076: el primer ensayo clínico sobre ARV para prevención de la TMH Placebo Zidovudina Aleatorizado: ZDV en comparación con placebo Estudio doble ciego Controlado con placebo Para comprender algunos de los temas relacionados con el HIVNet 012 será útil resumir el estado de la investigación sobre la prevención de la transmisión maternoinfantil en el momento en que se lanzó el estudio. Para resumir: En 1994, en Estados Unidos los investigadores formularon la pregunta: “Si se trata con el ARV zidovudina (AZT o ZDV) a una embarazada y también al bebé cuando nace, ¿la zidovudina reducirá el riesgo de que el bebé se infecte por el VIH?” (lo que también se llama transmisión maternoinfantil). ¿El medicamento será seguro para la madre y el bebé? ¿Será eficaz? En aquel momento no se había probado ningún medicamento ARV en embarazadas para determinar si se podía reducir el riesgo de transmisión del VIH de la madre al bebé. Este estudio sobre el uso de antirretrovirales para reducir el riesgo de la transmisión maternoinfantil de la infección por el VIH se llamó ACTG El ACTG 076 probó la zidovudina administrada durante el embarazo (desde la semana 28), durante el trabajo de parto y el parto (por vía intravenosa) y al bebé desde el nacimiento y durante 6 semanas. Debido a que no había información sobre la prevención de la TMH con antirretrovirales, el estudio probó la ZDV en comparación con un placebo. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

73 Comité de Seguridad y Supervisión de Datos
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Comité de Seguridad y Supervisión de Datos (Data Safety and Monitoring Board, DSMB) Científicos que no están trabajando en el estudio, pero que estudian los datos (sin enmascaramiento) durante el estudio para detectar problemas. En el caso del PACTG 076, este comité descubrió que un grupo tenía un riesgo mucho menor de transmisión maternoinfantil. El DSMB es un grupo de científicos a quienes se pide que vigilen los datos durante un ensayo clínico para detectar si surgen problemas. Vigilan para ver si hay alguna diferencia significativa entre un grupo y el otro en términos de inocuidad o de respuesta al medicamento. En el caso del PACTG 076 el DSMB interrumpió el estudio pronto porque a mitad del estudio los datos disponibles demostraron que la ZDV actuaba mucho mejor que el placebo para reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil. Los bebés que nacían de madres que estaban en el grupo que recibía ZDV tuvieron muchas menos probabilidades de nacer con una infección por VIH que los bebés que nacían de mujeres en el grupo placebo. El estudio se interrumpió y se ofreció ZDV a las otras participantes inscritas en el estudio porque ya no era ético usar un placebo, ya que era evidente que el ZDV daba resultado. Debido al éxito de este ensayo clínico, el ZDV se convirtió en el tratamiento estándar para las embarazadas con VIH y sus bebés en Estados Unidos y en otros países que podían pagar este costoso y complejo tratamiento. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

74 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria HIVNet 012 Nevirapina Identificar una alternativa inocua y eficaz de prevención de la TMH que también fuese conveniente y asequible en ámbitos de recursos limitados Aquel estudio dejó un grave problema: El mayor número de personas infectadas por el VIH estaban en países que no tenían la infraestructura de atención médica ni los recursos (dinero) para implementar este tratamiento largo, complejo y costoso. El régimen de tratamiento del 076-ZDV era una bendición solamente para quienes pudieran pagarla. Este régimen de ARV no estaba al alcance de los lugares donde más se necesitaba. No obstante, la investigación 076 fue importante porque mostró que un medicamento ARV podía funcionar en la prevención de la TMH. En consecuencia, la siguiente pregunta para los investigadores fue: ¿Podría funcionar un régimen de tratamiento más sencillo y menos costos que se pudiese implementar en los países de escasos recursos? En 1997 otro grupo de investigadores (también financiados por el gobierno de Estados Unidos) que trabajaba internacionalmente en ámbitos de escasos recursos diseñó un nuevo ensayo clínico usando un medicamento sencillo y con un costo accesible para ver si podría reducir el riesgo de la transmisión maternoinfantil del VIH. El estudio se llamó HIVNet Se realizó en Uganda, donde no había tratamiento para el VIH ni para la prevención de la transmisión maternoinfantil. El objetivo del HIVNet 012 era identificar una manera segura y eficaz de prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH, que fuese conveniente y asequible en lugares de escasos recursos como Uganda. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

75 Preguntas para debatir
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Preguntas para debatir ¿Qué piensan de la ética de incluir un grupo placebo en este ensayo clínco en comparación con no incluirlo? En aquel momento en Uganda no había disponibilidad de ARV como tratamiento estándar. El tratamiento estándar en países más ricos era profilaxis con ARV para la prevención de la TMH. Revisión: Los placebos se consideran aceptables para probar un nuevo medicamento cuando el tratamiento estándar para el problema o la enfermedad es que "no hay tratamiento". En el PACTG 076 se usó un placebo porque no se conocía ningún tratamiento para la prevención de la TMH y el tratamiento estándar era "sin tratamiento" antes de que se realizara el estudio. Cuando se diseñó el HIVNet 012, ya estaban disponibles los resultados del PACTG 076, es decir que los investigadores ya sabían que la ZDV podía reducir el riesgo de la TMH. Sin embargo, en Uganda no había disponibilidad del régimen de ZDV del El tratamiento estándar para la prevención de la TMH en Uganda era "sin tratamiento". Debate: ¿Los investigadores debían probar la nevirapina en comparación con un placebo o deberían proveer ZDV a todas las participantes? (Esta pregunta también se analiza en detalle en el módulo sobre Ética en las investigaciones, por lo que tal vez prefiera limitar u omitir este debate en este momento). Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

76 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria HIVNet 012 Nevirapina Baja dosis de ZDV ZDV: Medicamento de acción rápida NVP: Medicamento de acción más prolongada En ese momento, hubo mucha controversia, inquietud y debate sobre la ética del estudio si se utilizaba un placebo. Al final, NO se usó placebo. El régimen sencillo y de bajo costo que interesaba al investigador, la nevirapina (dosis única para la madre y dosis única para el bebé) se probó en comparación con la ZDV. Sin embargo, la ZDV no se administró con el mismo régimen que se utilizó en el ensayo clínico Se administró una dosis más baja y simple que la que se utilizó en el 076 de forma que, si tuviera éxito, también pudiera ser una opción para los países de recursos limitados. Había mucha esperanza de que el régimen sencillo con nevirapina funcionara. La nevirapina es un medicamento de acción más prolongada que la zidovudina, permanece en el torrente sanguíneo durante varios días. Ya que el mayor porcentaje de transmisión del VIH de la madre al hijo sucede en el momento del parto, se esperaba que aplicar a la madre una dosis única antes del parto y otra dosis única al bebé después del parto tuviera éxito. Sería mucho más fácil implementar este régimen de dosis única en los países donde la infraestructura de salud es débil y donde no pueden pagarse regímenes más complicados y costosos. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

77 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Diseño del estudio Aleatorizado Abierto Ensayo clínico comparativo Baja dosis de ZDV comparado con una dosis única de nevirapina (una dosis a la madre y otra al bebé) Analicemos el diseño del estudio: Los investigadores aleatorizaron a las mujeres al grupo ZDV o NVP. Tanto las participantes como los investigadores conocían a qué grupo se les asignaba. (Fue necesario hacerlo así porque se entregaba la tableta de NVP a las mujeres asignadas a este medicamento para que lo tomaran en su casa, con instrucciones de tomarlo cuando empezara el trabajo de parto). Como no había un grupo control de mujeres asignadas a un medicamento estándar, el ensayo clínico se llamó ensayo comparativo. Decimos que no había "grupo control" porque ninguno de los dos grupos de mujeres recibió un tratamiento estándar. El estudio fue inusual porque no se sabía si alguno de los dos tratamientos funcionaría. Otra diferencia importante entre el PACTG 076 y el HIVNet 012 fue que los bebés del estudio HIVNet 012 se alimentaban con leche materna mientras que los del 076 tomaban leche de fórmula en biberón. La transmisión del VIH al bebé puede suceder debido a la lactancia materna, por lo tanto, se esperaría que algunos bebés que nacieran VIH negativos contraerían el virus de la leche materna durante el estudio. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

78 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Diseño del estudio Participantes Embarazadas con infección por VIH Sin enfermedad grave activa ni otra infección Sin tomar otro medicamento ARV Mayor de 18 años Al menos 32 semanas de embarazo Asistencia a una clínica de cuidados prenatales Debate:“¿Me pueden decir cuáles son los criterios de inclusión para este estudio? ¿y los criterios de exclusión?" Inclusión: Infección por VIH, embarazo de al menos 32 semanas, mayor de 18, asistencia a clínica de cuidados prenatales. Exclusión: enfermedad grave activa u otra infección, tomar ARV, no estar infectada por VIH, menor de 18, menos de 32 semanas de embarazo, sin asistencia a clínica de cuidados prenatales. Debate: ¿Por qué cree que tomar otro ARV es una razón para excluir a mujeres de este estudio? (Tomar otro ARV haría imposible distinguir si funciona el tratamiento del estudio). El criterio final de inclusión que debe recordarse siempre en todos los estudios es: No se debe inscribir a las mujeres sin su consentimiento. Se ofreció a las mujeres que se inscribieran en el estudio si cumplían con los criterios de inclusión y de exclusión, pero tenían la libertad de negarse a participar. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

79 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Programa de eventos Se evaluó cuidadosamente a los bebés con regularidad Para detectar la aparición de efectos secundarios signos o síntomas de infección por VIH Nunca se había probado la NVP en embarazadas o bebés y la experiencia con la ZDV durante el embarazo y para los bebés era relativamente limitada. Por lo tanto, se evaluó cuidadosamente a los bebés con regularidad de acuerdo con el Programa de eventos del protocolo (programa de visitas a la clínica y de pruebas). Esto se hizo para detectar si había algún efecto secundarios debido al medicamento y si el bebé presentaba algún signo o síntoma de infección por VIH. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

80 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Resultados del HIVNet 012 Los bebés del grupo de NVP tuvieron muchas menos probabilidades de nacer con infección por VIH que los bebés del grupo que recibió ZDV. Los resultados del estudio mostraron que ambos medicamentos ZDV y NCP, eran inocuos (seguros). Había menos efectos secundarios y, en su mayoría, eran muy leves y reversibles. En la diapositiva se puede ver que había más bebés infectados por VIH en el grupo ZDV que en el grupo NVP. La NVP fue significativamente mejor que la ZDV en la prevención de la TMH y mucho mejor que no administrar ningún tratamiento. La NVP redujo en un 47% la tasa de transmisión en las semanas 14 a 16 de edad y en un 41% a los 18 meses de edad. (Recuerde que los bebés se alimentaban con lactancia materna). ¿Qué significa todo esto? Por ejemplo, si la tasa de transmisión de la madre al hijo es aproximadamente del 30%, significa que 30 de cada 100 bebés que nacen de mujeres VIH+ estarán infectados. Sin embargo, si se administra tratamiento con NVP, reducir la tasa del infección en un 47% significaría que menos de 15 bebés de cada 100 serían VIH positivos, en vez de los 30 bebés que se infectarían si no se administrara tratamiento. El tratamiento con NVP es sencillo, inocuo, eficaz y asequible y se adoptó como el tratamiento estándar en muchos países de recursos limitados en todo el mundo. Hay tratamiento más eficaces para la prevención de la TMH, pero la triste realidad es que no están disponibles para todas las embarazadas VIH positivas y sus bebés. Grupo NVP Grupo ZDV Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

81 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Pregunta para debatir ¿Cómo cree que la investigación podría contribuir a solucionar la desigualdad en la transmisión maternoinfantil entre los países ricos y pobres? ¿Se le ocurren preguntas de investigación que se podrían formular? Todavía hay una gran diferencia entre la eficacia de los tratamientos disponibles en los lugares con recursos y los de los países de escasos recursos. En Estados Unidos y Europa, las embarazadas con VIH se pueden tratar con regímenes de 3 medicamentos de TARGA para prevenir la transmisión y la tasa de transmisión está por debajo del 2% (en comparación con aproximadamente el 25% sin tratamiento con ARV). Las mujeres en esos países pueden alimentar a sus bebés con biberones porque hay disponibilidad de leches maternizadas (de fórmula) y de agua limpia. ¿Cómo cree que la investigación podría contribuir a solucionar la diferencia en la transmisión maternoinfantil entre los países ricos y pobres? ¿Se le ocurren preguntas de investigación que se podrían formular? (Ejemplos: ARV para prevenir la transmisión a través de la leche materna; ARV sencillos y menos costosos con la misma eficacia de la NVP; vacuna para proteger a los bebés del VIH). Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria

82 Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria
Module 2: Introduction to Clinical Trials Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria Resumen Los ensayos clínicos son la mejor manera de probar la inocuidad y eficacia de los nuevos tratamientos para el VIH. Los ensayos clínicos tienen fases graduales. El diseño de un ensayo clínico es importante. Un diseño correcto asegurará que el estudio sea justo y que los resultados sean científicamente acertados. Para resumir: Los ensayos clínicos son la mejor manera de probar la inocuidad y eficacia de los nuevos tratamientos para el VIH. El diseño correcto del estudio es importante para asegurarse de que los resultados sean precisos y de que el estudio sea inocuo e imparcial. En la mejor situación, el diseño del estudio incluirá la aleatorización, enmascaramiento y un grupo control. Un grupo control con placebo es ético solamente en ciertas situaciones limitadas. Module 2-Part II Slides Manual del instructor para Comités de Asesoría Comunitaria


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