EVALUANDO u Después de revisar la literatura, tiene que evaluar o hacer revisión crítica de la evidencia para su validez y aplicabilidad a su paciente.

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1 EVALUANDO u Después de revisar la literatura, tiene que evaluar o hacer revisión crítica de la evidencia para su validez y aplicabilidad a su paciente y la adherencia a la verdad. u Requiere conocimiento acerca de estadística básica y familiaridad con la terminología de MBE … Ejemplo: valor predictivo positivo razón de probabilidad número necesario a tratar (NNT) u Después de revisar la literatura, tiene que evaluar o hacer revisión crítica de la evidencia para su validez y aplicabilidad a su paciente y la adherencia a la verdad. u Requiere conocimiento acerca de estadística básica y familiaridad con la terminología de MBE … Ejemplo: valor predictivo positivo razón de probabilidad número necesario a tratar (NNT)

2 u Médicos hacen revisiones críticas para casos que ven con frecuencia en su práctica u Donde los casos son menos frecuentes, se optimiza el tiempo buscando en revisiones críticas hechos por otros como Cochrane, Mejor evidencia, etc. u Para los casos muy raros, se busca consejo de colegas que son autoridad en esa especialidad. u Médicos hacen revisiones críticas para casos que ven con frecuencia en su práctica u Donde los casos son menos frecuentes, se optimiza el tiempo buscando en revisiones críticas hechos por otros como Cochrane, Mejor evidencia, etc. u Para los casos muy raros, se busca consejo de colegas que son autoridad en esa especialidad.

3 Niveles de evidencia Depende del tipo de métodos de investigación usados –Fuerte evidencia de al menos una revisión sistemática de múltiples RCT bien diseñados. –Fuerte evidencia de al menos 1 RCT bien diseñado con apropiado tamaño. –Evidedncia de estudios bien diseñados sin aleatorización, o estudios casos y controles. –Evidencia de un estudio no experimental bien diseñado de más de un centro o grupos de investigación. –Opiniones de autoridades respetadas basadas en evidencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos. –Fuerte evidencia de al menos una revisión sistemática de múltiples RCT bien diseñados. –Fuerte evidencia de al menos 1 RCT bien diseñado con apropiado tamaño. –Evidedncia de estudios bien diseñados sin aleatorización, o estudios casos y controles. –Evidencia de un estudio no experimental bien diseñado de más de un centro o grupos de investigación. –Opiniones de autoridades respetadas basadas en evidencia clínica, estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.

4 Pirámide de evidencia –La base tiene el mayor número de estudios en la literatura y provee la evidencia menos fuerte. –Si no encuentra un nivel superior de evidencia, vaya al siguiente. –Recuerde que puede no haber evidencia que apoye el juicio clínico. –La base tiene el mayor número de estudios en la literatura y provee la evidencia menos fuerte. –Si no encuentra un nivel superior de evidencia, vaya al siguiente. –Recuerde que puede no haber evidencia que apoye el juicio clínico. Investigación animal/ estudios In vitro Opinión de expertos Series de casos/ Reporte de casos Estudios casos/controles Estudios cohorte RCT

5 Loa mejor evidencia para preguntas de terapia u Esto se encuentra en ensayos controlados aleatorizados doble ciego

6 La mejor evidencia para preguntas de diagnóstico u Esto es encontrado en estudios controlados propspectivos que comparan pruebas con una prueba dorada condition present patients suspected of disease diagnostic test & gold standard condition absent condition present patients suspected of disease diagnostic test & gold standard condition absent condition present patients suspected of disease diagnostic test & gold standard condition absent patients suspected of disease Diagnostic Test & Gold Standard condition present condition absent

7 La mejor evidencia para preguntas de etiología u Es encontrada en estudios cohorte.

8 La mejor evidencia para preguntas de pronóstico u Es encontradaa en estudios cohorte o casos y controles patients Prognostic Factors Suffer target outcome time Does not Suffer target outcome

9 Revisión crítica la literatura reunida de acuerdo a categoría Revisión crítica la literatura reunida de acuerdo a categoría

10 Terapia Cuando evalúe la literatura para responder una pregunta de terapia, pregúntese: u ¿El estudio fue aleatorizado, doble ciego para prevenir sesgos? u ¿Participó en él, el 80% o más? u ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio? u ¿Todos los pacientesreclutados fueron incluídos en la conclusión del estudio? u ¿Fue el estudio válido? ¿Los autores respondieron la pregunta? u ¿El estudio fue aleatorizado, doble ciego para prevenir sesgos? u ¿Participó en él, el 80% o más? u ¿Fueron los grupos similares al inicio del estudio? u ¿Todos los pacientesreclutados fueron incluídos en la conclusión del estudio? u ¿Fue el estudio válido? ¿Los autores respondieron la pregunta?

11 Terapia Cuando evalúe la literatura para responder una pregunta de terapia, pregúntese: u ¿Los resultados presentan un estimado no sesgado del efecto del tratamiento? u ¿Cuán largo es el efecto del tratamiento? u ¿Los resultados ayudarán a mi paciente? u ¿Los pacientes del estudio fueron similares a mi paciente? u ¿Son los beneficios mayores que el peligro y el costo? u ¿Los resultados presentan un estimado no sesgado del efecto del tratamiento? u ¿Cuán largo es el efecto del tratamiento? u ¿Los resultados ayudarán a mi paciente? u ¿Los pacientes del estudio fueron similares a mi paciente? u ¿Son los beneficios mayores que el peligro y el costo?

12 Hechos comúnes para la evaluación de intervenciones terapeúticas: u Distribución aleatoria u Sencillo, doble o triple ciego u Placebo u Estudio controlado, aleatorizado u Distribución aleatoria u Sencillo, doble o triple ciego u Placebo u Estudio controlado, aleatorizado

13 Conceptos usados en estudios de terapia: u Número necesario a tratar (NNT) u Reducción del riesgo relativo (RRR) u Análisis de intención por tratar u Número necesario a tratar (NNT) u Reducción del riesgo relativo (RRR) u Análisis de intención por tratar

14 Diagnóstico u Pruebas diagnósticas son evaluadas de tal manera para comprobar cuales son seguras, rápidas, menos caras, menos invasivas que las pruebas existentes. u Buenas pruebas diagnósticas deberán proveer resultados positivos cuando la enfermedad está presente, y resultados negativos cuando la enfermedad no está presente. u A diferencia de las evaluaciones terapeúticas, todas las personas involucradas en una prueba diagnóstica nueva, deberán recibir la prueba. u Los resultados son comparados con los resultados de la prueba dorada estándar u Pruebas diagnósticas son evaluadas de tal manera para comprobar cuales son seguras, rápidas, menos caras, menos invasivas que las pruebas existentes. u Buenas pruebas diagnósticas deberán proveer resultados positivos cuando la enfermedad está presente, y resultados negativos cuando la enfermedad no está presente. u A diferencia de las evaluaciones terapeúticas, todas las personas involucradas en una prueba diagnóstica nueva, deberán recibir la prueba. u Los resultados son comparados con los resultados de la prueba dorada estándar

15 Para evaluar preguntas de diagnóstico, preguntese: u ¿Los autores hicieron una comparación ciega con el estándar dorado? u ¿Los pacientes en el estudio recibieron la prueba nueva y el estándar dorado? u ¿El artículo describe el método para realizar la prueba? u ¿Los pacientes que recibieron la prueba son similares a tu paciente? u ¿Son útiles los resultados de la prueba? u ¿La muestra de pacientes incluye un espectro apropiado de pacientes, similares a aquellos encontrados en la práctica general? u ¿Los autores hicieron una comparación ciega con el estándar dorado? u ¿Los pacientes en el estudio recibieron la prueba nueva y el estándar dorado? u ¿El artículo describe el método para realizar la prueba? u ¿Los pacientes que recibieron la prueba son similares a tu paciente? u ¿Son útiles los resultados de la prueba? u ¿La muestra de pacientes incluye un espectro apropiado de pacientes, similares a aquellos encontrados en la práctica general?

16 Hechos usados en estudios diagnósticos: u Sensibilidad vs especificidad u Valores predictivos positivo y negativo u Reacción falsa positiva y falsa negativa u Razón de probabilidad de una prueba positiva y negativa u Curva característica del operador receptor (Curva ROC) u Sensibilidad vs especificidad u Valores predictivos positivo y negativo u Reacción falsa positiva y falsa negativa u Razón de probabilidad de una prueba positiva y negativa u Curva característica del operador receptor (Curva ROC)

17 Etiología u Dos métodos predominan para evaluar si algo causa la enfermedad: –Estudio cohorte: uno con la evidencia más fuerte (personas con exposición son seguidas en el tiempo para evaluar resultados y los resultados son comparados con un grupo similar que no tiene la exposición) –Estudio de casos y controles: el segundo método para probar etiología, es más común, pero provee menos evidencia por gran cantidad de sesgos potenciales. u Dos métodos predominan para evaluar si algo causa la enfermedad: –Estudio cohorte: uno con la evidencia más fuerte (personas con exposición son seguidas en el tiempo para evaluar resultados y los resultados son comparados con un grupo similar que no tiene la exposición) –Estudio de casos y controles: el segundo método para probar etiología, es más común, pero provee menos evidencia por gran cantidad de sesgos potenciales.

18 Para evaluar una pregunta de etiología, pregúntese: u ¿Fueron la exposición y el resultado medidos similarmente en abos grupos (expuestos y no expuestos)? u ¿Fue el grupo de comparación similar al grupo del resultado en todos los aspectos, excepto en la variable de interés? u ¿Fue el seguimiento suficientemente largo y completo? u ¿Fueron la exposición y el resultado medidos similarmente en abos grupos (expuestos y no expuestos)? u ¿Fue el grupo de comparación similar al grupo del resultado en todos los aspectos, excepto en la variable de interés? u ¿Fue el seguimiento suficientemente largo y completo?

19 Aplicando los resultados de un estudio a pacientes individuales Una vez que determinas que la metodología del estudio es válida, deberá examinar los resultados y su aplicabilidad a nuestro paciente.

20 u Términos usados en la estregia de búsqueda, incluyen: - Estudios cohorte - Estudios de casos y controles - Estudios de seguimiento - Riesgo Para evaluar un pregunta de etiología

21 Pronóstico u Use estudios cohorte para ver cómo progresa la enfermedad

22 Para evaluar una pregunta de pronóstico, pregúntese: u ¿Fue la muestra de pacientes seleccionada para reflejar un punto bien definido del curso de la enfermedad? u ¿Fue el seguimineto adecuado y completo(>80%)? u ¿Los criterios de resultado fueron objetivos y no sesgados? u ¿Fue la muestra de pacientes seleccionada para reflejar un punto bien definido del curso de la enfermedad? u ¿Fue el seguimineto adecuado y completo(>80%)? u ¿Los criterios de resultado fueron objetivos y no sesgados?

23 Términos usados en una estrategia de búsqueda: u Estudios cohorte u Incidencia ( número de nuevos casos en un periodo de tiempo) u Prevalencia (número de casos en un punto del tiempo) u Estudios de seguimiento u Progresión de la enfermedad Términos usados en una estrategia de búsqueda: u Estudios cohorte u Incidencia ( número de nuevos casos en un periodo de tiempo) u Prevalencia (número de casos en un punto del tiempo) u Estudios de seguimiento u Progresión de la enfermedad Evaluar una pregunta de pronóstico

24 Terapia u ¿Es mi paciente diferente de aquellos en el grupo de estudio, evitando que los resultados sean aplicados? u De acuerdo a los resultados del estudio, ¿qué tanto mi paciente se beneficiará del tratamiento? u ¿Es el tratamiento y sus consecuencias acordes con los valores y creencias de mi paciente? u ¿Es mi paciente diferente de aquellos en el grupo de estudio, evitando que los resultados sean aplicados? u De acuerdo a los resultados del estudio, ¿qué tanto mi paciente se beneficiará del tratamiento? u ¿Es el tratamiento y sus consecuencias acordes con los valores y creencias de mi paciente?

25 Diagnóstico u ¿Es la prueba segura, disponible localmente? u ¿Puede estimar la preprueba la probabilidad de la enfermedad de interés? u ¿La probabilidad del postprueba, afectará mi manejo? u ¿Es la prueba segura, disponible localmente? u ¿Puede estimar la preprueba la probabilidad de la enfermedad de interés? u ¿La probabilidad del postprueba, afectará mi manejo?

26 Etiología u ¿Los resultados del estudio pueden ser extrapolados a mi paciente? u ¿Cuál es el riesgo de mi paciente para eventos adversos? u ¿Las preferencias y expectativas de mi paciente pueden ser satisfechas por una terapia alternativa? u ¿Los resultados del estudio pueden ser extrapolados a mi paciente? u ¿Cuál es el riesgo de mi paciente para eventos adversos? u ¿Las preferencias y expectativas de mi paciente pueden ser satisfechas por una terapia alternativa?

27 Pronóstico u ¿Es mi paciente similar a los pacientes en el grupo de estudio? u ¿La evidencia alterará mi elección de tratamiento? u ¿Es mi paciente similar a los pacientes en el grupo de estudio? u ¿La evidencia alterará mi elección de tratamiento?

28 Palabras finales a recordar: u MBE contruye y refuerza pero nunca remplaza tu juicio clínico o experiencia.