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Prevención de la Transmisión Vertical del VIH Dra. Virginia Gularte Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt.

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1 Prevención de la Transmisión Vertical del VIH Dra. Virginia Gularte Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt.

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5 Consultas a clinicas de fertilidad 16% de parejas 16% de parejas 30% de hombres positivos 30% de hombres positivos 26% de mujeres positivas 26% de mujeres positivas

6 Dos conceptos básicos acerca de HIV y Embarazo Toda mujer embarazada debe considerarse una emergencia Toda mujer embarazada debe considerarse una emergencia Debe ofrecerse dentro de lo posible triple terapia a todas las mujeres embarazadas Debe ofrecerse dentro de lo posible triple terapia a todas las mujeres embarazadas

7 Aspectos importantes: Equipo multidisciplinario Equipo multidisciplinario Evaluar circunstancias psico-sociales Evaluar circunstancias psico-sociales Educación antenatal Educación antenatal Procurar que paciente comunique status Procurar que paciente comunique status Hacer test a los demás niños Hacer test a los demás niños

8 Aspectos importantes: Soporte de pares Soporte de pares Soporte en lactancia artificial Soporte en lactancia artificial Tratar posibles problemas psicologicos y sociales en el post parto Tratar posibles problemas psicologicos y sociales en el post parto Seguimiento a niño y madre Seguimiento a niño y madre

9 Conceptos Generales La transmisión vertical se puede dar: La transmisión vertical se puede dar: Durante el embarazo (35-45%) Durante el embarazo (35-45%) Durante el trabajo de parto (la mayoría de los casos) (55-65%) Durante el trabajo de parto (la mayoría de los casos) (55-65%) Durante la Lactancia materna. (20%) Durante la Lactancia materna. (20%) Riesgo general: 20-35% Riesgo general: 20-35%

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11 Transmisión Vertical VIH Factores: Factores: Maternos: Estado inmunológico de la madre Maternos: Estado inmunológico de la madre Víricos: Genotipo y fenotipo viral, formadoras de sincitios,replicación. Víricos: Genotipo y fenotipo viral, formadoras de sincitios,replicación. Placentarios: Edad de embarazo, corioamnioitis, drogas, tabaco. Placentarios: Edad de embarazo, corioamnioitis, drogas, tabaco.

12 Transmisión Vertical Factores fetales y Neonatales: Prematurez (piel, peso), delección de gen CCR5, discordancia HLA. Factores fetales y Neonatales: Prematurez (piel, peso), delección de gen CCR5, discordancia HLA. Factores Obstéticos: Procedimientos invasores, RPMO (25% vs 14%), cada hora de RPMO aumenta 2% la transmisión. Factores Obstéticos: Procedimientos invasores, RPMO (25% vs 14%), cada hora de RPMO aumenta 2% la transmisión.

13 Transmisión Vertical Factor más importante para la transmisión Vertical: CARGA VIRAL MATERNA CARGA VIRAL MATERNA

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15 Carga viral Materna Estudio WITS: <1,000 copias=0%, mayor de 100,000 copias: 40.6% Estudio WITS: <1,000 copias=0%, mayor de 100,000 copias: 40.6% European Colab. Study: >100,000 copias=41%, 100,000 copias=41%, <1,000copias=6% Metanáisis Europeo-Americano:<1,000 copias= 3.9% Metanáisis Europeo-Americano:<1,000 copias= 3.9% NO HAY UMBRAL MINIMO NI MAXIMO PARA INFECCIOSIDAD. NO HAY UMBRAL MINIMO NI MAXIMO PARA INFECCIOSIDAD.

16 Modo de parto Metanálisis: cstp 50% de reducción de riesgo sin ZDV. Metanálisis: cstp 50% de reducción de riesgo sin ZDV. Disminución de riesgo del 87% con CSTP y ZDV Disminución de riesgo del 87% con CSTP y ZDV Evaluar morbilidad operatoria (complicaciones menores aumentan 2-3 veces); en H. Roosevelt no diferencias significativas. Evaluar morbilidad operatoria (complicaciones menores aumentan 2-3 veces); en H. Roosevelt no diferencias significativas.

17 Intervenciones clave: Prevención: Consejo preconcepional y Tamizaje universal Prevención: Consejo preconcepional y Tamizaje universal Detectar a positivas Detectar a positivas Tratamiento Antirretroviral durante el embarazo Tratamiento Antirretroviral durante el embarazo Parto por Cesárea programado Parto por Cesárea programado Evitar la lactancia materna. Evitar la lactancia materna. Seguimiento de madre y niño posteriormente Seguimiento de madre y niño posteriormente

18 Limitantes del escenario 50% de mujeres que tienen hijos no acceden a programas Pre-natales. 50% de mujeres que tienen hijos no acceden a programas Pre-natales. Sin cobertura en centros sin control prenatal adecuado. Sin cobertura en centros sin control prenatal adecuado. Puede ser implementado en Hospitales Puede ser implementado en Hospitales Requiere personal adicional para Consejeria y seguimiento de casos. Requiere personal adicional para Consejeria y seguimiento de casos.

19 Escenario: Tamizaje en el trabajo de parto. Acceso para mujeres sin control prenatal. Acceso para mujeres sin control prenatal. Requiere personal capacitado las 24 horas del dia en pruebas de tamizaje rápidas en los centros donde se atienden partos. Hospitales, Centros de Salud y maternidades cantonales. Requiere personal capacitado las 24 horas del dia en pruebas de tamizaje rápidas en los centros donde se atienden partos. Hospitales, Centros de Salud y maternidades cantonales.

20 Evaluación Inicial Situación Inmunológica (CD4) Situación Inmunológica (CD4) Riesgo de progresión (CV) Riesgo de progresión (CV) Serologías sífilis, HBV, HCV Serologías sífilis, HBV, HCV Hx de ARV Hx de ARV Edad gestacional Edad gestacional Necesidades de soporte: Social, psiquiatrico,etc. Necesidades de soporte: Social, psiquiatrico,etc.

21 Evaluación inicial... Necesidades Obstétricas: Soporte social, nutricional,logístico, infeccioso, pediátrico, etc. Necesidades Obstétricas: Soporte social, nutricional,logístico, infeccioso, pediátrico, etc. Tx ITS Tx ITS Citología Citología Detección Infecciones perinatales Detección Infecciones perinatales vacunaciones vacunaciones

22 Escenario: Mujer en ARV queda embarazada Opciones: Opciones: Continuar con ARV, omitiendo los contraindicados en el embarazo: Efavirenz (EFV), Zalcitabina (ddC), Abacavir (ABC), Indinavir (IDV). Continuar con ARV, omitiendo los contraindicados en el embarazo: Efavirenz (EFV), Zalcitabina (ddC), Abacavir (ABC), Indinavir (IDV). Parar ARV hasta semana 14 y reiniciar. Parar ARV hasta semana 14 y reiniciar.

23 Escenario: Pareja serodiscordante Hombre positivo-Mujer negativa: lavado de esperma con inseminación. Hombre positivo-Mujer negativa: lavado de esperma con inseminación. Embarazo: Seguimiento estrecho para descartar seroconversion en la mujer para tratamiento ARV de alta eficacia hasta el fin del embarazo. Omitir en el post-parto. Embarazo: Seguimiento estrecho para descartar seroconversion en la mujer para tratamiento ARV de alta eficacia hasta el fin del embarazo. Omitir en el post-parto.

24 Pareja serodiscordante: Mujer positiva-Hombre negativo: Mujer positiva-Hombre negativo: Autoinseminación casera Autoinseminación casera Si tiene ARV: Continuar vs interrumpir Si tiene ARV: Continuar vs interrumpir Si no tiene ARV iniciar en la semana 14 Si no tiene ARV iniciar en la semana 14

25 Escenarios: Mujer positiva sin tratamiento ARV detectada al inicio de embarazo: Triple terapia a las 14 semanas, ZDV en parto,CSTP, tx ZDV niño Mujer positiva sin tratamiento ARV detectada al inicio de embarazo: Triple terapia a las 14 semanas, ZDV en parto,CSTP, tx ZDV niño Mujer positiva casi al final o al final del embarazo: Triple terapia y/o más ZDV parto, CSTP, tx ZDV niño. Mujer positiva casi al final o al final del embarazo: Triple terapia y/o más ZDV parto, CSTP, tx ZDV niño.

26 Esquemas estudiados Estudio ACTG 076: Estudio ACTG 076: Uso de Zidovudina mg al dia a partir de la semana 14 del embarazo Uso de Zidovudina mg al dia a partir de la semana 14 del embarazo Uso de Zidovudina endovenosa durante el trabajo de parto Uso de Zidovudina endovenosa durante el trabajo de parto Uso de Zidovudina en suspensión al Recién nacido por 4-6 semanas post. Uso de Zidovudina en suspensión al Recién nacido por 4-6 semanas post. No lactancia materna. No lactancia materna.

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30 Manejo ideal Detección temprana de la Infección Detección temprana de la Infección Status virológico y de CD4. Status virológico y de CD4. Inicio de triple terapia con AZT-3TC y Nelfinavir (o Lopinavir-ritonavir). Inicio de triple terapia con AZT-3TC y Nelfinavir (o Lopinavir-ritonavir). Nevirapina como dosis única tiende a abandonarse para uso en el embarazo: Nevirapina como dosis única tiende a abandonarse para uso en el embarazo: Aumento toxicidad en mujeres con > 250 CD4 Aumento toxicidad en mujeres con > 250 CD4 Aumento toxicidad con IMC: < 18 Aumento toxicidad con IMC: < 18 Como dosis única:20%-75% desarrollan Resistencia con 1 sola dosis Como dosis única:20%-75% desarrollan Resistencia con 1 sola dosis Cesárea electiva. Cesárea electiva.

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33 Lactancia Materna Viremia en la leche Viremia en la leche Tiempo de amamantamiento Tiempo de amamantamiento Aumenta el riesgo 14% enf. Crónica y 30% si cerca de parto Aumenta el riesgo 14% enf. Crónica y 30% si cerca de parto Lactancia mixta aumenta riesgo Lactancia mixta aumenta riesgo Mastits, def. Vit A, grietas Mastits, def. Vit A, grietas Lesiones en niño Lesiones en niño

34 Resultados preliminares AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir:(46) AZT-3TC-Lopinavir-ritonavir:(46) 26 madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 % 26 madres al 6o: Carga viral madres < 50: 100 % 23/24 niños al 4o.- 6o. Mes: CV niños: < 50: 96.7% 23/24 niños al 4o.- 6o. Mes: CV niños: < 50: 96.7% 20 en seguimiento. 20 en seguimiento. AZT-3TC-Nelfinavir:(02) AZT-3TC-Nelfinavir:(02) 02 niños y madres: No detectables en mismos tiempos. 02 niños y madres: No detectables en mismos tiempos. AZT-3TC-Nevirapina:(03) (MSF F) AZT-3TC-Nevirapina:(03) (MSF F) Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no infectado. Pendientes datos de Clinica de MSF F: 2 Abortos 1 no infectado. No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y todos se han resuelto por Cesárea programada. No ha existido posibilidad de hacer carga viral Pre-parto y todos se han resuelto por Cesárea programada.

35 Tasa de Transmisión Pacientes en triple terapia:1 de 30 (3.3%). Pacientes en triple terapia:1 de 30 (3.3%). (1 paciente posterior que recibió solamente 4 semanas si se infecto niño: al inicio con carga viral mayor de 100,000) (1 paciente posterior que recibió solamente 4 semanas si se infecto niño: al inicio con carga viral mayor de 100,000) Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%). Pacientes en Zidovudina: 1 de 12 (8.3%). Pacientes en Nevirapina:ND (05) Pacientes en Nevirapina:ND (05) Zidovudina solo al niño:0 de 1 Zidovudina solo al niño:0 de 1 Abortos:4 Abortos:4 Fallecido en 1er. Mes vida:1 Fallecido en 1er. Mes vida:1 Perdidos de seguimiento:7 Perdidos de seguimiento:7 Pendientes de evaluación:20 Pendientes de evaluación:20

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37 Período de Septiembre 2002 a Diciembre 2006 Consulta Externa del Hospital Roosevelt. 4 años y 4 meses de monitoreo 4 años y 4 meses de monitoreo 13,144 embarazadas tamizadas 13,144 embarazadas tamizadas 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual 183 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual 82 casos VIH positivos: 0.62% 82 casos VIH positivos: 0.62% 17 casos Hepatitis B: 0.13% 17 casos Hepatitis B: 0.13% 34 VDRL: 0.64% 34 VDRL: 0.64%

38 Casos de VIH por Lugar de Residencia y Lugar de nacimiento En los años de estudio Periodo de Sep 2002 – Sep 2006 Azul Lugar de Residencia Rojo Lugar de Nacimiento Fuente: Base de datos de registros diarios

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41 Estadística Programa de Prevención de la Transmisión Madre-hijo Hospitales Departamentales Enero a Diciembre 2006

42 Período de Enero a Diciembre hospitales departamentales 7 hospitales departamentales 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas 8,638 Mujeres embarazadas tamizadas 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual 146 Mujeres embarazadas con Enfermedades de Transmisión Sexual 56 casos VIH positivos 56 casos VIH positivos 11 casos Hepatitis y 11 casos Hepatitis y 79 VDRL 79 VDRL

43 Atención de Consultantes Según Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

44 Tasa de Incidencias de casos VIH Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

45 Tasa de Incidencias de casos VDRL Detectados por Hospitales Departamentales y Roosevelt Período de Enero a Diciembre del 2006

46 Riesgos: Pareja Fija El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 2.76 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que si tienen una pareja fija. Rango de (1.30 – 5.69) p= y Chi de Rango de (1.30 – 5.69) p= y Chi de El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 2.80 veces de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos. El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. El no tenerla conlleva un riesgo de 1.83 veces de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que tienen pareja fija. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos.

47 Riesgos: Primera Pareja El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 4.98 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Rango de (2.72 – 9.05) p= y Chi de Rango de (2.72 – 9.05) p= y Chi de El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 2.3 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. El no ser la primera pareja con la que convive conlleva un riesgo de 1.68 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que conviven con su primera pareja sexual. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos.

48 Riesgos: Número de Parejas El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 5.27 veces mas de padecer VIH, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Rango de (2.90 – 9.49) p= y Chi de 42. Rango de (2.90 – 9.49) p= y Chi de 42. El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 2.24 veces mas de padecer Hepatitis B, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos. El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. El tener o haber tenido 2 o más parejas sexuales conlleva un riesgo de 1.64 veces mas de padecer Sífilis, que las embarazadas consultantes que han tenido solo una pareja sexual. Valores no estadísticamente significativos. Valores no estadísticamente significativos.

49 Tamizaje en Emergencia Maternidad. Hospital Roosevelt. Periodo: Agosto 2006 – Marzo 2007 Periodo: Agosto 2006 – Marzo 2007 Numero tamizadas: 10,391 Numero tamizadas: 10,391 Promedio mensual: 1,299 tamizadas. Promedio mensual: 1,299 tamizadas. 76% no habían tenido Test Previo. 76% no habían tenido Test Previo. Numero de Personas positivas detectadas: Numero de Personas positivas detectadas: 45 VIH positivas: 0.43% 45 VIH positivas: 0.43% 14 HBV positivas: 0.13% 14 HBV positivas: 0.13% 97 Sífilis positivas: 0.94% 97 Sífilis positivas: 0.94%

50 Prevalencia de Embarazadas VIH Positivas En Emergencia de Prenatal. Agosto 2006 a Febrero 2007 Hospital Roosevelt – Guatemala.

51 Manejo de pruebas positivas Prueba de VIH positiva: (Prueba inicial: rapida) Prueba de VIH positiva: (Prueba inicial: rapida) Confirmar prueba con ELISA convencional. Confirmar prueba con ELISA convencional. Casos asintomáticos: Western Blot Casos asintomáticos: Western Blot Promover prueba en la pareja. Promover prueba en la pareja. Prueba de RPR (VDRL) positiva: Prueba de RPR (VDRL) positiva: Se solicitan diluciones. Se solicitan diluciones. Se solicita prueba treponemica especifica: mHATP. Se solicita prueba treponemica especifica: mHATP. Prueba de HBsAg positiva: Prueba de HBsAg positiva: Se solicita ELISA convencional. Se solicita ELISA convencional. Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmación de infección pasada) Se solicita AntiHBc IgG. (Confirmación de infección pasada)

52 ENFERMEDADES TAMIZADAS Y PRUEBAS REALIZADAS ENFERMEDAD PRUEBA RÁPIDA COMPLEMENT ARIA CONFIRMATO - RIA VIH/SIDA DETERMINE (ABBOTT) INMUNOCOM B WESTERN BLOT ELISA (ROCHE) HEPATITIS B DETERMINE(ABOTT) ELISA (HBsAg) No disponible ELISA ( ANTICORE IgG ) SÍFILISRPRVDRLMHATP

53 PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS

54 ALGORITMO PARA DIAGNOSTICO DE VIH PRUEBA RAPIDA POSITIVA ELISA POSITIIVO RESULTADO POSITIVO NEGATIVO WESTERN BLOT NEGATIVO RESULTADO NEGATIVO POSITIVO RESULTADO POSITIVO INDETERMINADO REPETIR EN 3 SEMANAS ZONA GRIS NEGATIVA RESULTADO NEGATIVO

55 Tratamiento ofrecido Detección después de semana 36: Detección después de semana 36: TARGA o ZDV a madre y niño y Cesárea Programada en semana 38. TARGA o ZDV a madre y niño y Cesárea Programada en semana 38. Detección antes de semana 36: Detección antes de semana 36: Recuento de CD4 < de 350:Triple terapia. Recuento de CD4 < de 350:Triple terapia. Recuento CD : Recuento CD : Carga viral >1000: Triple terapia: omitir post- parto? Carga viral >1000: Triple terapia: omitir post- parto? Carga viral <1000: Triple terapia, se omite después de parto Carga viral <1000: Triple terapia, se omite después de parto Recuento de CD4 > de 500: Zidovudina en algunos escenarios; ideal triple y omitir en post parto. Recuento de CD4 > de 500: Zidovudina en algunos escenarios; ideal triple y omitir en post parto.

56 Esquemas ofrecidos de TARGA AZT-3TC combinación fija + Lopinavir-ritonavir. En caso Anemia por AZT cambio a: D4T Todos los medicamentos clasificados como: Ritonavir, TDF: droga tipo B en el embarazo. Lopinavir-ZDV-3TC-D4T: drogas tipo C. AZT-3TC combinación fija + Lopinavir-ritonavir. En caso Anemia por AZT cambio a: D4T Todos los medicamentos clasificados como: Ritonavir, TDF: droga tipo B en el embarazo. Lopinavir-ZDV-3TC-D4T: drogas tipo C. Alternativas a Lopinavir-ritonavir: Alternativas a Lopinavir-ritonavir: Nelfinavir: Mas costoso y mas tabletas (tipo B), ya retirado del mercado. Nelfinavir: Mas costoso y mas tabletas (tipo B), ya retirado del mercado. Nevirapina: No disponible (tipo B) al inicio programa. (> Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4 mayores de 250.) Nevirapina: No disponible (tipo B) al inicio programa. (> Riesgo de Toxicidad hepatica si CD4 mayores de 250.)

57 Terapia ARV en embarazadas Hospital Roosevelt Datos preliminares: Datos preliminares: 245 mujeres VIH + detectadas en periodo mujeres VIH + detectadas en periodo analizadas, 188 en HAART: 216 analizadas, 188 en HAART: 026 en monoterapia con ZDV 2/26 niños positivos Tasa de Transmision :7.6% 026 en monoterapia con ZDV 2/26 niños positivos Tasa de Transmision :7.6% 3/118 con Haart que terminaron seguimiento infectados: Tasa transmisión: 2.5% 3/118 con Haart que terminaron seguimiento infectados: Tasa transmisión: 2.5% 8/216 Aborto: 3.7% 8/216 Aborto: 3.7% 20 en seguimiento en HAART. 20 en seguimiento en HAART. 3/216 fallecidos: 1.3% 3/216 fallecidos: 1.3%

58 Muchas Gracias

59 Comentarios y preguntas


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