Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES

Presentación del tema: "Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES"— Transcripción de la presentación:

1 Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES
CONTROVERSIAS EN VARICOCELE Juan Luis Jaramillo Valencia Residente Urología Universidad CES

2 «Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme»
GENERALIDADES «Dilatación o tortuosidad de las venas del plexo pampiniforme» DEFINICION: Alteración vascular: Tortuosidad – Dilatación de las venas provenientes del testículo. Plexo pampiriforme Definición ha perdurado en el tiempo Parece sencilla pero……. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

3 INCIDENCIA > izquierdo Derecho ???? Bilateral 30-80%
15 % - 20% hombres 35 % infertilidad primaria 75 % infertilidad secundaria Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

4 PATOGÉNESIS Insuficiencia valvular Genética Hipertermia
Marcadores moleculares : HSFs HSPs Hipoxemia- estrés oxidativo Metábol. Renales y adrenales Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

5 CLASIFICACIÓN Dubin y Amelar Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

6 CUANDO CIRUGIA ???? ABSOLUTAS RELATIVAS Varicocele palpable
Pareja infértil Anormalidad en el espermograma Mujer con fertilidad normal RELATIVAS testosterona Dolor testicular Atrófia testicular Pobre calidad en el DNA de esperma Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

7 CONTROVERSIA

8 ADOLESCENTES Cirugía Varicocele + disminución del tamaño testicular
Bilateral palpable Espermogramas patológicos Sintomático Varicocele – disminución testosterona y elevación FSH Condiciones testiculares adicionales que afecten la fertilidad Andrology, 2013, 1, 109–115

9 CX > 20% ??????? Retróspectivo, 1999 -2005
33 niños : media 13,4 años Grados de varicocele: 3 (63,6%), 2 (33,3%) y 1 (3,0%). Crecimiento testicular. 3 ptes (9,1%) requirieron cirugía 14 ptes con una diferencia (> al 20%) :conservadora 7 ptes una recuperación del testicular (diferencial < 20%). CX > 20% ??????? Determinar el crecimiento testicular durante el dllo en los adolescentes con varicocele al ofrecer un manejo conservador. Children’s Hospital of Eastern Ontario. Revisión retrospectiva, desde Grado, volumen testicular diferencial por ecografía, necesidad de cirugía, diferencia entre volumen testicular izq y der al inicio y al final del estudio se compararon. 33 niños con una edad media de 13,4 años (rango: 8,8 a 16,1 años) fue seleccionado. Grados de varicocele: 3 (63,6%), 2 (33,3%) y 1 (3,0%). De los 33 pacientes, 3 (9,1%) requirieron cx por presencia de dolor e incr20 % : Cx ??????? emento en la diferencia cada vez > del tamaño testicular. 14 ptes con una diferencia significativa en el volumen testicular (> al 20%) que fueron manejados de manera conservadora, 7 presentaron una recuperación del crecimiento testicular (diferencial < 20%). Conclusiones: Algunos ptes con una diferencia en el volumen testicular significativa cuando se ofrece un manejo conservador muestran signos de recuperación testicular con el crecimiento. Con estos datos se cuestiona la indicación absoluta de varicocelectomía en ptes con un diferencial del volumen testicular > 20%. Debe realizarse en este tipo de ptes un seguimiento clínico y ecográfico estrecho. De corroborarse con el tiempo la tendencia de una diferencia cada vez mayor la indicación quirúrgica en este momento estaría indicada.

10 Diferencia 20 % por ecografía : Cx
No varicocelectomia profiláctica Diferencia 20 % por ecografía : Cx Sensación de peso que no mejora conservadoramente Cx Varicocelectomía profiláctica en los adolescentes no esta recomendada. Diferencias > 20% en el volumen testicular en seguimiento ecográfico es la indicación mas aceptada. Hay fuerte relación lineal entre las mediciones del volumen testicular usando el orquidómetro de Prader y la ecografía escrotal. La ecografía es el estándar sobre el orquidómetro en lo que respecta a las diferencias del tamaño. Presencia de dolor o sensación de peso que no mejora con medidas conservadoras puede ser otro indicador para posible tto. Tener en cuenta que la correlación los síntomas y patología no se han evaluado de una manera controlada a la fecha Estudios de laboratorio solo estan indicados ante sospecha o hallazgos clinicos que sugieran hipogonadismo: FSH y Testosterona Si estan normales no indica que se salve de problemas futuros de infertilidad o que salgan alterados no implica infertilidad.

11 ADOLESCENTES Un alto grado de varicocele no es indicación suficiente para corrección de este Asian Journal of Andrology (2013) 15,56–60

12 INFERTILIDAD No indicada si el espermograma es normal .
Varicocele: examen de espermograma cada año Infertilidad mas varicocele : cirugía Déficit de andrógenos En los estudios sobre infertilidad masculina aparece como causa de esta a nivel testicular. Causa más común corregible de infertilidad masculina. Incidencia : Hombres con infertilidad primaria: 40% Hasta en el 80% con infertilidad secundaria. Urol Clin N Am 41 (2014) 129–144

13 ESPERMOGRAMA

14 N: 969 Espermograma 3 meses antes y después Tasas de embarazo entre 12 – 17 años posterior a la cirugía Desenlaces Cambios en el tamaño testicular Parámetros del semen

15

16 Octubre 2008 – 0ctubre 2011, N 95 ( 84 CI) Microcirugía subinguinal
UROLOGY 81 (4), 2013 Retróspectivo Octubre – 0ctubre 2011, N 95 ( 84 CI) Microcirugía subinguinal CE: menores de años, dolor como indicación de cx, medicación concomitante para infertilidad, cx por varicocele recurrente Espermograma antes y después

17 Mejoría en Conteo de espermatozoides normales Fragmentación del DNA Motilidad : predictor de embarazo Tasas de embarazo hasta un 30 % mas alta en pacientes sometidos a varicocelectomía

18

19 VARICOCELE Y TESTOSTERONA
Fertility and SterilityVol. 96, No. 6, December 2011

20 UROLOGY 81 (6), 2013

21 38 reproducción asistida: NO cambios en TT IIEF-5
J Sex Med 2011;8:885–893 N: 151 103 microcirugía : Aum TT 38 reproducción asistida: NO cambios en TT IIEF-5 49 ptes TT <300ng/dl : CX: 75 % niveles de TT normales Cx : mejora los niveles de TT y el grado de disfunción eréctil

22 INFERTILIDAD “La varicocelectomía si mejora la probabilidad y las tasas de embarazo espontáneos»

23 SUBCLÍNICO «Varicocele no palpable o visible durante la maniobra de válsalva, pero demostrable en las pruebas diagnosticas (reflujo venoso durante el doppler) «

24 Espermograma al ingres o y al año Tasas de embarazo Grupo 1: .7%
45: Palomo 40 : seguimiento Espermograma al ingres o y al año Tasas de embarazo Grupo 1: .7% Grupo 2: 10% NO SIGNIFICANCIA ESTADISTICA

25 Varicolece subclínico: alteraciones en espermograma y en el volumen testicular.
PERO el tratamiento quirúrgico en esta población no mostró mejorar los parámetros del espermograma de manera significativa, ni incrementa la fertilidad. Esto es en el adulto

26 SUBCLÍNICO ! NO TRATAR!

27 CÚAL ES LA MEJOR CIRUGÍA???
Técnicas principales: 1. Inguinal ( Ivanissevich) 2. Subinguinal ( Bernardi) 3.Embolización 4. Retroperitoneal ( Palomo ): Abierta Laparoscópica TECNICA IDEAL NO AFECTE FUNCIONTESTICULAR ELIMINE COMPLETAMENTE EL VARICOCELE NO OCASIONE RECURRENCIAS MENOR PORCENTAJE DE COMPLICACIONES POSIBLES.

28 EMBOLIZACIÓN PERCUTÁNEA
Embolizantes endovenosos con balones, alambres y soluciones esclerosantes que no comprometan las estructuras arteriales o linfáticas. Poco tiempo operatorio Sólo 1 % : atrofia por daño arterial Útil en casos recurrentes para aclarar radiográficamente anatomía causante de varicocele. Puede ser retrogrado or via femoral o anterogrado por canalizacion de una de la s venas dilatadas

29 Retrospectivo 2004-2008 N 158 88 ( 56 %) bilateral 68 ( 43%) izquierda
2 ( 1.3%) derecha Fallas Bilateral 21.6 % ( 19 /88) Izquierdo 4.4% ( 3/68) % Derecha : no fallas Can Urol Assoc J2012;6(4):266-8.

30 USO DE MICRO DOPPLER Conservación arteria Ligar mayor cantidad de
venas

31 1. Porcentaje de embarazos 2 Recurrencia Hidrocele
2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154 4 RCT: pacientes Desenlaces 1. Porcentaje de embarazos 2 Recurrencia Hidrocele Duración de la cirugía

32 2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

33 2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

34 2012 BJU INTERNATIONAL | 110, 1536–154

35 20 subinguinal microscópica 20 laparoscópica 2008-2009
JSLS (2012)16:212–217

36 JSLS (2012)16:212–217

37 N 99 Palomo Ivanissevich Subinguinal Laparoscopia Desenlaces hidrocele y atrofia testicular 68% crecimiento compensatorio 1 año luego de cx

38 QUÉ NOS DICE CAMPBELL?? Surgical Manegement of Male Infertility. Campbell-Walsh. Ch 22. Vol 2. Ed 10th

39 CONCLUSIONES Se debe individualizar los pacientes, con el objetivo de determinar quienes se beneficiaran al ser sometidos a una intervención quirúrgica El varicocele subclínico no requiere tratamiento , así los parámetro seminales estén alterados La microcirugía es la técnica que ha demostrado los mejores resultados, por lo cual debe ser la de elección

40 CONCLUSIONES Todo adolescente con varicocele debe ser sometido a seguimiento ecográfico y en el momento en que se presenta una diferencia importante en el tamaño de los testículos debe ser llevado a cirugía. Definir conductas basados en las guías clínicas actuales que proporcionan resultados confiables en cuanto a que hacer en los diferentes escenarios clínicos.