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Caso Clínico. SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008 Fecha de egreso: mayo 17 de 2008 27 años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria.

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1 Caso Clínico

2 SMC. Fecha de ingreso: mayo 8 de 2008 Fecha de egreso: mayo 17 de años Sexo femenino. Natural y residente: Bogotá. Ocupación: secretaria. Información general

3 Palpitaciones Motivo de consulta

4 Sensación de palpitaciones. Inicio súbito mientras comía. asfixia Primer episodio. Sin dolor toráxico. Enfermedad actual.

5 Sin antecedentes patológicos o quirúrgicos. Trauma de rodilla dos semanas antes del ingreso, inmovilizada con un vendaje bultoso. Arcoxia, provera. Fumadora de 3 cigarrillos día hasta la actualidad. Antecedentes

6 Buenas condiciones generales. Fc: 111x´ Fr: 21 TA: 85/64 Afebril. Sin signos de cor pulmonale. Auscultación pulmonar normal. Abdomen normal. Extremidades: equimosis en la cara lateral de la rodilla izquierda sin diferencia en los perímetros. Examen físico

7 Mujer joven. Cuadro de inicio súbito Taquicardia y disnea. Hipotensión Inmovilismo Posibilidades diagnosticas iniciales. Tromboembolismo pulmonar Taquicardia supraventricular Hipertiroidismo. Espasmo esofágico

8 Posibilidades diagnosticas iniciales. Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo. Taquicardia sinusal inadecuada Espasmo esofágico Factores de riego (inmovilísimo, tabaquismo, anticonceptivos) Único signo Inicio súbito Diagnóstico de descarte

9 Ayudas diagnósticas

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11 Radiografía de tórax. Radiografía de tórax

12 Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm. Ecocardiograma.

13 Angiotac

14 – TEP MASIVO Diagnóstico

15 Trombolisis con estreptokinasa. Sin complicaciones. Fibrinógeno. Heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas Tratamiento y evolución

16 Ventrículo derecho de tamaño y función normal. PSAP: 50 mm/Hg Sin insuficiencia pulmonar, Insuficiencia tricuspidea leve VD: 26 mm VI: 44 mm. Ecocardiograma post trombolisis Cor pulmonale con severa disfunción del Ventrículo derecho. PSAP: 68 Insuficiencia pulmonar y tricuspidea severa. Vena cava inferior dilatada. VD: 34 mm VI: 28 mm.

17 Adecuada Anticoagulacion hasta INR de 2 Salida Evolución

18 Angiotac control

19 1.Estable o inestable ? Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

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23 1.Estable o inestable ? – Presión sistólica menor de 90 – Índice de shock: FC / TAS = » INESTABLE Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

24 1.Trombolisis ? 1.TEP masivo. 2.TEP submasivo Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

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26 Arch Intern Med. 2007;167:74-80

27 2.Trombolisis. Con que agente trombolítico? Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

28 Con que?

29 infusión vs bolo de alteplase Sangrado mayor, infusión vs bolo de alteplase : (RR: 0.64; 95% CI: 0.43–0.96; p 0.03) infusión de alteplase vs estreptokinasa Sangrado mayor, infusión de alteplase vs estreptokinasa: (RR: 0.62; 95% CI: 0.4–0.96; p 0.03).

30 No trombolisis. 3.Heparina no fraccionada o de bajo peso molecular ?. Preguntas en el momento de tomar decisiones para el tratamiento

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33 2006;129; Chest

34 El tratamiento del tromboembolismo pulmonar requiere la individualización del caso. El índice de shock es aparentemente el mejor marcador hemodinámico para predecir mortalidad. Aunque con relativamente poco soporte, la trombolisis está indicada en los pacientes con TEP masivo y posiblemente en algunos casos submasivos. Conclusiones

35 En relación a la anticoagulación, no hay diferencias entre la HNF y las HBPM. Aparentemente la resolución espontánea de los coágulos no es la regla antes de los 11 meses en los pacientes con TEP El conocimiento de los factores que derivan en la resolución o no de los coágulos, posiblemente facilite la toma de decisiones en los casos difíciles. Conclusiones II


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