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TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. ESTADO ACTUAL DOCTORADO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA PSIQUIATRIA INFANTO- JUVENIL OLGA SABRIÀ RAMIRO Julio.

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1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. ESTADO ACTUAL DOCTORADO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA PSIQUIATRIA INFANTO- JUVENIL OLGA SABRIÀ RAMIRO Julio 2006

2 INDICE INTRODUCCIÓN INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO COMORBILIDAD COMORBILIDAD NEUROBIOLOGÍA NEUROBIOLOGÍA HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA TRATAMIENTO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO PSICOLÓGICO PSICOLÓGICO REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

3 INTRODUCCIÓN Actualmente es indiscutible el necesario conocimiento en profundidad del psicólogo clínico y del psiquiatra del TDAH dado que es el problema psiquiátrico más frecuente en niños de edad escolar y dadas las grandes disfunciones que genera en todas las áreas de la vida del niño. Actualmente es indiscutible el necesario conocimiento en profundidad del psicólogo clínico y del psiquiatra del TDAH dado que es el problema psiquiátrico más frecuente en niños de edad escolar y dadas las grandes disfunciones que genera en todas las áreas de la vida del niño. Actualmente (y contrariamente a lo que sucedía años atrás) los estudios científicos se dirigen también al mayor conocimiento del TDAH en la vida adulta. Actualmente (y contrariamente a lo que sucedía años atrás) los estudios científicos se dirigen también al mayor conocimiento del TDAH en la vida adulta.

4 EPIDEMIOLOGIA I Hasta los años 70 el TDAH era considerado una enfermedad que afectaba exclusivamente a los niños y que los síntomas del trastorno iban disminuyendo hasta desaparecer en la edad adulta. Hasta los años 70 el TDAH era considerado una enfermedad que afectaba exclusivamente a los niños y que los síntomas del trastorno iban disminuyendo hasta desaparecer en la edad adulta. Estas premisas actualmente han demostrado ser falsas y la epidemiología del TDAH ha cambiado en estos últimos 30 años. Estas premisas actualmente han demostrado ser falsas y la epidemiología del TDAH ha cambiado en estos últimos 30 años.

5 EPIDEMIOLOGÍA II Los datos de incidencia son controvertidos y muy variados debido a distintos factores entre los que destacarían: Los datos de incidencia son controvertidos y muy variados debido a distintos factores entre los que destacarían: La variación a lo largo de los años de los criterios diagnósticos La variación a lo largo de los años de los criterios diagnósticos Los propios criterios diagnósticos utilizados: CIE-10 o DSM-IV- TR Los propios criterios diagnósticos utilizados: CIE-10 o DSM-IV- TR Instrumentos de detección y diagnóstico (y los puntos usados en los diferentes estudios realizados) Instrumentos de detección y diagnóstico (y los puntos usados en los diferentes estudios realizados) el diagnóstico es eminentemente clínico y no disponemos de pruebas de imagen objetivas y concluyentes el diagnóstico es eminentemente clínico y no disponemos de pruebas de imagen objetivas y concluyentes Muestras utilizadas (clínicas o comunitarias) Muestras utilizadas (clínicas o comunitarias) Edad y sexo de las poblaciones de estudio Edad y sexo de las poblaciones de estudio

6 EPIDEMIOLOGIA III Según el DSM-IV la prevalencia del TDAH oscila entre un 3-7% (con variaciones en función de si la muestra es clínica o es población general). REVISIÓN DE BIEDERMAN Y FARAONE (2005) Señala una prevalencia de entre un 8-12% a nivel global Señala una prevalencia de entre un 8-12% a nivel global Revisión de 50 estudios epidemiológicos Revisión de 50 estudios epidemiológicos Conclusión: la prevalencia era parecida en todos los estudios a nivel global, demostrando además que si no se tenía en cuenta la disfunción de los síntomas a nivel escolar, familiar, personal y de relaciones se producía una sobreestimación de la prevalencia. Conclusión: la prevalencia era parecida en todos los estudios a nivel global, demostrando además que si no se tenía en cuenta la disfunción de los síntomas a nivel escolar, familiar, personal y de relaciones se producía una sobreestimación de la prevalencia. Destacan que una de las mayores FUENTES DE CONFUSIÓN en relación a la epidemiología del TDAH proviene de las diferencias de criterios entre las diferentes clasificaciones utilizadas: Los criterios para el diagnóstico del TDAH mediante la CIE son bastante más restrictivos que los del DSM. Destacan que una de las mayores FUENTES DE CONFUSIÓN en relación a la epidemiología del TDAH proviene de las diferencias de criterios entre las diferentes clasificaciones utilizadas: Los criterios para el diagnóstico del TDAH mediante la CIE son bastante más restrictivos que los del DSM.

7 EPIDEMIOLOGIA IV REVISIÓN DE BIEDERMAN Y FARAONE (2005) Independientemente de la metodología utilizada, la proporción es mayor en niños que en niñas (variando entre 9 a 1 en muestras clínicas y 4 a 1 en muestras comunitarias). Las razones que se han dado para explicar este hecho son varias: Independientemente de la metodología utilizada, la proporción es mayor en niños que en niñas (variando entre 9 a 1 en muestras clínicas y 4 a 1 en muestras comunitarias). Las razones que se han dado para explicar este hecho son varias: Mayor presencia de problemas de inatención y de tipo cognitivo en niñas más que síntomas de impulsividad o agresividadMayor presencia de problemas de inatención y de tipo cognitivo en niñas más que síntomas de impulsividad o agresividad Mejor tolerancia por parte de los adultos a esta sintomatología en niñasMejor tolerancia por parte de los adultos a esta sintomatología en niñas Y finalmente la hipótesis de que sean cuadros clínicos distintos según el sexo.Y finalmente la hipótesis de que sean cuadros clínicos distintos según el sexo. Estas diferencias se acortan cuando las muestras son de adolescentes, y más aún en muestras de adultos. Estas diferencias se acortan cuando las muestras son de adolescentes, y más aún en muestras de adultos.

8 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO El concepto de TDAH ha evolucionado desde concepciones más simplistas hasta un diagnóstico complejo que incluye: El concepto de TDAH ha evolucionado desde concepciones más simplistas hasta un diagnóstico complejo que incluye: Alteraciones crónicas en funciones críticas para la activación, integración y organización de la actividad mental que son determinantes para la eficacia de la adaptación a las exigencias del colegio, el trabajo y las relaciones sociales. ( Alteraciones crónicas en funciones críticas para la activación, integración y organización de la actividad mental que son determinantes para la eficacia de la adaptación a las exigencias del colegio, el trabajo y las relaciones sociales. (Biederman, 1998) Validez de la DESATENCIÓN como el síntoma más persistente y perturbador de todos los conjuntos de síntomas considerados ( Achenbach, 1995) Validez de la DESATENCIÓN como el síntoma más persistente y perturbador de todos los conjuntos de síntomas considerados ( Achenbach, 1995)

9 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Hay un consenso cada vez mayor en que los problemas fundamentales en el TDAH residen en la AUTOREGULACIÓN y en que el TDAH está mejor concebido como una alteración en el procesamiento cognoscitivo de orden superior conocido como FUNCIÓN EJECUTIVA más que el reflejo de una alteración cognoscitiva generalizada. (Tannock y Sachachar) Hay un consenso cada vez mayor en que los problemas fundamentales en el TDAH residen en la AUTOREGULACIÓN y en que el TDAH está mejor concebido como una alteración en el procesamiento cognoscitivo de orden superior conocido como FUNCIÓN EJECUTIVA más que el reflejo de una alteración cognoscitiva generalizada. (Tannock y Sachachar) FUNCIÓN EJECUTIVA: diversos procesos cerebrales de control central que conectan, priorizan e integran la operación de coordinar ciertas funciones cerebrales para permitir que el individuo funcione eficazmente.

10 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO Barkley, 1997; Schachar 2000; Quay, 1997: Señalan que el TDAH tipo predominio del déficit de atención constituiría un problema diferente, con etiología, curso y problemas evolutivos acompañantes distintos a los del tipo combinado. Para estos autores esto sería el resultado de un problema de INHIBICIÓN CONDUCTUAL CEREBRAL. Barkley, 1997; Schachar 2000; Quay, 1997: Señalan que el TDAH tipo predominio del déficit de atención constituiría un problema diferente, con etiología, curso y problemas evolutivos acompañantes distintos a los del tipo combinado. Para estos autores esto sería el resultado de un problema de INHIBICIÓN CONDUCTUAL CEREBRAL. Levi et al 2005: El TDAH estaría compuesto por 3 subtipos altamente HEREDITARIOS: inatento, impulsivo- hiperactivo y combinado. Para estos autores cada subtipo se asociaría con comorbilidades distintas. Levi et al 2005: El TDAH estaría compuesto por 3 subtipos altamente HEREDITARIOS: inatento, impulsivo- hiperactivo y combinado. Para estos autores cada subtipo se asociaría con comorbilidades distintas.

11 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAS POR EDADES EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Antes de los 5 o 6 años ya podemos encontrar síntomas que pueden sugerir sujetos de riesgo para presentar en un futuro TDAH; aunque no correlacionen con el diagnóstico (Dopfner, 2004) MENORES DE 2 AÑOS No existen datos suficientes para hablar de síntos precursores fiables. Vaquerizo, 2005 habla de: cambios frecuentes en la expresividad emocional, humor irritable Dificultades en adaptación social y en tipo y forma de relacionarse Edad preescolar (3-6 años) Dofner, 2004; De Paul et al Hiperactividad motora Impulsividad Desobediencia Más accidentes Les cuesta prestar atención a juegos y la TV Sutil retraso en desarrollo psicomotor (control esfínteres y desarrollo del lenguaje)

12 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAS POR EDADES EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Edad escolar (6- 12 años) Se presenta el TDAH de forma típica: mezcla de síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. ADOLESCENCIA: (Kollins, 2005) Disminución de síntomas de hiperactividad Mal rendimiento escolar Dificultades en atención Especialmente disconformes con las normal Tendencia a transgredir las reglas Mayor riesgo de consumo de drogas, alcohol y tabaco. Adulto joven: cuadro predominantemente inatento Síntomas residuales del TDAH Síntomas relacionados con comorbilidades

13 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TDAH SEGÚN DSM-IV-TR: CRITERIO A: (1 O 2) CRITERIO A: (1 O 2) (1) 6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo:(DESATENCIÓN): (1) 6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo:(DESATENCIÓN): A menudo no prestar atención suficiente a detalles o incurrir en errores por descuido en tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo no prestar atención suficiente a detalles o incurrir en errores por descuido en tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades A menudo tener dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas A menudo tener dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas A menudo parecer que no escucha cuando se le habla directamente. A menudo parecer que no escucha cuando se le habla directamente. A menudo no seguir instrucciones o no finalizar tareas escolares, encargos u obligaciones ( y no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones. A menudo no seguir instrucciones o no finalizar tareas escolares, encargos u obligaciones ( y no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones. A menudo dificultades para organizar tareas y actividades A menudo dificultades para organizar tareas y actividades A menudo evita o le disgusta a dedicarse a tareas que implican esfuerzo mental sostenido A menudo evita o le disgusta a dedicarse a tareas que implican esfuerzo mental sostenido A menudo extravia objetos necesarios para tareas o actividades (ej. Juguetes, lapices…) A menudo extravia objetos necesarios para tareas o actividades (ej. Juguetes, lapices…) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes A menudo es descuidado en sus actividades diarias. A menudo es descuidado en sus actividades diarias.

14 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TDAH SEGÚN DSM-IV-TR: (2) 6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo: (2) 6 o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relación al nivel de desarrollo: HIPERACTIVIDAD : HIPERACTIVIDAD : Mover en exceso manos o pies o removerse en el asiento Mover en exceso manos o pies o removerse en el asiento Abandonar asiento en clase o en otras situaciones en que se espera que esté sentado Abandonar asiento en clase o en otras situaciones en que se espera que esté sentado Correr, saltar excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo Correr, saltar excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio Dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio estar en marcha o actuar como si tuviese un motor estar en marcha o actuar como si tuviese un motor Hablar en exceso Hablar en exceso IMPULSIVIDAD: IMPULSIVIDAD: Precipitar respuestas antes de haber completado las preguntas Precipitar respuestas antes de haber completado las preguntas Dificultades para guardar turno Dificultades para guardar turno Interrumpir o inmiscuirse en actividades de otros Interrumpir o inmiscuirse en actividades de otros

15 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS TDAH SEGÚN DSM-IV-TR: Criterio B: algunos de los síntomas anteriores estaban presentes antes de los 7 años de edad. Criterio B: algunos de los síntomas anteriores estaban presentes antes de los 7 años de edad. Criterio c: algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes Criterio c: algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en 2 o más ambientes Criterio D: deben existir pruebas de deterioro claramente significativo de la actividad social, académica o laboral Criterio D: deben existir pruebas de deterioro claramente significativo de la actividad social, académica o laboral Criterio E: los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un Tr generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro Tr psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro Tr mental. Criterio E: los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un Tr generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro Tr psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro Tr mental.

16 Subtipos según DSM-IV-TR TDHA Subtipo COMBINADO Se satisfacen criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses TDAH tipo con predominio de déficit de atención Se satisface el criterio A1 pero no el criterio A2 durante los últimos 6 meses TDAH tipo con predominio hiperactivo- impulsivo Se satisface el criterio A2 pero no el criterio A1 durante los últimos 6 meses. TDAH no especificado Por ej. Individuos cuyos síntomas y alteraciones satisfacen los criterios para el TDAH del tipo inatento pero en los que la edad del inicio del Tr es de 7 o más.

17 COMORBILIDAD Los estudios de comorbilidad ( Pliszka, 2000; Biederman, 1991) encuentran tasas elevadas de concurrencia entre el TDAH y muchos otros trastornos psiquiátricos : Los estudios de comorbilidad ( Pliszka, 2000; Biederman, 1991) encuentran tasas elevadas de concurrencia entre el TDAH y muchos otros trastornos psiquiátricos : Tr depresivo mayor Tr depresivo mayor Tr bipolar Tr bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad Tr negativista desafiante Tr negativista desafiante Tr disocial Tr disocial Tr del aprendizaje Tr del aprendizaje Tr de la Tourette Tr de la Tourette Abuso de sustancias Abuso de sustancias Otras patologías psiquiátricas Otras patologías psiquiátricas

18 COMORBILIDAD Revisión de Hudziak, 1993: se citan las siguientes tasas de comorbilidad en TDAH infantil: Tr negativista desafiante: 35% Tr negativista desafiante: 35% Tr disocial: 50% Tr disocial: 50% Trastornos del estado de ánimo: 15-75% Trastornos del estado de ánimo: 15-75% Con trastornos de ansiedad: 25% Con trastornos de ansiedad: 25% Tr del aprendizaje: 10-92% Tr del aprendizaje: 10-92%

19 COMORBILIDAD Han sido distintas las explicaciones para aclarar las altas tasas de comorbilidad : La sintomatología atribuida al TDAH puede ser un componente del trastorno psiquiátrico comórbido La sintomatología atribuida al TDAH puede ser un componente del trastorno psiquiátrico comórbido Sesgo de valoración: los pacientes que presenten 2 o + problemas (posiblemente independientes entre sí) soliciten más atención médica que los que sólo presentan un tr. Sesgo de valoración: los pacientes que presenten 2 o + problemas (posiblemente independientes entre sí) soliciten más atención médica que los que sólo presentan un tr. El TDAH sería un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de riesgo y diferentes desenlaces clínicos. (Biederman, 1992) El TDAH sería un grupo de trastornos con diferentes etiologías y factores de riesgo y diferentes desenlaces clínicos. (Biederman, 1992)

20 COMORBILIDAD Es importante explorar de manera sistemática la presencia de alteraciones comórbidas. Es importante explorar de manera sistemática la presencia de alteraciones comórbidas. Es frecuente que aparezcan concomitantes: Es frecuente que aparezcan concomitantes: Afecto disfórico Afecto disfórico Baja autoestima Baja autoestima Ansiedad Ansiedad Rasgos obsesivos Rasgos obsesivos

21 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO. La asociación entre depresión y TDAH ha sido menos estudiada que otros aspectos de la comorbilidad. La asociación entre depresión y TDAH ha sido menos estudiada que otros aspectos de la comorbilidad. Algunos síntomas y trastornos depresivos parecen desarrollarse más frecuentemente en niños y adolescentes con TDAH. Algunos síntomas y trastornos depresivos parecen desarrollarse más frecuentemente en niños y adolescentes con TDAH. Cuando aparece comorbilidad entre ambas entidades, se asocia a: Cuando aparece comorbilidad entre ambas entidades, se asocia a: Mayor riesgo de morbilidad y discapacidad psiquiátricas graves Mayor riesgo de morbilidad y discapacidad psiquiátricas graves Tasa mayor de hospitalización (14% en casos de comorbilidad y 0% en casos de TDAH aislado) Tasa mayor de hospitalización (14% en casos de comorbilidad y 0% en casos de TDAH aislado) Tasas mayores de suicidio y mortalidad (Biederman, 1996) Tasas mayores de suicidio y mortalidad (Biederman, 1996)

22 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD. Se presentan juntos en un 25% de los casos (Biederman, 1991) Se presentan juntos en un 25% de los casos (Biederman, 1991) No se han hallado patrones de asociación específicos entre los distintos subtipos de trastornos de ansiedad y los diferentes subtipos de TDAH (Barkley, 1990) No se han hallado patrones de asociación específicos entre los distintos subtipos de trastornos de ansiedad y los diferentes subtipos de TDAH (Barkley, 1990) Niños con tr de ansiedad y TDAH presentarán mayor alteración en tareas que requieran memoria de trabajo Niños con tr de ansiedad y TDAH presentarán mayor alteración en tareas que requieran memoria de trabajo

23 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE Se estima que 1 de cada 4 niños que padece TDAH presenta concomitantemente un trastorno de aprendizaje. (20-25%) Se estima que 1 de cada 4 niños que padece TDAH presenta concomitantemente un trastorno de aprendizaje. (20-25%) Hay una gran confusión para la diferenciación de ambos trastornos, dado que presentan algunas características comunes como: Hay una gran confusión para la diferenciación de ambos trastornos, dado que presentan algunas características comunes como: Déficit en velocidad de procesamiento de la información Déficit en velocidad de procesamiento de la información Déficit en velocidad de denominación Déficit en velocidad de denominación Déficit en HH motoras y percepción del tiempo Déficit en HH motoras y percepción del tiempo Anomalías neuroanatómicas sutiles en el cerebelo (Nigg, 1998) Anomalías neuroanatómicas sutiles en el cerebelo (Nigg, 1998)

24 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL SUEÑO Se apunta a la relación existente entre los sistemas cerebrales implicados en la regulación de la atención y el estado de ánimo y en la regulación sueño- vigilia para explicar la alta frecuencia de comorbilidad entre ambos trastornos. Se apunta a la relación existente entre los sistemas cerebrales implicados en la regulación de la atención y el estado de ánimo y en la regulación sueño- vigilia para explicar la alta frecuencia de comorbilidad entre ambos trastornos. Los niños con TDAH pueden presentar de forma crónica dificultades para conciliar el sueño. Los niños con TDAH pueden presentar de forma crónica dificultades para conciliar el sueño. HALLAZGOS en las alteraciones del sueño en niños con TDAH : (Cohen – Zion, 2004) HALLAZGOS en las alteraciones del sueño en niños con TDAH : (Cohen – Zion, 2004) Aumento del sueño de ondas delta y de husos del sueño Aumento del sueño de ondas delta y de husos del sueño Movimiento excesivo Movimiento excesivo Disminución del tiempo total de sueño REM Disminución del tiempo total de sueño REM Despertares frecuentes y sueño inquieto Despertares frecuentes y sueño inquieto Aumento de movimientos cefálicos y ronquidos Aumento de movimientos cefálicos y ronquidos Somnolencia diurna significativa. Somnolencia diurna significativa. Hay algunos trastornos del sueño que pueden ser diagnosticados erróneamente como TDAH y donde es importante el realizar un buen diagnóstico diferencial Hay algunos trastornos del sueño que pueden ser diagnosticados erróneamente como TDAH y donde es importante el realizar un buen diagnóstico diferencial Narcolepsia Narcolepsia Síndrome de piernas inquietas Síndrome de piernas inquietas Síndrome de movimiento periódico de las extremidades Síndrome de movimiento periódico de las extremidades Síndrome de apnea del sueño Síndrome de apnea del sueño

25 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON EL T.O.C No existen pruebas de que el TDAH presente una tasa significativamente elevada entre sujetos con TOC respecto a la población general (Last, 1992) No existen pruebas de que el TDAH presente una tasa significativamente elevada entre sujetos con TOC respecto a la población general (Last, 1992) La alta comorbilidad encontrada en algunos estudios entre TDAH y TOC podría estar mediada por la alta comorbilidad de cada uno de los Tr con el Tr de la Tourette (Pauls, 1986) La alta comorbilidad encontrada en algunos estudios entre TDAH y TOC podría estar mediada por la alta comorbilidad de cada uno de los Tr con el Tr de la Tourette (Pauls, 1986) En niños y adolescentes que padecen un TOC presentan déficits en muchos aspectos de funcionamiento emocional y adaptativo, se quejan de sintomas de ansiedad y desarrollan menor número de actividades. Cuando se presenta de forma comórbida un TDAH los niños presentan dificultades añadidas en el funcionamiento familiar, social y escolar y verbalizan síntomas depresivos (Sukhodolsky, 2005) En niños y adolescentes que padecen un TOC presentan déficits en muchos aspectos de funcionamiento emocional y adaptativo, se quejan de sintomas de ansiedad y desarrollan menor número de actividades. Cuando se presenta de forma comórbida un TDAH los niños presentan dificultades añadidas en el funcionamiento familiar, social y escolar y verbalizan síntomas depresivos (Sukhodolsky, 2005)

26 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNO BIPOLAR (!) La enfermedad bipolar se presenta aproximadamente en un 20% de los niños con TDAH. La enfermedad bipolar se presenta aproximadamente en un 20% de los niños con TDAH. La irritabilidad es un síntoma que se solapa en ambos trastornos, así como también la impulsividad, la hiperactividad motriz, distraibilidad, taquicardia y verborrea, menor necesidad de sueño y baja capacidad de juicio (Biederman et al, 1998). La irritabilidad es un síntoma que se solapa en ambos trastornos, así como también la impulsividad, la hiperactividad motriz, distraibilidad, taquicardia y verborrea, menor necesidad de sueño y baja capacidad de juicio (Biederman et al, 1998). Entre 60-90% de niños con Tr bipolar presentan TDAH. Pero sólo un 20% de niños con TDAH presentan un Tr bipolar. Esto podría explicarse porque: Entre 60-90% de niños con Tr bipolar presentan TDAH. Pero sólo un 20% de niños con TDAH presentan un Tr bipolar. Esto podría explicarse porque: TDAH es el tr psiquiátrico más frecuente en edad infantil TDAH es el tr psiquiátrico más frecuente en edad infantil El Tr bipolar es una enfermedad crónica, mientras que los síntomas de TDAH disminuyen con la edad El Tr bipolar es una enfermedad crónica, mientras que los síntomas de TDAH disminuyen con la edad El TDAH suele presentarse a edades más tempranas que el Tr bipolar. El TDAH suele presentarse a edades más tempranas que el Tr bipolar. El TDAH fuera una aparición temprana de la enfermedad bipolar El TDAH fuera una aparición temprana de la enfermedad bipolar

27 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNO BIPOLAR II (!) Enf. BipolarTDAH Factores que influyen en la asociación: Mayor severidad del TDAH Mayor severidad del TDAH Menor cociente intelectual Menor cociente intelectual Presencia de antecedentes familiares de TDAH o enfermedad bipolar Presencia de antecedentes familiares de TDAH o enfermedad bipolar Subtipo combinado Subtipo combinado

28 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TRASTORNO BIPOLAR (!) Recomendaciones en el tratamiento de TDAH con comorbilidad de Tr Bipolar: o Retirar medicaciones que aumenten la ciclación o induzcan manía (antidepresivos o estimulantes) o Estabilizar el humor (estabilizadores o antipsicóticos atípicos) o Controlar síntomas de TDAH

29 COMORBILIDAD COMORBILIDAD CON TR DE LA TOURETTE COMORBILIDAD CON TR DE LA TOURETTE COMORBILIDAD CON TR RELACIONADOS CON SUSTANCIAS COMORBILIDAD CON TR RELACIONADOS CON SUSTANCIAS COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR: 50% de comorbilidad con TND y TD. La comorbilidad con TD tiende a aumentar con la edad (Szatmari, 1998) COMORBILIDAD CON TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR: 50% de comorbilidad con TND y TD. La comorbilidad con TD tiende a aumentar con la edad (Szatmari, 1998)

30 NEUROBIOLOGÍA Dadas las altas prevalencias del TDAH en la población general parece más válido pensar en un MODELO POLIGÉNICO del TDAH que considerase la participación concomitante de varios genes. Dadas las altas prevalencias del TDAH en la población general parece más válido pensar en un MODELO POLIGÉNICO del TDAH que considerase la participación concomitante de varios genes. La probabilidad de aparición del TDAH resultaría de la suma de riesgos parciales proporcionados por cada uno de los alelos vinculados al origen de la enfermedad La probabilidad de aparición del TDAH resultaría de la suma de riesgos parciales proporcionados por cada uno de los alelos vinculados al origen de la enfermedad Posiblemente no todos los subtipos de TDAH presenten las mismas manifestaciones NEUROCOGNITIVAS (Chhabildas et al 2001; Willcutt el al, 2001). Posiblemente no todos los subtipos de TDAH presenten las mismas manifestaciones NEUROCOGNITIVAS (Chhabildas et al 2001; Willcutt el al, 2001).

31 NEUROBIOLOGIA Los estudios sugieren que las regiones implicadas en el TDAH serian: (Jacobsen 1997, DelBello 1999, Melchitzky y Lewis 200, Jennings et al 1997, Borger y Van der 2000) Circuito córtico- estriado- tálamo- corticales: implicados en selección, iniciación y ejecución de procesos cognitivos y tareas mot9oras complejas Circuito córtico- estriado- tálamo- corticales: implicados en selección, iniciación y ejecución de procesos cognitivos y tareas mot9oras complejas Regiones cerebelosas (principalmente lóbulos postero- inferiores y vernis cerebelosa): encargadas de supervisar la ejecución de las tareas anteriores. Estas regiones han sido implicadas en la patogenia de enfermedades relacionadas con alteraciones de la neurotransmisión dopaminérgica (esquizofrenia, Tr afectivos recurrentes) Regiones cerebelosas (principalmente lóbulos postero- inferiores y vernis cerebelosa): encargadas de supervisar la ejecución de las tareas anteriores. Estas regiones han sido implicadas en la patogenia de enfermedades relacionadas con alteraciones de la neurotransmisión dopaminérgica (esquizofrenia, Tr afectivos recurrentes)

32 NEUROBIOLOGIA Desde los años 70 se ha implicado al Sist de transmisión CATECOLAMINÉRGICO en la fisiopatología del TDAH (Pliszca, 2005). Desde los años 70 se ha implicado al Sist de transmisión CATECOLAMINÉRGICO en la fisiopatología del TDAH (Pliszca, 2005). La noradrenalina y la dopamina participan en procesos cognitivos alterados en TDAH: La noradrenalina y la dopamina participan en procesos cognitivos alterados en TDAH: Atención Atención Alerta Alerta Función ejecutiva Función ejecutivaNORADRENALINA: Los niveles de noradrenalina en el CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL en pacientes afectos de TDAH parecen estar disminuidos déficit atencionales, de memoria y funciones ejecutivas. Los niveles de noradrenalina en el CÓRTEX PREFRONTAL DORSOLATERAL en pacientes afectos de TDAH parecen estar disminuidos déficit atencionales, de memoria y funciones ejecutivas. El tono noradrenérgico desde el locus coeruleus podría estar incrementado Aumento del arousal. El tono noradrenérgico desde el locus coeruleus podría estar incrementado Aumento del arousal.

33 DOPAMINA: Proyecciones nigro- estriadas Proyecciones nigro- estriadas Proyecciones mesocórticolímbicas Proyecciones mesocórticolímbicas GENES Y TDAH: Existen multitud de estudios de asociación que han examinado la participación de algunas variantes polimórficas de los genes relacionados con los circuitos monoaminérgicos en los Tr del espectro TDAH (no conclusiones y resultados claros). Existen multitud de estudios de asociación que han examinado la participación de algunas variantes polimórficas de los genes relacionados con los circuitos monoaminérgicos en los Tr del espectro TDAH (no conclusiones y resultados claros). NEUROBIOLOGIA

34 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ENTREVISTAS CLÍNICAS: ENTREVISTAS CLÍNICAS: SCID-IV (Spitzer y Williams, 1987) Evalua diagnósticos basados en criterios DSM-IV. Incompleta en relación al TDAH. SCID-IV (Spitzer y Williams, 1987) Evalua diagnósticos basados en criterios DSM-IV. Incompleta en relación al TDAH. Entrevista para TDAH de Barkley (Barkey, 1998). Es una de las más utilizadas actualmente. Específica para TDAH. Nos ofrece información sobre gravedad. Entrevista para TDAH de Barkley (Barkey, 1998). Es una de las más utilizadas actualmente. Específica para TDAH. Nos ofrece información sobre gravedad. Formulario diagnóstico de TDAH de Brown, ADD Diagnostic (Brown, 1996) Entrevista semiestructurada. Población diana: adolescentes y adultos. Formulario diagnóstico de TDAH de Brown, ADD Diagnostic (Brown, 1996) Entrevista semiestructurada. Población diana: adolescentes y adultos. K-SADS-E (Ovrvaschel, Puig-Antich, 1987). Entrevista semiestructurada. Evalúa Tr psiquiatricos en niños y adolescentes (6-18 años). Basada en criterios diagnósticos DSM-IV K-SADS-E (Ovrvaschel, Puig-Antich, 1987). Entrevista semiestructurada. Evalúa Tr psiquiatricos en niños y adolescentes (6-18 años). Basada en criterios diagnósticos DSM-IV Informe parental de síntomas infantiles, PACS (Taylor et al, 1986). Evalúa comportamiento del niño en casa. Informe parental de síntomas infantiles, PACS (Taylor et al, 1986). Evalúa comportamiento del niño en casa. Pauta de entrevista para padres, PEP (Pelechado, 1979). Similar al PACS. Pauta de entrevista para padres, PEP (Pelechado, 1979). Similar al PACS.

35 Sistema de codificación de conductas hiperactivas (Barkley, 1990). Muy usada para observar conducta del niño en la escuela. Se usa en situaciones controladas y donde el niño debe resolver una serie de tareas escolares. Sistema de codificación de conductas hiperactivas (Barkley, 1990). Muy usada para observar conducta del niño en la escuela. Se usa en situaciones controladas y donde el niño debe resolver una serie de tareas escolares. Código de observación de conducta en el aula (Abikoff, Gittelman, 1985; Ávila, Polaino-Lorente, 1991). Código de observación de conducta en el aula (Abikoff, Gittelman, 1985; Ávila, Polaino-Lorente, 1991). Registro de conducta infantil, forma observación directa (Achembach, 1986). Registro de conducta infantil, forma observación directa (Achembach, 1986). HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS MÉTODOS DE OBSERVACIÓN : HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS MÉTODOS DE OBSERVACIÓN :

36 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS Los datos en relación a sintomatología son obtenidos a través del paciente, familia, entorno escolar, social o laboral. Los datos en relación a sintomatología son obtenidos a través del paciente, familia, entorno escolar, social o laboral. Son el instrumento de evaluación más usado Son el instrumento de evaluación más usado Reflejan impresiones subjetivas pero permiten comparar al paciente con otros sujetos de la misma edad. Reflejan impresiones subjetivas pero permiten comparar al paciente con otros sujetos de la misma edad. Quinlan (2003) agrupa las escalas para la evaluación del TDAH en 2 categorías: Quinlan (2003) agrupa las escalas para la evaluación del TDAH en 2 categorías: GENERALESGENERALES ESPECÍFICASESPECÍFICAS

37 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN GLOBAL: Inventario de conductas infantiles, CBCL (Achenbach, 1991). Escala estandarizada. Es uno de los instrumentos más fiables para diferenciar psicopatología de población normal. Aporta información sobre trastornos emocionales, comportamentales y sociales. Evalúa competencias del niño a nivel relacional, académico y de tareas habituales. Tiene varias versiones: Inventario de conductas infantiles, CBCL (Achenbach, 1991). Escala estandarizada. Es uno de los instrumentos más fiables para diferenciar psicopatología de población normal. Aporta información sobre trastornos emocionales, comportamentales y sociales. Evalúa competencias del niño a nivel relacional, académico y de tareas habituales. Tiene varias versiones: Autoinforme juvenil: niños 4-16 años Autoinforme juvenil: niños 4-16 años Escala para padres Escala para padres Escala para profesores. Escala para profesores.

38 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN GLOBAL: Sistema de evaluación conductual para niños, BASC (Kamphaus, 1992). Conjunto de instrumentos que evalúa tanto aspectos desadaptativos como adaptativos de la conducta. Dirigido a niños y adolescentes. Recoge información de padres y profesores y del niño. Añade otras fuentes de información: observación del sujeto y un formato de Hª clínica. Se pueden usar conjunta o separadamente años pero divido en 3 niveles. Sistema de evaluación conductual para niños, BASC (Kamphaus, 1992). Conjunto de instrumentos que evalúa tanto aspectos desadaptativos como adaptativos de la conducta. Dirigido a niños y adolescentes. Recoge información de padres y profesores y del niño. Añade otras fuentes de información: observación del sujeto y un formato de Hª clínica. Se pueden usar conjunta o separadamente años pero divido en 3 niveles. Test autoevaluativo de adaptación infantil, TAMAI (Hernández y Hernández, 2004). Evalua: Test autoevaluativo de adaptación infantil, TAMAI (Hernández y Hernández, 2004). Evalua: Inadaptación personal Inadaptación personal Inadaptación social Inadaptación social Inadaptación familiar Inadaptación familiar Actitudes educadoras de los padres. Actitudes educadoras de los padres. Permite determinar las raíces de la inadaptación. De los años.

39 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN ESPECÍFICAS: Ninguna en sí misma es suficiente para emitir un juicio diagnóstico. Sin embargo son útiles y precisas. Escala de Conner TDAH/ DSM-IV, CADS-R (Conner, 1997). Escala de Conner TDAH/ DSM-IV, CADS-R (Conner, 1997). Son las más utilizadas en la actualidad. Basadas en criterios DSM-IV para diagnóstico de TDAH. De los años. Contiene varias escalas: ESCALA DE VALORACIÓN PARA PADRES (CADS-P) Creada en Consta de 93 ítems. Sus preguntas se agrupan en 8 factores: ESCALA DE VALORACIÓN PARA PADRES (CADS-P) Creada en Consta de 93 ítems. Sus preguntas se agrupan en 8 factores: Alteraciones de conducta Alteraciones de conducta Miedo Miedo Ansiedad Ansiedad Inquietud- Impulsividad Inquietud- Impulsividad Inmadurez y problemas de aprendizaje Inmadurez y problemas de aprendizaje Problemas psicosomáticos Problemas psicosomáticos Obsesión Obsesión Conductas antisociales e hiperactividad Conductas antisociales e hiperactividad

40 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN ESPECÍFICAS: Escala de Conner TDAH/ DSM-IV, CADS-R (Conner, 1997). Escala de Conner TDAH/ DSM-IV, CADS-R (Conner, 1997). Escalas de Valoración para profesores (CADS-T). Consta de 39 ítems. Objetivo: valorar conducta del niño en el aula e identificar los principales indicadores de problemas en la conducta, hiperactividad y problemas atencionales. Se agrupa en 6 factores: Escalas de Valoración para profesores (CADS-T). Consta de 39 ítems. Objetivo: valorar conducta del niño en el aula e identificar los principales indicadores de problemas en la conducta, hiperactividad y problemas atencionales. Se agrupa en 6 factores: Hiperactividad Hiperactividad Problemas de conducta Problemas de conducta Labilidad emocional Labilidad emocional Ansiedad- pasividad Ansiedad- pasividad Conducta antisocial Conducta antisocial Dificultades del sueño Dificultades del sueño Escala de Autoevaluación (CADS-A): autoinforme para adolescentes de años. 30 ítems. Existe una versión abreviada de 10 ítems. Escala de Autoevaluación (CADS-A): autoinforme para adolescentes de años. 30 ítems. Existe una versión abreviada de 10 ítems.

41 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN ESPECÍFICAS: ESCALAS DE BARKLEY: ESCALAS DE BARKLEY: Inventario de Trastornos de atención para niños (Barkley, 1990) Inventario de Trastornos de atención para niños (Barkley, 1990) Cuestionario de situaciones hogareñas, HSQ (Barkley, Murphy, 1998) Cuestionario de situaciones hogareñas, HSQ (Barkley, Murphy, 1998) Cuestionario de situaciones escolares, SSQ (Barkley, Murphy, 1998) Cuestionario de situaciones escolares, SSQ (Barkley, Murphy, 1998) Escalas de Barkley para evaluación del Adulto: 2 informes autoaplicados. Escalas de Barkley para evaluación del Adulto: 2 informes autoaplicados.

42 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN ESPECÍFICAS: ADHD Rating Scale- IV (APA, 1994): consta de 18 ítems. Dirigido a niños entre años, para evaluación del TDAH, según criterios DSM-IV. Hay escalas de evaluación para padres, profesores y para el niño o adolescente. ADHD Rating Scale- IV (APA, 1994): consta de 18 ítems. Dirigido a niños entre años, para evaluación del TDAH, según criterios DSM-IV. Hay escalas de evaluación para padres, profesores y para el niño o adolescente. Evaluación del TDAH (EDAH, Farré, Carbona, 2001). Recoge información sobre la conducta habitual. Método estructurado de observación para el profesor compuesto por 20 elementos. Se obtiene 1 escala global y 4 subescalas. Evaluación del TDAH (EDAH, Farré, Carbona, 2001). Recoge información sobre la conducta habitual. Método estructurado de observación para el profesor compuesto por 20 elementos. Se obtiene 1 escala global y 4 subescalas. SNAP- IV (Swanson, 1995): 90 ítems. Para padres y profesores. Dirigido a niños y adolescentes. Incluye además criterios para TDAH para Tr oposicionista Desafiante. SNAP- IV (Swanson, 1995): 90 ítems. Para padres y profesores. Dirigido a niños y adolescentes. Incluye además criterios para TDAH para Tr oposicionista Desafiante. Escala de valoración de Vanderbilt, NICHQ (APP, 1997): para padres y profesores. Dirigida a niños de entre 6-12 años. Escala de 55 ítems para padres y de 43 para profesores. Las puntuaciones indican si el deterioro funcional del niño cumple con los criterios diagnosticos de TDAH combinado, inatento o hiperactivo-impulsivo. Escala de valoración de Vanderbilt, NICHQ (APP, 1997): para padres y profesores. Dirigida a niños de entre 6-12 años. Escala de 55 ítems para padres y de 43 para profesores. Las puntuaciones indican si el deterioro funcional del niño cumple con los criterios diagnosticos de TDAH combinado, inatento o hiperactivo-impulsivo. Escala de TDAH de Brown (1996) Escala de TDAH de Brown (1996)

43 HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS ESCALAS Y CUESTIONARIOS ESCALAS DE EVALUACIÓN ESPECÍFICAS: ADDES (Mc Carmey, 2004): según criterios DSM-IV. Formada por dos escalas diferenciadas para padres y profesores. Las respuestas se dan en función de la aparición o no de la conducta problema descrita en los ítems. ADDES (Mc Carmey, 2004): según criterios DSM-IV. Formada por dos escalas diferenciadas para padres y profesores. Las respuestas se dan en función de la aparición o no de la conducta problema descrita en los ítems. ADD-H Comprehensive teacher/ parent Rating Scales (ACTeRS, Ullman et al, 1998). Formulario estandariozado de 12 ítems. Consta de 4 factores. Existe una forma para adolescentes y adultos. ADD-H Comprehensive teacher/ parent Rating Scales (ACTeRS, Ullman et al, 1998). Formulario estandariozado de 12 ítems. Consta de 4 factores. Existe una forma para adolescentes y adultos. Escalas Magallanes de evaluación del TDAH (EMTDAH, García Pérez, Magáz, 2001): dos escalas diferenciadas para padres y profesores. Da preferencia a los criterios diagnósticos de la OMS (CIE-10). Escalas Magallanes de evaluación del TDAH (EMTDAH, García Pérez, Magáz, 2001): dos escalas diferenciadas para padres y profesores. Da preferencia a los criterios diagnósticos de la OMS (CIE-10).

44 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Instrumentos de valoración neuropsicológica: Instrumentos de valoración neuropsicológica: WISC- R ( Busch et al 2002 la incluyen en su estudio sobre las comorbilidades asociadas en el TDAH, 2002) WISC- R ( Busch et al 2002 la incluyen en su estudio sobre las comorbilidades asociadas en el TDAH, 2002) Test de colores y palabras de STROOP. Test de colores y palabras de STROOP. Test de trazado o rastreo (TRAIL MAKING TEST; TMT). Test de trazado o rastreo (TRAIL MAKING TEST; TMT). Tests de ejecución continuada (CPT). Tests de ejecución continuada (CPT). Test de ejecución continuada de Conners (CCPT) en el 2003 Conners et al publican una base de datos sobre lo que llamaron muestra normativa epidemiológica. Instrumento demostrado en diferentes estudios (Mc Gee, Clark y Simons, 200) como altamente sensitivo a los trastornos de atención sostenida en niños. Test de ejecución continuada de Conners (CCPT) en el 2003 Conners et al publican una base de datos sobre lo que llamaron muestra normativa epidemiológica. Instrumento demostrado en diferentes estudios (Mc Gee, Clark y Simons, 200) como altamente sensitivo a los trastornos de atención sostenida en niños. Test de variables de atención (TOVA) (greenberg, Kindschi y Corman, 1999). Valora procesos de atención sostenida visual y auditiva. Instrumento informatizado. Riccio et al (2000) indican que el instrumento puede servir de medidas más puras de atención y control de las funciones ejecutivas que el CPT). Test de variables de atención (TOVA) (greenberg, Kindschi y Corman, 1999). Valora procesos de atención sostenida visual y auditiva. Instrumento informatizado. Riccio et al (2000) indican que el instrumento puede servir de medidas más puras de atención y control de las funciones ejecutivas que el CPT).

45 EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA Sistema de diagnóstico de Gordon (Gordon, 1983). Instrumento tipo CPT informatizado. Sistema de diagnóstico de Gordon (Gordon, 1983). Instrumento tipo CPT informatizado. WISCONSIN (Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al, 1993, 2001) WISCONSIN (Berg, 1948; Grant y Berg, 1948; Heaton et al, 1993, 2001) Siguiendo al modelo de Barkley (1998) el pobre desarrollo de las funciones ejecutivas presentado por pacientes con TDAH se reflejará en: o WCST: sobretodo en el nº de categorías alcanzadas o Puntuaciones del índice de comprensión verbal de las diferentes versiones de las escalas de inteligencia Wchsler. o Puntuaciones en índice de organización perceptual o de razonamiento perceptual de las escalas Weschler: capacidad visuo- perceptiva. o Instrumentos tipo CPT: errores de ejecución que reflejan la dificultad de inhibir las respuestas. o Pobre capacidad de administración de color- palabra de STROOP.

46 TRATAMIENTO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: Reducción de síntomas del TDAH Reducción de síntomas del TDAH Réducción de síntomas comórbidos Réducción de síntomas comórbidos Reducción de complicaciones y riesgos Reducción de complicaciones y riesgos Educar al paciente y a entorno sobre trastorno Educar al paciente y a entorno sobre trastorno Adaptar el entorno a las necesidades del niño Adaptar el entorno a las necesidades del niño Mejorar HH para abordar a los niños por parte de padres, profesores y educadores Mejorar HH para abordar a los niños por parte de padres, profesores y educadores Cambiar percepciones desadaptativas Cambiar percepciones desadaptativas

47 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PSICOESTIMULANTES PSICOESTIMULANTES Ha sido el Tt más utilizado desde hace décadas Ha sido el Tt más utilizado desde hace décadas Tasas de mejoría entre 2/3 y 4/5 (Barkley, 1993) Tasas de mejoría entre 2/3 y 4/5 (Barkley, 1993) Dextroanfetamina Dextroanfetamina Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación inmediata Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica : comercializado en España desde Abril 2004 (Concerta) Metilfenidato de liberación prolongada con tecnología osmótica : comercializado en España desde Abril 2004 (Concerta)

48 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS Atomoxetina (ISRS): Atomoxetina (ISRS): parece ser el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato de liberación inmediata. parece ser el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato de liberación inmediata. El Tt prolongado no parece plantear problemas de seguridad y muestra una eficacia mantenida, evitando las recaídas en síntomas nucleares del TDAH y evitando complicaciones evolutivas (Escobar, 2005; Michelson et al 2005) El Tt prolongado no parece plantear problemas de seguridad y muestra una eficacia mantenida, evitando las recaídas en síntomas nucleares del TDAH y evitando complicaciones evolutivas (Escobar, 2005; Michelson et al 2005) Bupropion: recientemente comercializado en España como fármaco para el tabaquismo. Dificultades para prescripción a niños. Estudio de Conners (1996): se obtiene una mejora significativa del grupo de pacientes que aparece ya el tercer día. Aunque los resultados son menores que los obtenidos con psicoestiumulantes. Bupropion: recientemente comercializado en España como fármaco para el tabaquismo. Dificultades para prescripción a niños. Estudio de Conners (1996): se obtiene una mejora significativa del grupo de pacientes que aparece ya el tercer día. Aunque los resultados son menores que los obtenidos con psicoestiumulantes. Otros antidepresivos : Otros antidepresivos : Tricíclicos. Tricíclicos.

49 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO OTROS FÁRMACOS NORADRENÉRGICOS OTROS FÁRMACOS NORADRENÉRGICOS Clonidina Clonidina OTROS FÁRMACOS OTROS FÁRMACOS Donepezilo Donepezilo Modafinilo Modafinilo Anticomiciales Anticomiciales Neurolépticos: Risperidona Neurolépticos: Risperidona

50 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO MODALIDADES DE INTERVENCIÓN NO FARMACOLÓGICA: Intervenciones psicoterapéuticas Intervenciones psicoterapéuticas Intervenciones familiares Intervenciones familiares Intervenciones educativas Intervenciones educativas Intervenciones psicopedagógicas y reeducación Intervenciones psicopedagógicas y reeducación Intervenciones psicosociales. Intervenciones psicosociales.

51 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO TÉCNICAS CONDUCTUALES: indicadas cuando existen problemas de conducta comórbidos (TND y TD). No han demostrado eficacia por sí solas. TÉCNICAS CONDUCTUALES: indicadas cuando existen problemas de conducta comórbidos (TND y TD). No han demostrado eficacia por sí solas. TÉCNICAS CONGNITIVO- CONDUCTUALES: han mostrado en los estudios efectos positivos a corto plazo: TÉCNICAS CONGNITIVO- CONDUCTUALES: han mostrado en los estudios efectos positivos a corto plazo: Entrenamiento cognitivo: no se ha demostrado aún su eficacia por sí solo en estudios a largo plazo pero sí han demostrado eficacia en el TDAH comórbido con TR emocionales. Entrenamiento cognitivo: no se ha demostrado aún su eficacia por sí solo en estudios a largo plazo pero sí han demostrado eficacia en el TDAH comórbido con TR emocionales. Entrenamiento en HHSS Entrenamiento en HHSS Formación en automanejo y competencia social: la formación en autoinstrucción tiene menos éxito. Formación en automanejo y competencia social: la formación en autoinstrucción tiene menos éxito.

52 TRATAMIENTO PSICOLÓGICO INTERVENCIONES FAMILIARES: INTERVENCIONES FAMILIARES: Información- comprensión del TR Información- comprensión del TR Apoyo a la familia Apoyo a la familia Entrenamiento en estrategias cognitivo- conductuales de manejo del comportamiento positivo. Entrenamiento en estrategias cognitivo- conductuales de manejo del comportamiento positivo. INTERVENCIONES EDUCATIVAS: dirigidas a tutores y profesores del niño. INTERVENCIONES EDUCATIVAS: dirigidas a tutores y profesores del niño. Información y comprensión det TR Información y comprensión det TR Estrategias cogn-cond de manejo del niño en el aula Estrategias cogn-cond de manejo del niño en el aula Rf + Rf + Economía de fichas Economía de fichas Coste de R Coste de R Tiempo fuera Tiempo fuera Registros Registros Contratos Contratos Estrategias para establecer adaptaciones psicopedagógicas para la enseñanza. Estrategias para establecer adaptaciones psicopedagógicas para la enseñanza. INTERVENCIONES PSICOPEDAGÓGICAS INTERVENCIONES PSICOPEDAGÓGICAS INTERVENCIONES SOCIALES INTERVENCIONES SOCIALES

53 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD. ESTADO ACTUAL DOCTORADO EN PSICOLOGÍA CLÍNICA PSIQUIATRIA INFANTO- JUVENIL OLGA SABRIÀ RAMIRO Julio 2006


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