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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS. Mª D. Mojarro Práxedes. Dpto.Psiquiatría.

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1 TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN TRASTORNOS HIPERCINETICOS. Mª D. Mojarro Práxedes. Dpto.Psiquiatría. (U.S.)

2 BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO ¿Hiperactividad es un trastorno médico? Padres: T.médico más que problema psicológico Profesionales: inseguridad acerca de los limites entre normalidad y anormalidad por la variabilidad social de las conductas aceptables.

3 BARRERAS PARA EL TRATAMIENTO Disfunción familiar ¿Causa o Efecto? Padres: La disfunción familiar es el efecto de la hiperactividad del niño. Profesionales: La disfunción familiar puede ser el efecto de la conducta del niño, pero también su causa.

4 T.HIPERCINETICOS Y CEREBRO Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo catecolaminergico en el cortex prefrontal y en estructuras subcorticales asociadas. Disfunción en la neurotransmisión y el metabolismo catecolaminergico en el cortex prefrontal y en estructuras subcorticales asociadas. Dopamina, adrenalina, noradrenalina son importantes para el control ejecutivo, incluidas motivación y atención. La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y, por tanto, la expresión del T.H. La serotonina puede afectar la transmisión dopaminergica y, por tanto, la expresión del T.H.

5 PSICOFARMACOS EN TRAST.HIPERCINÉTICOS PSICOESTIMULANTES: METILFENIDATO (lib.Rápida y Prolongada) D-Anfetamina. Pemolina de Magnesio Sales mixtas (Adderall). ANTIDEPRESIVOS.(ANT, ISRS, Atomoxetina) NEUROLEPTICOS. ESTABILIZADORES DEL HUMOR,,etc.

6 PSICOESTIMULANTES Los estimulantes incrementan los niveles de dopamina en reposo mediante: -Aumento directo de su liberación. -Bloqueo de su recaptación -Aumento de la disponibilidad de dopamina y noradrenalina en el espacio sináptico y en los receptores de dopamina

7 PSICOESTIMULANTESCONSIDERACIONES. DESDE Estudios (N=5.899) PREESCOLARES (5) EDAD ESCOLAR (150) ADOLESCENCIA (7) ADULTOS (9) PRODUCCION ( 5 Veces en 10 años). PRESCRIPCION ( 10 millones-1996)( 2.9,90-95)

8 PSICOESTIMULANTESCONSIDERACIONES. Prescripción de metilfenidato en España. Entre los años 1992 y 2001 se ha multiplicado por 6 el uso del metilfenidato en España.

9 Prescripción de metilfenidato en España Criado-Álvarez y Romo-Barrientos, Rev Neurol 2003; 37 (9): Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

10 CAUSAS PROPUESTAS. 1. MEJOR DETECCIÓN ( ). 2. MAS CONCIENCIA PÚBLICA. 3. POLITICA EDUCACIONAL. Niños Dificultosos. Síndrome. Abuso Adolescentes y Adultos.

11 EFECTOS CLINICOS. RESPONDEDORES 70-80%. SINTOMAS NUCLEARES. DÉFICIT COGNITIVOS. APRENDIZAJE. RELACION SOCIAL/FAMILIAR

12 EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS NUCLEARES y asociados ACTIVIDAD. INQUIETUD MOTORA Conductas impulsivas. Conductas Agresivas.

13 EFECTOS CLINICOS. SINTOMAS COGNITIVOS PROCESAMIENTO INFORMACION. ATENCION AUTOCONTROL ESTRATEGIAS RESOLUCION PROBLEMAS

14 EFECTOS CLINICOS. DESARROLLO ACADEMICO ACTIVIDAD ATENCION IMPULSIVIDAD MEJORA CONDUCTAS MEJORA EL APRENDIZAJE

15 RELACIONES FAMILIARES MEJOR INTERACCIÓN PADRE E HIJO Mejor Tono Afectivo +Expresion Afecto Materno

16 NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: Ampliamente utilizado Ampliamente utilizado Trastornos PUROS. Edad >6 años. Vacaciones terapeuticas? Valorar su duración limitada. Valorar efectos secundarios.

17 NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO Eficacia posiblemente asociada a: Menor edad. Mayor severidad sintomática. Ausencia de síntomas emocionales y ansiosos.

18 NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: Control efectos secundarios. Lib.Rápida (5 mg; 10 mg,20 mg); dosis matutina, mediodia… Lib.Prolongada (18 mg, 36 mg,54 mg). dosis matutina. Aumento Gradual (5 mg.)

19 NORMAS TERAPEUTICAS METILFENIDATO CRITERIOS DE USO: administración oral. vida media corta 4-6 horas. eliminación completa en 24 horas. pico plasmático en 2-3 horas. Grandes variaciones individuales.

20 Administración oral Eliminación completa en 24 horas Pico plasmático en 2-3 horas Vida media de 4-6 horas Grandes variaciones individuales Respuesta lineal Respuesta cuadráticaRespuesta umbral Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

21 CONTRAINDICACIONES Sensibilidad a Psicoestimulantes. Glaucoma. Enf. Cardiovascular. Hipertiroidismo. Hipertensión. Hª Abuso de drogas. Hª Familiar Gille de la Tourette

22 CONTRAINDICACIONES < 6 AÑOS. TICS ¿? Depresión Severa. Marcada Ansiedad. Psicosis.

23 PROBLEMAS A SOLVENTAR Vida media corta Fluctuaciones de los niveles plasmáticos. Incomodidad de administración. Cobertura parcial del dia.

24 La formulación Metilfenidato OROS Cubierta MPH Cubierta externa Compartimento de empuje Compartimento MPH #2 Agujero por láser Compartimento MPH #1 Tratamiento farmacológico del TDAH

25 CONSIDERACIONES COMORBILIDAD. USO EN PREESCOLARES EFECTOS ADVERSOS.

26 COMORBILIDAD TRASTORNO DISOCIAL/OPOSICIONISTA. TRASTORNO DEPRESIVO. TRASTORNO DE ANSIEDAD. TRASTORNOS TICS. TRASTORNO APRENDIZAJE.

27 PREESCOLARES +Susceptibles a E.A. Gritos, irritabilidad, anorexia, letargia, estereotipias, dolor cabeza, sintomas abdominales. DEBIDO A: Variabilidad Metodologica. Escasa Información. <25KG.Dosis Única <15 mgr.

28 EFECTOS ADVERSOS DOSIS DEPENDIENTE. COMIENZO TRATAMIENTO. DISMINUYE AL AJUSTARSE. DOSIS OPTIMA 4-8 SEMANAS.

29 EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES ANOREXIA.(+ lib. Prolongada) INSOMNIO. IRRITABILIDAD. DOLOR GÁSTRICO. CEFALEAS.

30 EFECTOS ADVERSOS MENOS FRECUENTES Alteraciones del Humor. Vertigos. Ansiedad. Aumento T.A. Leucopenia. Sint. Psicóticos.

31 EFECTOS ADVERSOS PREOCUPANTES EFECTO REBOTE. DISMINUCION DEL APETITO DISMINUCION DEL APETITO DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO. DISMINUCIÓN DEL CRECIMIENTO. PRECIPITAR, AUMENTAR TICS. PRECIPITAR, AUMENTAR TICS. ABUSO POTENCIAL. ABUSO POTENCIAL.

32 EFECTO REBOTE. DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE. DETERIORO CONDUCTA TARDE/NOCHE. Inquietud e Inatención, Niveles altos de Inquietud e Inatención, Niveles altos de Hostilidad y labilidad Emocional. VARIABILIDAD CLINICA INTER E INTRASUJETO.

33 EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO DISMINUCION ALTURA POR PSICOESTIMULANTES. ACTUALMENTE: NO SE AFECTA LA ESTATURA FINAL. RELACIONADA CON T.H. MAS QUE CON FARMACO.

34 SUPRIME EL APETITO SÍ, pero sólo en algunos pacientes: -Recomendar un buen desayuno y cena. -Asegurar un buen aporte líquido. -Ajustar dosis si es preciso. -Al continuar no es tan grande.

35 PRECIPITAR O AUMENTAR TICS. OPINIONES CONTRAPUESTAS. CONTRAINDICADOS EN TICS O Hª G.TOURETTE % S. TOURETTE SINT. T.H. NO DEFENSA ACTUAL ASOCIACIÓN.

36 ¿LLEVA AL ABUSO DE DROGAS? -No hay ninguna prueba en este sentido. -Probablemente reduce el riesgo de abuso de alcohol y drogas (Wilens,2003). -Las formulaciones de acción retardada tienen aún menos riesgo de abuso.

37 METODOLOGIA N=32 niños; Edad=5-15 años (X=8,51,ds=2,31). Sexo: 74%varones, 26% mujeres. Dco: T.D.A.H. (DSM-IV) Instrumentos: ADHD Rating Scale-IV (Du Paul,1998) 18 items: 0(nunca),1(algunas veces),2(A menudo), 3(con mucha frecuencia) Sub.inatención,Hiperactividad/impulsividad, punt.Global (padres y profesores) Escala de Evaluación de Efectos Secundarios (Barkley,1998) (clínico) 17 síntomas (0 ausente9 seria)

38 METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación rápida: -Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.

39 METODOLOGIA TTº con metilfenidato liberación prolongada: -Evaluación por padres en: -Horas del mediodia. -Final de la tarde. -Fines de semana. -Evaluación por profesores en: -Primeras horas de la mañana. -últimas horas de la mañana. -Evaluación clínica Efectos Secundarios.

40 ADHD RATING SCALE-IV (DU PAUL,1998) PADRES (MEDIODIA)

41 ADHD Rating Scale-IV.Padres (mediodia) TEST WILCOXON LIB.RAPIDA LIB.PROLONG. SUBESCALA INATENCION SUBESCALA INATENCION P<0.001 SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL SUB. HIPERACTIVIDAD/IMPUL. P<0.001 PUNTUACIÓN GLOBAL PUNTUACIÓN GLOBAL P<0.002

42 ADHD Rating Scale-IV Padres (tarde)

43 ADHD RAting Scale-IV Padres (tarde) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.005 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.002 PUNTUACION TOTAL PUNTUACION TOTAL P<0.005

44 ADHD RAting Scale-IV Padres (fin semana)

45 ADHD Rating Scale-IV padres (fin semana) TEST WILCOSON LIB.RAP. LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.01 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.02 PUNTUACION GLOBAL PUNTUACION GLOBAL P<0.01

46 ADHD RAting Scale-IV padres global

47 ADHD Rating Scale-IV Padres (global) TEST WILCOXON LIB.RAP. LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.001 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P< PUNTUACION TOTAL PUNTUACION TOTAL P<0.0001

48 ADHD Rating Scale-IV Profesores (1 ª horas)

49 ADHD Rating Scale-IV Profesores(1 ª Horas) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL PUNTUACION TOTAL NS

50 ADHD Rating Scale-IV Profesores(1 ª Horas) TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION NS SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD NS PUNTUACION TOTAL PUNTUACION TOTAL NS

51 ADHD Rating Scale-IV Profesores ( ú ltimas horas)

52 TEST WILCOSON LIB.RAPIDA LIB.PROL. SUB.INATENCION SUB.INATENCION P<0.006 SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD SUB.HIPER/IMPULSIVIDAD P<0.03 PUNTUACION TOTAL PUNTUACION TOTAL P<0.006

53 Metilfenidato liberaci ó n prolongada y r á pida (Presencia%) Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberaci ó n prolongada y r á pida (Presencia%)

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55 Metilfenidato liberaci ó n prolongada y r á pida (media) Escala de efectos secundarios (barkley, ) Metilfenidato liberaci ó n prolongada y r á pida (media)

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57 CONCLUSIONES LIMITACIONES DEL ESTUDIO: -Tamaño de la muestra. -Distintas dosis de ttº. -ttº concomitantes. 1) Los padres encuentran mayor eficacia clínica con MPH de L.Prolongada. 2) Los profesores a primeras horas de la mañana no encuentran diferencias. A última hora sí. 3) No existen diferencias en cuanto a efectos secundarios entre ambos farmacos.

58 ANTIDEPRESIVOS

59 Atomoxetina: Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Vida media ~5 horas (95% de los pacientes) La eficacia observada con una sola toma diaria sugiere que: Los efectos terapéuticos persisten tras la metabolización del fármaco y/o La concentración cerebral difiere de la concentración plasmática

60 Kratochvil et al., 2001 Cambios medidos por la ADHD-RS-IV Atomoxetina

61 Kratochvil et al., 2001 Atomoxetina

62 Weiss et al., 2003 ADHD-RS-IV VERSIÓN PROFESORES Atomoxetina

63 Reboxetina Inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina Inhibición del transportador noradrenérgico presináptico Escasa afinidad por sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y α 1 y 2 adrenérgico Vida media en plasma de 4 a 19 horas

64 Herreros et al., 2003 SUBESCALAS Respuesta definida como una disminución de al menos un 30% entre la puntuación inicial y la final en la escala ADHD-RS-IV (total y subscalas) ISRN

65 OTROS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS, TETRACICLICOS, Imipramina. Desipramina (cardiotoxicidad) INDICACIONES: No respuesta a psicoestimulantes. No respuesta a psicoestimulantes. Efectos adversos con Psicoestimulantes. Efectos adversos con Psicoestimulantes. Asociado a Depresión. Asociado a Depresión. Tics. (maprotilina) Tics. (maprotilina)

66 ANTIDEPRESIVOSBUPROPION: Mejora Hiperactividad, impulsividad cognición, = efectivo que MPH Agrava Tics, Rash. VENLAFAXINA: Mejora atención y concentración.

67 ANTIDEPRESIVOSI.S.R.S.Fluoxetina.Paroxetina. Puede desinhibir y aumentar la actividad. Puede desinhibir y aumentar la actividad. Síndrome Amotivacional. Activación de probl. de conducta.

68 NEUROLEPTICOSCLASICOS: Clorpromazina. Haloperidol. Tioridazina.ATIPICOS: Risperidona. (mejora sintomas cognitivos).

69 CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST:DISOCIAL Metilfenidato SI: Síntomas T.H. =Síntomas de conducta. =Síntomas de conducta. Neurolepticos Atípicos Neurolepticos Atípicos Risperidona. Risperidona. Neurolepticos Típicos Neurolepticos Típicos Tioridacina, Properidiacina Tioridacina, Properidiacina Carbamacepina Carbamacepina

70 CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.ANSIEDAD < RESPUESTA A METILFENIDATO. SI: Síntomas de T.H. = Síntomas Ansiedad MPH + Psic. SI sint.Ansiedad = MPH + ISRS

71 CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. es Diagnostico Primario o Presenta síntomas Graves (sint.psicóticos, suicidio, vegetativ) TRATAR CUADRO DEPRESIVO

72 CUADROS COMORBIDOS TRASTORNO HIPERCINETICO-TRAST.DEPRESIVO SI T.D. no es severo o no es primario METILF. SI Síntomas T.H. Síntomas T.D SI Síntomas T.H. =Síntomas T.D. METIL. + PSIC.+ISRS


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