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Tratamiento combinado de la DM2 Dr, Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra Terapia combinada en DM 2.

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Presentación del tema: "Tratamiento combinado de la DM2 Dr, Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra Terapia combinada en DM 2."— Transcripción de la presentación:

1 Tratamiento combinado de la DM2 Dr, Javier Lafita Servicio de Endocrinología Hospital de Navarra Terapia combinada en DM 2

2 UKPDS: 10 años de seguimiento Años HbA1c N.Eng.J.Med 2008; 359: Mediana: 7,9 (6,8 – 9,2) Mediana: 8,5 (7,3 – 9,7) Mediana: 8 (6,9 – 9,4)

3 ADA (US) 1 HbA 1c < 7% IDF (Mundial) 3 HbA 1c < 6.5% CDA (Canadá) 4 HbA 1c 7% NICE (UK) 5 HbA 1c 6.5–7.5% AACE (US) 2 HbA 1c 6.5% ALAD (Latino América) 6 HbA 1c < 6–7% Australia 8 HbA 1c 7% IDF (Región Oeste del Pacífico) 7 HbA 1c 6.5% 1 ADA. Diabetes Care 2007; 30 (Suppl. 1):S4–S41. 2 ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force, Available at: 3 IDF Clinical Guidelines Taskforce, Available at: 4 CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S NICE, Available at: 6 ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; 8 (Suppl. 1):101– Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group, Available at: 8 NSW Health Department, Las guías recomiendan mantener las cifras de HbA 1c lo más próximas posible a la normalidad manteniendo el perfil de seguridad Objetivo para HbA 1c : Recomendaciones de las guías

4 UKPDS Diabetes Tipo 2... Una Enfermedad Progresiva Efecto del Tratamiento sobre la HbA 1c Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352: % límite alto del rango normal Objetivo de la ADA Acción de la ADA Años desde la randomización Convencional Intensivo Mediana de HbA 1c (%) Valores de la mediana (7.0% vs. 7.9%) 7.4% 8.4% 8.7% 6.6% 7.5% 8.1%

5 Relación entre HbA 1c y glucemia HbA 1c (%)Glucemia media (mg/dL) Relación entre mg/dL y mmol/l 1 mmol/l = 18mg/dL ADA 2005

6 CONSENSO MULTIDISCIPLINAR DIABETES MELLITUS TIPO 2* * SED, SEC, SEMI, Gedaps. Av Diabetología 2005;21(supl 1).

7 Indicadores de resultados GEDAPSNA p: 0,000 p: n.s. % p: 0,001

8 Hiperglucemia Absorción de HC INSULINA Descenso de la captación muscular de la glucosa Aumento de la producción hepática de glucosa Secreción inapropiada de insulina Sulfonilureas Inh. glucosidasa Glitazonas Metformina Glitazonas Tratamientos de la Diabetes tipo 2 Incretinas: GLP-1 – Análogos DPP IV Glinidas Insulina

9 Tratamiento farmacológico p = 0,016 GEDAPSNA

10 Niveles de HbA1c según tratamientos y años de evaluación GEDAPSNA Año: p<0,000 Tratamiento: p<0,000 Interacción: n.s.

11 ESTUDIO KUMAMOTO. GRADO DE CONTROL METABOLICO A LO LARGO DEL ESTUDIO. DIABETES CARE 2000; 23 (SUP 2):

12 Algoritmo ADA – EASD 2009

13 Resistencia insulínica vs insulinopenia Paciente descontrolado

14 Algoritmo ADA – EASD 2009

15 UKPDS – Sulfonilureas ¿Alternativa? NEJM 2008; 359:

16 Nutrición enteral. Respuesta insulínica Nutrición parenteral. Respuesta insulínica Vía nutricional y respuesta insulínica. Efecto incretina

17 Efectos del GLP-1 en Humanos: Descripción del papel Glucorregulatorio de las Incretinas Promueve la saciedad y reduce el apetito Células beta: Mejora la secreción de insulina dependiente de glucosa Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101: ; Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160: ; Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39: ; Drucker DJ. Diabetes. 1998;47: Hígado: glucagón, reducción de la producción hepática de glucosa Células alfa: Secreción postprandial de glucagón Estómago: Ayuda a regular el vaciamiento gástrico GLP-1 segregado tras la ingesta de alimentos Respuesta célula Beta Respuesta célula Alfa

18 Farmacología del sistema de incretinas Efecto GLP-1 Análogos de GLP-1Inhibidores de DPP-4

19 El 68% de los Pacientes que Completaron 3 Años de Tratamiento Presentaban Pérdida de Peso y Reducción de HbA 1c N=217. Klonoff DC, et al. Curr Med Res Opin 2008;24: % 68% 6% 16% Cambio de HbA 1c desde el valor inicial (%) Cambio de peso desde el valor inicial (kg)

20 Estudios Clínicos en Fase 3 (Combinados): Acontecimientos Adversos Comunes 10 µg Exenatida (N = 483) 5 µg Exenatida (N = 480) Placebo (N = 483) Resultados Combinados de los Estudios en Fase 3 de Exenatida de 30 Semanas 25%15%8%Hipoglucemia 48%39%18%Náuseas 7%10%6%Cefalea 10%9%4%Sensación de nerviosismo 13% 4%Vómitos 15%11%6%Diarrea Datos de archivo. Amylin Pharmaceuticals, Inc.

21 Sitagliptina con metformina redujo el peso (frente al aumento de peso) y se caracterizó por una incidencia de hipoglucemia mucho menor Siagliptina 1 00 mg/día con metformina (1500 mg/día); b concretamente glipizida; c población de todos los pacientes tratados Diferencia media de MC entre los grupos en la semana 52 (IC del 95%): variación del peso corporal = –2,5 kg [–3,1, –2,0] (P < 0,001); Estudio de Sitagliptina añadida a metformina frente a sulfonilurea con metformina. Adaptado de Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194–205. Variación media de MC con el tiempo c Peso corporal (kg ± EE) Sulfonilurea + metformina (n=416) Sitagliptina+ metformina (n=389) Semanas Hipoglucemia c P<0,001 32% 5% Semana 52 % de pacientes con un episodio Sulfonilurea + metformina (n=584) Sitagliptina+ metformina (n=588)

22 Sustratos de DPP-4 Farmacológicos Fisiológicos Aprotinina IP-10 GLP-1 Bradikinina MDC GLP-2 β-Casomorfina 2 MCP-1 GIP CG MCP-2 SDF-1α/β CLIP MCP-3 Sustancia P Endomorfina-2 Tyr-Melanostatina Enterostatina α 1 -Microglobulina Eotaxina NPY GCP-2 PHM GHRH Prolactina GRP PYY IGF-1 RANTES IL-2 Tripsinogeno IL-1β Tripsinogeno propeptido colipasa Drucker. Diabetes Care 2007; 30: 1335 – 1343

23 Resistencia insulínica vs insulinopenia Paciente descontrolado

24 Algoritmo ADA – EASD 2009

25 UKPDS – Sulfonilureas ¿Alternativa? NEJM 2008; 359:

26 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario

27 Absorción Hexámeros DímerosMonómeros Insulina humanaAnálogo rápido 30 minutos Mecanismo de absorción

28 Humana rápidaAnálogo rápido Nombres Actrapid ® Humulina regular ® Humalog ® Novorapid ® Apidra ® Nombres Superposición de acciones Mayor riesgo hipos Peor control postprandial No se superponen Menor riesgo de hipoglucemias Mejor control postprandial Insulinas rápidas

29 Humana rápida + NPHAnálogo rápido + NPH % % Nombres Mixtard ® 30 Humulina ® 30 Humalog ® Mix 25 NovoMix ® 30 Humalog ® Mix 50 Nombres Superposición de acciones Mayor riesgo hipos Peor control postprandial No se superponen Menor riesgo de hipoglucemias Mejor control postprandial Mezclas de insulinas

30 Estructura de la insulina Ácido graso de 14C (ácido mirístico) Detemir

31 V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V V RECEPTORRECEPTOR Mecanismo de retardo (Detemir) Tejido subcutáneo Sangre Líquido intersticial Albúmina Detemir

32 Punto isoeléctrico: 5,4 pH de la formulación: 7 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 5,4 pH del tejido: 7,38 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 6,7 pH del tejido: 7,38 INSOLUBLE (Precipita) Absorción rápida Absorción lenta 21ª - Glicina; 30B - Arginina - Arginina (Insulina Glargina) Insulina glargina Punto isoeléctrico: 6,7 pH de la formulación: 4 SOLUBLE

33 Algoritmo ADA – EASD 2009

34 Pauta basal

35 Pauta basal - plus

36 Algoritmo ADA – EASD 2009

37 Pauta con análogos de acción rápida prandiales

38 Pauta convencional ?

39 Insulina NPH + análogo rápido

40 Pauta bolo-basal

41 Adición de insulina bifásica, prandial o basal al tratamiento oral en Diabetes Tipo 2 N.E.J.M. 2007; 357:

42 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario

43 Sistemas de administración de insulina: Jeringuilla

44 Sistemas de administración de insulina: FlexPen

45 Sistemas de administración de insulina: Pen y Kwikpen

46 Sistemas de administración de insulina: SoloStar y Optiset

47 Sistemas de administración de insulina: Innolet

48 Normas de conservación de insulinas Las insulinas de reserva se conservarán en nevera con Tª de 2 a 8 ºC Nunca deben congelarse La insulina en uso se conserva a Tª ambiente Duración: los envases en uso deben desecharse tras 1 mes

49 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario

50 Guía de actuación para Diabetes tipo 2 (Navarra 2006)

51 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario

52 ¿Cuándo? ObjetivosPauta a seguir

53 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario

54 Tratamiento de hipoglucemia grave: Glucagon

55 Insulinización Tipo de insulina y pauta Sistema de administración Mínimos de educación diabetológica Sistema y tipo de control Detección y manejo de la hipoglucemia Utilización del Sistema Sanitario


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