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MARIA JOSÉ GOÑI 7-4-2011 Tratamiento insulínico en DM2.

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Presentación del tema: "MARIA JOSÉ GOÑI 7-4-2011 Tratamiento insulínico en DM2."— Transcripción de la presentación:

1 MARIA JOSÉ GOÑI Tratamiento insulínico en DM2

2 ¿cuándo insulinizar? ¿cómo iniciar el tratamiento insulínico? tipos de insulina pautas ¿cómo intensificar el tratamiento ? comparación de diferentes pautas

3 ¿? ¿ cuando insulinizar?

4 Glitazonas

5 Tratamiento de la DM2. Inicio tratamiento insulínico (Algoritmo 2) Se suspende tratamiento oral y se pasa a insulina en monoterapia Sintomático (cetonuria o pérdida de peso) Insulina NPH o glargina o detemir (o mezcla NPH+ rápida 30/70): NPH: Dosis: 0,2-0,3 UI/kg/día (ancianos <0,2) Pauta: 2/3 antes de desayuno; 1/3 antes cena Glargina o detemir: Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas. Añadir análogos de insulina de acción rápida antes de las comidas principales. Mal control con tratamiento oral Modificación pauta y dosis según glucemia capilar. Mal control** 3-6 meses (Ver Algoritmo 1) Añadir Metformina si indicado Insulina en monoterapia o Tratamiento oral asociado a insulina nocturna (excepto glitazonas) Insulina NPH o glargina o detemir antes de cena + tto. oral (metformina o sulfonilurea). NPH: Dosis: 5-10 UI antes de la cena. Glarginao detemir Dosis: 10 UI entre 21 y 24 horas. Tratamiento oral: mantener dosis si metformina o reducir dosis nocturna si sulfonilurea. Asintomático

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7 Aumentar dosis de Insulina e intensificar el régimen Dieta + ejercicio A1 6,5%* A1c 7,5%* Algoritmo de tratamiento de la DM2 - NICE 2008 Metformina+Sulfonilurea * O bien objetivo acordado individualmente Añadir glitazona o insulina Insulina+metformina +Sulfonilurea A1c 7,5%* Considerar añadir glitazona si la insulina es inaceptable o inefectiva Consdierar Exenatida en obesos si se cumplen criterios de indicación. Considerar secretagogo de acción rápida en pacientes con estilo de vida errático Ofrecer SU de dosis única si hay problemas de cumplimiento Considerar glitazona sólo si hay problema potencial de hipoglucemia por SU o intolerancia a Metformina Considerar sulfonilurea si: No hay sobrepeso La metformina no se tolera o está contraindicada Se requiere una rápida respuesta terapéutica por síntomas hiperglucémicos Considerar pioglitazona en combinación con insulina si ha sido efectiva previamente y no se consigue el control con altas dosis de insulina. Advertir al paciente de retirarla si edemas A1c 7,5%* A1 6,5%* Metformina

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9 1- Si intolerancia a Metformina, utilizar Sulfonilureas 2- Si intolerancia a Metformina, utilizar Glitazonas (preferentemente Pioglitazona) 3- Si Sulfonilureas contraindicado o comidas irregulares, utilizar Glinidas (Repaglinida, Nateglinida) 4- Si hipoglucemias nocturnas, insulina análoga lenta (Glargina o Detemir) 5- Revisar la necesidad de continuar con sulfonilureas o de disminuir su dosis por el riesgo de hipoglucemias. * La cifra de HbA1c 7 es orientativa El objetivo debe individualizarse en función del riesgo cardiovascular, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes ALGORITMO GUIA MINISTERIO SANIDAD Y CONSUMO 2008 INTERVENCION ESTILOS DE VIDA (Dieta y Ejercicio) METFORMINA 1 METFORMINA 2 + SULFONILUREAS 3 INSULINA (NPH) 4 NOCTURNA + METFORMINA ± SULFONILUREAS 5 (METFORMINA ± SULFONILUREAS) + Intensificar Tto con INSULINA en 2 o más dosis HbA1c 7% HbA1c 7% * 3-6 meses Monoterapia Doble terapia Tto combinado ADO + Insulina Puede considerarse una Sulfonilurea en pacientes sin sobrepeso (IMC<25) SU + MET + GLITAZ Rechazo a Insulina

10 Algoritmo tratamiento de DM2 de SED

11 ¿Cuándo? 1- AL DIAGNÓSTICO - glucemia 300 mg/dl con cetonurias y/o sintomatología cardinal - glucemia 250 mg/dl ¿transitorio? 2- EN LA EVOLUCIÓN HbA1c > 8% tras intensificación tratamiento oral 3- EMBARAZO 4- descompensación por ENFERMEDAD INTERCURRENTE ¿ transitorio?

12 ¿Cómo iniciar insulinización? 1- insulina basal + ADO 2-insulina basal plus 3- terapia bolo-basal 4- insulina premezclada

13 13 NICE Technology appraisal guidance nº53. November 2005 Owens DR, et al. Lancet 2001;358: La insulinoterapia debe imitar el efecto de la insulina endógena Perfil de 24h de glucosa plasmática y de insulina en individuos sanos (n=12) Valores medios con 95% IC

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16 Análogos insulina rápida Insulina Aspart NovoRapid ® Insulina Lispro Humalog ® Insulina Glulisina Apidra® Acción: Comienzo: 10 m Máximo: 60 m Final: 180 m.

17 INSULINAPRESENTACIONPRECIO 100 U Humana Regular Viales: Actrapid Viales: Actrapid Plumas Precargadas: Actrapid Innolet Humulina Pen Humulina Pen1,492,592,53 Análogos Lispro Viales: Humalog Plumas Precargadas: Humalog KwikPen 2,143,13 Aspart Plumas Precargadas: Novorapid Flexpen 3,07 Glulisina Plumas Precargadas: Apidra Solostar 3,13 Insulinas monocomponente rápidas

18 INSULINAPRESENTACIONPRECIO 100 U Análogos Glargina Viales: Lantus Plumas Precargadas: Lantus Solostar 5,135,135,135,13 Detemir Plumas Precargadas: Levemir Flexpen Levemir Innolet Levemir Innolet5,235,23 Insulinas monocomponente de acción prolongada

19 Rápida + NPHAnálogo rápido + NP % % Nombres Mixtard ® 30 Humulina ® 30 Humalog ® Mix 25 NovoMix ® 30 NovoMix 50 Humalog ® Mix 50 NovoMix 70 Nombres Superposición de acciones Mayor riesgo hipos Peor control postprandial No se superponen Menor riesgo de hipoglucemias Mejor control postprandial Mezclas de insulinas

20 INSULINAPRESENTACIONPRECIO 100 U Humana 30% Regular 70% NPH Viales: Mixtard 30 Humulina 30/70 Humulina 30/70 Plumas Precargadas: Mixtard 30 Innolet Humulina 30/70 Pen Humulina 30/70 Pen1,501,512,592,59 Análogos Aspart /Apro Plumas Precargadas Novomix30 Flexpen NovoMix 50, NovoMix 70 3,19 25% Lispro + 75% NPL Plumas Precargadas: Humalog Mix 25 kwikPen 3,25 50% Lispro + 50% NPL Plumas Precargadas: Humalog Mix 50 3,25

21 - Diagnóstico con hiperglucemia severa -Contraindicación de tratamiento oral -Patología intercurrente -Tratamiento con corticoides Pauta basal - bolusPremezclas

22 Fallo del tratamiento oral Insulina BASAL Insulina basal – plus Pauta basal - bolusPremezclas

23 Clamps tomados de: Heise, T., y cols.: Diabetes: 53: : 2004 GA NPH ANALOGO BASAL Insulina basal sin pico de acción

24 Menos pacientes con DM2 experimentaron hipoglucemias nocturnas con Insulina Glargina matinal o nocturna en comparación con NPH Fritsche A, et al. Ann Intern Med 2003;138: Pacientes con Hipoglucemia nocturna (%) NPH Nocturna Insulina glargina nocturna Insulina glargina matinal 38.2% 22.9% 16.5% p<0.001 Pacientes DM2 (n=695) NPH bedtime + Glim 3mg Insulin glargine bedtime + Glim 3mg Insulin glargine morning + Glim 3mg DM2 56% 42%

25 Resultados clínicos: estudios detemir vs glargina Rosenstock J et al. Diabetes 2006; 55 (suppl 1):. Glargina +ADOs (n= 291) Detemir +ADOs (n= 291) 100 % Glargina 1 inyección / día 55 % Detemir 2 inyeccio nes / día 52 semanas Dosis media (UI/Kg) 45 % Detemir 1 inyeccion / día

26 Glargina vs Detemir Porcellati, Diabetes 2006; 55 (1): A130

27 Similar efecto glargina independientemente del momento de la administración

28 Asociaciones aprobadas Asociaciones NO aprobadas Metformina Sulfonilureas glinidas Inhibidores α- glicosidasas Sitagliptina pioglitazona Exenatide Vildagliptina saxagliptina Asociación insulina-ADO

29 Dosis inicial: 0,2-0,3 u/Kg. ……… 14u para 70Kg. Esta es una dosis habitualmente baja, con el fin de no provocar hipoglucemias, algunos pacientes pueden llegar a necesitar 60 u o más. Lo importante es ajustar la dosis frecuentemente, hasta conseguir el objetivo de control o hasta que aparezcan hipoglucemias. Las hipoglucemia s son el único límite de la dosis de insulina.

30 Insulina glargina Esquema de dosificación inicial Nuevo en terapia de insulina Iniciar con 0.3 UI/Kg al día*; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Cambio de NPH una vez al día Iniciar con la misma dosis de glargina que NPH; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Cambio de NPH dos o más veces al día Reducir la dosis total un 20-30% comparado a la dosis total diaria de NPH**; ajustar convenientemente según niveles de glucosa Pacientes con insulina premezclada Dosis inicial de glargina 20-30% menor que la dosis total previa de insulina basal (añadir insulina prandial y/o ADOS según necesidades del paciente) Pacientes tipo 1 / tipo 2Dosificación de glargina * Dosis iniciales sugeridas. La dosis inicial debe ser evaluada individualmente según las características del paciente. ** Para reducir el riesgo de hipoglucemias.

31 2 algoritmos de ajustes de dosis para insulina glargina Dosis de inicio: U/kg

32 Estudio AT.LANTUS: estudio comparativo de algoritmos dirigidos por el propio paciente y por el médico 32 Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288. Fase de tratamiento Insulina glargina una vez al día al acostarse continuar con ADO a criterio del médico, dosis se mantiene fija y estable Selección Pacientes con DMT2 controlada de forma subóptima mediante ADO/insulina HbA 1c > 7% a < 12% (n=4961) objetivo de GA : 100 mg/dl ( 5,5 mmol/l) 24 semanas Algoritmo 1: Dosis inicial de insulina de 10 UI/día con ajuste de dosis en cada visita, dirigido por el médico (n=2.493) Algoritmo 2: Dosis inicial equivalente a la mayor GA (mmol/l) durante los 7 días previos con ajuste de dosis cada 3 días, dirigido por el paciente (n=2468) R Fase de adaptación 4 semanas

33 Un algoritmo autoadministrado por el propio paciente confirió una mejoría significativa del control glucémico 33 *p < 0,003 y **p < 0,001 entre algoritmos al final del estudio Davies M, et al. Diabetes Care 2005;28:1282–1288. ** Algoritmo 1: Dirigido por el médico Algoritmo 2: Dirigido por el propio paciente

34 INITiate Insulin by Aggressive Titration and Education (INITIATE, Inicio de insulina mediante un ajuste de dosis agresivo y educación 34 Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6): Fase de tratamiento Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=58) Programa de educación en grupo (4-8/grupo) para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina Insulina glargina (una vez al día al acostarse) + ADO (n=63) Programa de educación individual para fomentar el autoajuste de la dosis de insulina Pacientes con DMT2 tratados con insulina por primera vez en tratamiento con dosis máximas de ADO durante > 6 meses HbA 1c > 7% < 12% (n=121) 24 semanas Dosis inicial de insulina de 10 UI/día Objetivo de GA: 4 - 5,5 mmol/l R SelecciónFase de adaptación 3–14 semanas

35 35 Sin diferencias en la dosis final media diaria de insulina glargina a las 24 sem: Individual 62±5 UI Grupo 56±5 UI p=ns Niveles de HbA 1c < 7% alcanzados en pacientes educados de forma individual o en grupo semanas 24 semanas HbA 1c (%) Individual Grupo 24 semanas 0 semanas 9 7 *** En el grupo de educación individual la Hb1Ac se redujo de 8.65±0.18% a 6.89±0.14 (p<0.001) En el grupo de educación grupal la Hb1Ac se redujo de 8.79±0.20% a 6.81±0.12 (p<0.001) Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):

36 36 Dedicación de tiempo del profesional sanitario IndividualGrupo Tiempo (horas) 4,4±0,2 hrs 2,3±0,1 hrs *Incluye tiempo dedicado en educación por la enfermera, tiempo del médico, y número y duración de las llamadas telefónicas 48% de reducción en el tiempo del profesional sanitario* con el uso de un programa educativo de ajuste de dosis en grupo Teléfono: 14% Teléfono: 25% Visita: 75% Visita: 86% - 48 % Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30(6):

37 37 Conclusiones de los estudios El ajuste de dosis de insulina para lograr un control optimo de la glucemia con una minima incidencia de hipoglucemia, se debe realizar INMEDIATAMENTE después del inicio de la insulina.(1) Los estudios demuestran la seguridad y eficacia de algoritmos simples de tratamiento con glargina que permiten que los pacientes con DM2 se IMPLIQUE Y RESPONSABILICEN del ajuste de dosis de insulina (1) 1 –Baxter MA, Acta Diabetol :

38 COMPARACIÓN DE DIFERENTES PAUTAS 1- estudios comparativos basal+ADO vs insulina mezcla 2- estudios comparativos TBB vs insulina mezcla

39 39 ALEATORIZACIÓNALEATORIZACIÓN Pacientes con DM2 HbA 1c : 7,5% a 10,5% y GA: 6,7 mmol/L (120 mg/dl) y tratados con ADOs (n = 364) Insulina glargina + HO (n = 177) Dosis inicial: 10 UI una vez al d í a por la ma ñ ana Insulina humana premezclada (70/30) (n = 187) Dosis inicial: 10 UI antes del desayuno y 10 UI antes de la cena Fase de tratamientoSelección 24 semanas Fase de preinclusión 1-4 semanas Estudio LAPTOP: comparación de insulina glargina, además de una pauta con ADOs, frente a un cambio a insulina premezclada Se incluyeron pacientes en tratamiento con sulfonilurea y metformina durante al menos un mes. Se sustituyó la sulfonilurea por 3 ó 4 mg de glimepirida durante la fase de preinclusión. La dosis de ADO fue la misma a lo largo de todo el estudio en el grupo tratado con insulina glargina, mientras que se interrumpió el tratamiento con ADO en el grupo tratado con insulina premezclada. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9.

40 40 Estudio LAPTOP: La insulina glargina consiguió un mejor control glucémico que con la premezcla Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–9. A: Cambio en la HbA1c en 24 semanas (media ± DE) en el grupo de glargina + ADOs y en el de premezclas. B: Cambio en la HbA1c

41 Mayor reducción de A1c si A1c>8.5%, más peso, mayor dosis e hipoglucemias

42 NEJM, 29 octubre 2009

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46 ¿Cómo intensificar el tratamiento insulínico? 1-insulina basal plus 2- terapia bolo-basal 3- insulina premezclada

47 Si tras ajustar la dosis de insulina basal,y alcanzar los niveles de glucemia preprandiales la Hb A1c sigue elevada Control postprandial Insulina mezcla prefijada Basal plus Terapia bolo-basal

48 Fallo del tratamiento oral Insulina BASAL Insulina basal – plus Pauta basal - bolusPremezclas

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50 Perfiles de seis puntos y actuar en consecuencia Menos inyecciones Más cómodo Menos flexible Más hipoglucemias Más inyecciones Más exigente Más flexible Menos hipoglucemias Opciones de intensificación Perfiles de seis puntos: Controles postprandiales elevados Mezclas fijas (2 ó 3 v/día) paso a paso Análogo rápido (1, 2, 3 v/día) paso a paso Terapia Bolo-basal Terapia convencional Suspender sulfonilureas y glinidas

51 Elección de régimen de intensificacion insulinico Factores condicionantes BASAL-BOLUSMEZCLASBASAL PLUS Preferencia por menor nº de inyecciones ++ Patrón variable de comidas ++ Rutina diaria variable + Capaciad limitada (deterioro cognitivo, destreza …) + Mejora de control postprandial ++ No deseo de automonitorización intensiva + Soporte familiar y médico escaso ++ Adaptado de Barnett A et al. Int J Clin Pract 2008; 62:

52 Pauta de inicio de insulina premezcla Dosis inicial: 0,2-0,3 U/Kg de peso/día. En ancianos < 0,2 U/Kg/día Comenzar con 2/3 de la dosis con el desayuno y 1/3 con la cena. Para ajustar la dosis matutina ver la glucemia antes de la cena, siempre que no provoquemos hipoglucemias antes de la comida del mediodía. Para ajustar la dosis de la noche, nos basaremos en la glucemia basal.

53 Cómo iniciar y ajustar la insulina A1C>7 LUEGO DE 2-3 MESES? SI FPG NORMAL, CONTROLAR ANTES DE LAS COMIDAS PRE-ALMUERZO: INSULINA RAPIDA DESAYUNO PRE-CAMA: INSULINA RAPIDA CENA PRE-CENA: INSULINA RAPIDA ALMUERZO O NPH DESAYUNO COMENZAR CON INSULINA BASAL 0.2U/KG O 10U TITULAR DE A 2U c/3 DIAS HASTA ALCANZAR OBJETIVO GLUCEMIA AYUNO STEP 2 STEP 3 Nathan et al. Diabetes Care 31: 1-11; 2008 Basal plus

54 1- Registrar la GP 2 horas después comidas durante 3 dias ( media) 2- Iniciar análogo de insulina rápida en la comida cuya glucemia postprandial más supere el objetivo ( <180 mg/dl): 3-4 unidades 3- Ajustar la dosis 4- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c7%, añadir una 2ª insulina prandial, con ajuste de la dosis y de la basal si es necesario 5- Si no se alcanza el objetivo de Hba1c7%, añadir insulina prandial en la comida restante Ajuste insulina prandial Pract diab Int may-2009 BASAL PLUS

55 ¿preguntas?


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