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INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 13 Abril 2010 AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA.

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1 INTENSIFICACION DE INSULINOTERAPIA EN DM TIPO 2 13 Abril 2010 AMAYA SAINZ DE LOS TERREROS ERREA

2 GUION 1. A QUE PACIENTE INTENSIFICAR 2. PAUTAS DISPONIBLES 3. RESULTADOS 4. ELECCIÓN DE PAUTA 5. INCONVENIENTES 6. ALGORITMO PROPUESTO 7. RECOMENDACIONES-CONCLUSIONES 8. CASOS CLINICOS

3 A QUE PACIENTE INTENSIFICAR CONTROL COMORBILIDAD ENTORNO Costumbres y horarios

4 CONTROL Paciente previamente tratado, con mal control HbA1c : –Guia Canadiense 2008: 7 % – Guia NICE 2008: 7.5 % – Consenso ADA-EASD 2009: 7 % – Guía AACE 2009: 6.5 % – Guías nacionales (GEDAPS y MSyc): 7 % Ante descompensación sintomática HbA1c > 8.5 – 10 %.

5 Guia Canadiense 2008

6 Guia NICE 2008

7 Consenso ADA- EASD 2009

8 Guia AACE 2009

9 EN RESUMEN; _ Iniciar insulina con descompensación sintomática o HbA1c %. _ INTENSIFICAR insulina con HbA1c > 7%. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO 2007

10 COMORBILIDAD Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo.Ausencia de beneficio en edades muy avanzadas, Empeoramiento del pronóstico según riesgo CV previo. Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina.Complicaciones crónicas que modifiquen la efectividad de insulina. Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada.Mala percepción de hipoglucemias. Patología grave avanzada.

11 Calidad de vida y expectativa de supervivencia Complicaciones crónicas Percepción de hipoglucemias

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13

14 ENTORNO Conocimientos de DM. Apoyo familiar. Acceso a sistema sanitario.

15 PAUTAS DISPONIBLES PREMEZCLAS BASAL-PLUS BOLO-BASAL

16 PAUTAS DISPONIBLES PREMEZCLAS BASAL-PLUS BOLO-BASAL

17 Insulinas disponibles

18 INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 1

19

20 2 2008

21 INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS 3

22 Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero ESQUEMA DE INICIO: ESQUEMA DE INICIO: - ADOs + A1c > 8.5 % o ADOs + I.Basal + A1c > 7 %: (Mix – Mix 25) + MTF. - Trat. con corticoides en desayuno: (Mix 50 – Mix 50 – 0) (Mix 50 – Mix 50 – NPH) - Bolo-Basal con hiperglucemia en cena: Cambiar bolo por Mix 50 en comida. 4

23 INICIO Y AJUSTE DE PREMEZCLAS Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero DOSIS DE INICIO:DOSIS DE INICIO: 2 premezclas; 0.3 UI/Kg (0.15 – 0 – 0.15) 3 premezclas; 0.5 – 0.6 UI/Kg (0.15 – 0.25 – 0.2) AUTOCONTROLES:AUTOCONTROLES: Al menos 3/día y perfil completo (6) 3 días consecutivos antes de la consulta. AJUSTES DE DOSIS:AJUSTES DE DOSIS: En función de pre prandriales (90 a mg/dL) y post prandriales (< 140 – 180 mg/dL)

24 Menendez-Torre E. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Febrero AJUSTES DE DOSIS:AJUSTES DE DOSIS: CRITERIOS ADA DeP. DeCoP. CoCeP. CeAJUSTE (UI) > 130 > Ce < Ce > 180 ok Mix De > 180 > De < 90- 2, - 4 De > 180 ok Mix , + 4 Co > 180 > De < 90- 2, - 4 Co ok > 180 Mix Ce

25 INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BASAL - PLUS Adición gradual de insulina prandrial INICIO Nathan 1 4 UI Ampudia-Blasco – 0.15 UI/Kg Ingesta con mayor contenido en HC, o con mayor excursión PP (Ingesta principal). AJUSTES AJUSTES para objetivo; 120 – 180; Controles postprandriales 2 Considerando DTX ANTES DE la ingesta Considerando DTX DESPUES DE la ingesta 1 Consenso ADA-EASD Av Diabetol 2008;24(1):7-20. Se recomienda retirar SFU y glinidas.

26 Estudio OPAL: Equivalencia entre el desayuno y la comida principal Estudio OPAL: Equivalencia entre el desayuno y la comida principal 316 Pacientes (HbA 1c >6.5–9%) Lankisch M, et al. Diabetes Obes Metab 2008;10:1178 – semanas GLAR + ADOs Glulisina (1 x desayuno) + glargina + ADOs Glulisina (1 x comida principal) + glargina + ADOs Hipoglucemias similar en ambos grupos (p=0,314) 0,0 6,0 7,0 8.0 p<0,0001 (n= 162) (n= 154) (n= 316) HbA 1c (%) 7,35 7,29 7,32 7,03 6,94 6,99 DesayunoComida principalTotal Valor inicial Valor final

27 INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 1 ADOs BOLOBASAL.

28 INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 2 BASAL O PREMEZCLA BOLOBASAL.

29 INICIO Y AJUSTE DE PAUTA BOLO-BASAL 3

30 BASAL PLUS BOLOBASAL secuencial.

31 CONCEPTOS IMPORTANTES - Insulina BASAL vs Insulina PRANDRIAL vs BOLO CORRECTOR - RACIONES. - AJUSTES; en función de pre vs postprandiales. SITUACIONES POSIBLES 1.- I. Basal; intensificación secuencial mediante pauta Basal-Plus 2.- Premezclas; reconvertir dosis: NPH dosis de basal (reducir un 20 %?). I. rápida dosis de bolos, a repartir según DTX. 3.- Sin insulina previa; DTI = 0.3 – 0.5 UI/Kg, a repartir 50 % en basal, 50 % en bolos (Canadiense; 40/60) Diseño de no-inferioridad; p=n.s. para A1c y % de pacientes en objetivo entre grupos.

32 RESULTADOS DE EFICACIA Rosentock et al. (2008). Lispro + Glargina (en pauta bolo-basal) Premezcla Lispro 50 %; x 3 24 semanas 374 pacientes con A 1c 8.8 %, Proporción de pacientes con A1c < 7%: 69 % vs 54 % Sin diferencias en hipoglucemias (totales, nocturnas o graves) Glarg + ADOs 6.78 %6.95 % P = 0.021

33 Estudio GINGER (2008). 210 pacientes con A 1c 8.5 %, bajo premezclas Glulisina + Glargina (en pauta bolo-basal) Premezcla; x 2 52 semanas Proporción de pacientes con A1c < 7%: 47 % vs 28 % Sin diferencias en hipoglucemias (sintomáticas o graves)

34 Lasserson et al. (2009). Revisión y metanálisis. 22 estudios 4379 pacientes

35 Lasserson et al. (2009). PREMEZCLA BIFASICA vs I. PRANDRIAL (3): - Diferencias pequeñas y n.s. en A1c, GBasal - En 1 de 2 con mejoría en postprandriales con I. prandrial. - Hipoglucemias; no graves. En 1 más hipoglucemias no graves con I. prandrial. PREMEZCLA BIFASICA vs BOLO-BASAL (4), datos no suficientes para metanálisis: - En 1 mayor reducción de A1c con bolo-basal. - En 1 mayor reducción de Gbasal y postprandriales con bolo-basal. - Hipoglucemias; sin diferencias. - No incluido 4T a 3 años.

36 6 meses 785 DM2 2 ADOs Glulisina 1 x dia + Glargina + sensibilizadores Glargina + 2 ADOs Glulisina 2 x dia + Glargina + sensibilizadores Glulisina 3 x dia + Glargina + sensibilizadores Davidson MB. Diabetes 2009;58(supp 1):A132. Estudio 1,2,3. (2009). Run inRandomizationWk 8Wk 16 Wk HbA 1c (%) Glulisine 1x Glulisine 2x Glulisine 3x Glargine (alone) Glargine plus glulisine (patients with HbA 1c >7%) Porcentaje de pacientes que alcanzan Hba1c < 7% es mayor con 3 GLU (45,1%) que con 2 (33,3%) o 1 (29,7%) (p= 0,017 1 GLU vs 3 GLU, p= 0,045 2 GLU vs 3 GLU) Tendencia a más hipoglucemias severas en GLU-3 vs GLU-1 vs GLU-2.

37 N Engl J Med 2009;361: Estudio 4T (2009); Análisis a 3 años. Año 2 y pacientes con A 1c 8.5 % bajo dosis máximas de SFU y MTF I. Aspart; x3 Detemir noct; x1 (x2 si necesario) I. Bifásica Asp 30%; x2 I. Aspart; x3 + I. Detemir nocturna I. Bifásica Asp 30%; x2 + I. Aspart en comida. I. Detemir; x1 + I. Aspart; x3 Año 1

38

39 * * # # Inicio Mix 30 Inicio Aspart Inicio Detemir * * # # *p<0.001 vs. Detemir en 1 año #p<0.05 vs. Mix 30 a los 3 años Pauta Bolo-Basal más eficaz en % de pacientes con A1c < 7% a los 3 años. 2º tipo de Insulina 68 %74 % 82 % a los 3 años.

40 CRITERIOS PARA LA ELECCION DE PAUTA GRADO DE CONTROL de partida y objetivo PERFILES de glucemia capilar COSTUMBRES FIJAS de comidas/ejercicio CAPACIDAD DE MODIFICAR DOSIS; autoajustes vs ajustes en consulta COMORBILIDAD (IR, MALABSORCION..)

41 Implicaciones: Controles pre y post prandriales. Pauta elegida.

42 Perfil sociodemográfico en premezclas Estilo de vida sedentario Escasa posibilidad de autoanálisis domiciliario Adaptables al cambio, interesados por su diabetes Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1).

43 INCONVENIENTES de la intensificacion MAYOR GRADO DE ADIESTRAMIENTO MALA ADAPTACION HIPO/HIPERGLUCEMIAS INICIALES AUMENTO DE LA INGESTA

44 ALGORITMO PROPUESTO ADOs ADOs + I. BasalPremezclas INSULINIZACION PROGRESIVA; 2 VIAS: Bolo-Basal ADOs + Basal- Plus MODIFICADO DE; Menendez-Torre E. Consenso sobre el uso de insulinas premezcladas en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Current Opinion in Endocrinology, Diabetes and Obesity. 2009;16(número especial 1). Y Consenso ADA-EASD A1c ; NICE, Menedez-Torre. Consenso ADA-EASD, Evidencias. Consenso ADA-EASD. Menedez-Torre. Perfil clínico

45 ALGORITMO PROPUESTO Mal control de DM con beneficio probable mediante intensificación Paciente autónomoPaciente dependiente Horarios fijos; Premezclas. Horarios variables + buen adiestramiento; Bolo-Basal. Basal-Plus Basal- Premezcla

46 Situaciones especiales Trat. Con corticoides; bolos correctores vs premezclas. Basal-premezcla I. renal crónica.

47 RECOMENDACIONES Guia canadiense 2008

48 CONCLUSIONES Importancia de Educación diabetológica. Individualizar Priorizar; sencillez a flexibilidad, asegurando eficacia adecuada. PREMEZCLAS Pautas más sencillas, Menos inyecciones, Más cómodo Pautas más rígidas. Más hipoglucemias (?) BOLO-BASAL Pautas más flexibles, Más adaptables Más exigente

49 WWWW CASO CLINICO 1 Mujer, 77 años. DM2 de 12 años de evolución. AP: HTA, DLP, Divertículo duodenal, Quistes renales. No IQ. AF: Hermana con DM2, nieta con tiroidopatía. No tabaco. Tratamiento actual: Irbesartán 300 mg, Verapamil R 180 mg, Simvastatina 10 mg, Dianben 850 mg (3), Repaglinida 1 mg (3), Insulina Glargina 26 UI nocturnas. EA: De 1997 a Septiembre 2009: ADOs con buen control. Hiperglucemia progresiva en DTX (300 mg/dL) sintomática. Diciembre 2009: I. basal nocturna (A1c 7.7 %). DTX basal corregido. No hipoglucemias

50 WWWW CASO CLINICO De (9h) Co (13h) Ce (21h) EF: TA 155/70 (en domicilio 130/70) P 61 BMI 23 Pies; pulsos PyS, uñas distróficas, sensibilidad disminuida a monofilamento y diapason. No lesiones. No bocio. 22/03/10 23/03/10 24/03/10 25/03/10 26/03/10

51 WWWW CASO CLINICO 1 Analisis: GB 143, HbA1c, 9.5 %, CT 238 TG 189 HDL 57 LDL 103 Normofunción tiroidea, Ab (+). Complicaciones crónicas: No macroangiopatía clínica. No RD. Microalbuminuria; 46 mg/g creat tres meses antes Hábitos: Ingestas regulares, escasa actividad física. Vive sola, función cognitiva correcta, buen apoyo familiar. ID: DM2 no controlada. Nefropatía incipiente. Pie de riesgo. E.Tiroidea Autoinmune. OPCIONES BPPREMEZCLAS BB

52 WWWW CASO CLINICO 1 QUE SE HIZO; 1.- Cambio de Glargina por Premezcla Aspart 30 % (16 – 0 – 12). 2.- Reducir Repaglinida 1 mg a (0 – 1/2 – 0) 3.- Educación diabetológica; Hipoglucemias (glucagon), consulta para perfiles 4.- Revisión de manejo de pie diabético + confirmación de microalbuminuria.

53 CASO CLINICO 1 RESULTADOS: Buena adaptación a los 2 pinchazos. A LOS 15 DIAS; Coc or; 63. AL MES; HbA1c 7.3 % a los 4 meses aumento 3 UI en De Se retira repag. Se añade 12.5 HTZ UI Mix 30 en Co QUE SE HIZO;

54 WWWW CASO CLINICO 2 Hombre, 62 años. DM2 de 30 años de evolución. AP: dislipemia, ACV cardioembólico (2008), MCP (2009). No IQ. AF: hemocromatosis. No DM/tiroidopatia conocida. Exfumador de 15 cig/dia desde Tratamiento actual: Atorvastatina 40 mg, Sintrom, Furosemida, Premezcla bifásica I. Regular Humana/NPH 30 % (28 – 10 – 16) (humulina) EA: De 1980 a 1988: ADOs. De 1988 a 2008: Premezcla (2). En 2008: 3ª dosis de premezcla. HbA1c actual; 10 %. Hipoglucemias < 1/mes.

55 WWWW CASO CLINICO 2 EF: TA 130/80 P 80 BMI 27 Pies; pulsos PyS, sensibilidad conservada. No lesiones. No bocio. WWWW De (8:30h) Co (14-15h) Ce (var) 11/03/10 12/03/10 13/03/10 15/03/10 18/03/10

56 WWWW CASO CLINICO 2 Analisis: GB 218, HbA1c, 10 %, CT 149 TG 70 HDL 58 LDL 72 Complicaciones crónicas: No detectadas. Hábitos: Cenas irregulares, 5 ingestas/dia, actividad física de 1h/dia como mínimo. Bicicleta para corregir hiperglucemias. Jubilado (oficinista). Vive con la mujer. ID: DM2 no controlada. Sin complicaciones OPCIONES BPPREMEZCLAS BB

57 WWWW CASO CLINICO 2 QUE SE HIZO; 1.- Cambio de premezcla con regular por premezcla con análogo rápido lispro/NPL 25 % (30 – 10 – 16). 2.- Añadir Dianben 850 mg ( ) 3.- Educación diabetológica (D+E), con aumento de perfiles. RESULTADOS: A LOS 2 MESES; HbA1c: 9.6 % Mejor alimentación, con cenas anárquicas. Ejercicio físico diario, sin horarios fijos

58 WWWW CASO CLINICO 2 QUE SE HIZO; 1.- Inicio Bolo-Basal; DTI = 56 A) Reconversión de premezclas a BB: NPL; 42 UI 42 UI Glargina. Lispro 14 UI (5-5-5) B) Esquema teórico al 50 %; 56/2 = 28 UI como basal, 28 UI como bolos (9-9-9) Esquema pautado; 30 UI I. Glargina. (5-5-5) UI I. glulisina (DTI 39) 2.- Educación diabetológica en hipoglucemias.

59 WWWW CASO CLINICO 2 RESULTADOS: Adaptación regular por hiperglucemias. A LOS 15 DIAS; QUE SE HIZO; 1.- Ajustes; 34 L, (7 – 9 – 5) A. 2.- Indicaciones de pauta de ajuste de Glargina.

60 WWWW CASO CLINICO 2 RESULTADOS: Buena adaptación AL MES; Con 38 L, (7 – 9 – 5) A. QUE SE HIZO; 1.- Ajustes; 38 L, (7 – 9 – 6) A. 2.- Educación para ajustes de Glulisina según ingesta/ejercicio HbA1c 6.8 % a los 6 meses

61 WWWW CASO CLINICO 3 Mujer, 82 años. DM2 de 40 años de evolución. AP: HTA, dislipemia. AF: No DM. No tabaco. Tratamiento actual: Valsartan 160 mg (1 – 0 – 1), Lercanidipino 10 mg (0 – 0 – 1), AAS 100 mg (0 – 1 – 0), Atorvastatina 20 mg (0 – 0 – 1), Omeprazol 20 mg (1 – 0 – 0), Insulina Glargina 14 UI en Desayuno. EA: Resumen de evolución de su DM; ADOs los primeros 13 años. Desde 1983 insulinizada (no recuerda tipo inicial). Desde 1998 Premezcla IRapida humana 30 %: 2 dosis. Desde 2001: 3 dosis. Desde 2006: IGlargina (Ce), por hipoglucemias graves y mal percibidas: A1c; 9 % A1c; 8-9% A1c; 11 %

62 WWWW CASO CLINICO 3 Julio de 2006: IGlargina se cambia a De. En 2007: Análogo rápido si precisa (a temporadas fijo, en De o Co). En 2008: 14 L en De + (2-2-0) NR. WWWW De Co Ce A1c; % A1c; %

63 WWWW CASO CLINICO 3 Ajustes/3m; 12 L en De + (2-4-0) NR. WWWW De Co Ce A1c; 8.4 %, 85 años, sin hipoglucemias WWWW Ajustes/3m; 12 L en De + (2-3-0) NR.


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