La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

05 de enero de 2014Insulinización basal CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 DM2 de 15 años de.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "05 de enero de 2014Insulinización basal CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 DM2 de 15 años de."— Transcripción de la presentación:

1 05 de enero de 2014Insulinización basal CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 DM2 de 15 años de evolución DM2 de 15 años de evolución Tratamiento actual: Metformina a dosis máximas. Tratamiento actual: Metformina a dosis máximas. HbA1c 10.5%. Hace 3 meses : 9.8%. Hace 6 meses 8.5%. HbA1c 10.5%. Hace 3 meses : 9.8%. Hace 6 meses 8.5%. ADDDAADAACDC

2 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA 1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente? 2.- ¿Modificarías el tratamiento? 3.- ¿Cómo?

3 05 de enero de 2014Insulinización basal 1.- ¿Cómo es el control metabólico de esta paciente? Inadecuado Inadecuado

4 05 de enero de 2014Insulinización basal Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 NormalControlMal control HbA1c 7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GBG. postprandial <110 mg/dl<145 mg/dl

5 Standards of Medical Care in Diabetes2010 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Criterios glucémicos de control A1c: <7% Glucemia preprandial: mg/dl Glucemia postprandial: <180 mg/dl A1c es el principal objetivo de control glucémico. Los objetivos deben ser individualizados en base a: Duración de la diabetes. Esperanza de vida. Comorbilidad. ECV o complicaciones microvasculares. Hipoglucemias asintomáticas. Condiciones individuales del paciente. Para determinados pacientes objetivos menos estrictos pueden ser apropiados. Monitorizar glucemia postprandial si a pesar del control de las glucemias preprandiales no se alcanzan los objetivos de HbA1c. 05 de enero de 2014Insulinización basal

6 Indicadores de resultados GEDAPSNA p: 0,000 p: n.s. % p: 0,001

7 Tratamiento farmacológico p = 0,016 GEDAPSNA

8 Medias de HbA1c, según tipo de tratamiento (Estudio GEDAPSNA) (años: 1998 – 2002 – 2006) Año: p = 0,018 Tratamiento: p < 0,001 Interacción: p= n.s.

9 05 de enero de 2014Insulinización basal 2.- ¿Modificarías el tratamiento? SÍ HbA1c Metformina a dosis máxima.

10 05 de enero de 2014Insulinización basal Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721

11 Algoritmo ADA-EASD RedGEDAPS 05 de enero de 2014Insulinización basal

12 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May de enero de 2014Insulinización basal

13 05 de enero de 2014Insulinización basal

14 INDICACIONES DE INSULINIZACIÓN EN PACIENTES CON DM2 1. Fracaso del tratamiento con ADO (HbA1 >7%) a pesar de combinación a dosis plenas. 2. Descompensaciones hiperglucémicas agudas: cetoacidosis, complicacíón hiperosmolar. 3. Enfermedades intercurrentes: sepsis, IAM, cirugía mayor, traumatismo grave, intolerancia oral, insuficiencia cardiaca, hepática o renal aguda. 4. Embarazo. 5. Pérdida de peso no explicable por dieta hipocalórica o cetonuria intensa. 05 de enero de 2014Insulinización basal Consenso GEDAPS en el inicio de insulinización de pacientes con dia

15 Inicio de terapia con insulina Si el control de glucemia es inadecuado (HbA1c >7.5 mg/dl). En pacientes con terapia combinada y marcadamente hiperglucémicos, dar preferencia al tratamiento con insulina. Cuando se inicie el tratamiento con insulina emplear un programa de dosificación de insulina acompañado de: Educación. Soporte telefónico. Automedida de glucemia frecuentes. Triaje de dosificación hasta el objetivo. Aportar conocimientos sobre la dieta. Manejo de la hipoglucemia. Manejo de los cambios agudos en el control glucémico. 05 de enero de 2014Insulinización basal Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009

16 05 de enero de 2014Insulinización basal Tratamiento combinado oral-insulina basal Insulina + Secretagogo Insulina + Secretagogo Insulina + Metformina Insulina + Metformina Insulina + Nuevos fármacos Insulina + Nuevos fármacos Insulina + Glitazonas Insulina + Glitazonas 1 dosis NPH / 1 dosis análogos de insulina de acción prolongada (AIAP)

17 05 de enero de 2014Insulinización basal EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA. Hipoglucemia: más frecuentes cuanto mejor queramos que sea el control glucémico. Menor incidencia con glargina que con NPH. Glucotoxicidad : la hiperglucemia crónica sobre la célula beta disminuye la secreción de insulina ante el aumento de glucemia y sobre los receptores periféricos produce una menor respuesta de los mismos (insulino-resistencia). Desaparece progresivamente cuando la glucemia se aproxima a la normalidad, por lo que pueden aparecer hipoglucemias.

18 05 de enero de 2014Insulinización basal EFECTOS SECUNDARIOS DE LA INSULINA 2. Ganancia ponderal: más intenso con el control intensivo. Menos intenso con NPH nocturna y menos con glargina. Empeoramiento de retinopatía diabética: más riesgo los que retinopatía proliferativa y HbA1c >10. Se recomienda una reducción lenta de HbA1c (2% por año), y revisiones oftalmológicas cada 6 meses. Edema insulínico: por retención hidrosalina, resolución espontánea. Cambios de refracción del cristalino: Con descenso de glucemia cambios miópicos de hasta 2 d. Con aumento, hipermetropía. Corrección espontánea en 2, 4 semanas.

19 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA ¿cómo empezamos?

20 05 de enero de 2014Insulinización basal Pautas de inicio y ajuste de insulina Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es 60 unidades Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida HbA1c 7% después de 3 meses ¿HbA1c 7% después 2-3 meses? Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida No Sí *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

21 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA ¿TIPO DE INSULINA? ¿TIPO DE INSULINA?

22 05 de enero de 2014Insulinización basal Posibles tratamientos combinados oral-insulina + Secretagogos + Metformina + nuevos fcos +Glitazonas 1 dosis NPH-NPL / 1 dosis de AIAP

23 05 de enero de 2014Insulinización basal AIAP + ADO 10. Matthew C. Riddle, MD Julio Rosenstock, MD2 John Gerich, MD3 the Treat-to-target Trial Diabetes Care 2003; 26: John E Gerich, Insulin glargine: Long-acting basal insulin analog for improved metabolic control. Current medical research and opinion vol. vol. 26, nº1, 2004, Lepore M, Pampanelli S, Fanelli C, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of subcutaneous injection of long-acting human insulin analog glargine, NPHinsulin, and ultralente hunan insulin and continuous subcutaneous infusion of insulin lispro. Diabetes. 2000; 49:

24 05 de enero de 2014Insulinización basal ESTUDIO Yki Järvinen H Menos hipoglucemias con GLARGINA vs NPH Episodios/100 pacientes-año Insulina NPH Insulina glargina HipoglucemiastotalesconfirmadasHipoglucemiasnocturnasconfirmadas P=0,01 P=0,001 Diabetes tipo 2 Yki-Järvinen H et al. 642-P, ADA % 39%

25 05 de enero de 2014Insulinización basal Hipoglucemias nocturnas GLARGINA vs NPH 50% 40% 30% 20% 10% 0% Pacientes (%) 17% 23% 38% p<0,001 NPH al acostarse Glargina al acostarse Glargina por la mañana Reducción de hipoglucemias nocturnas: Glargina por la mañana: 56% Glargina al acostarse: 42% Diabetes tipo 2

26 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009 Meta-análisis ha demostrado una disminución significativa de las tasas de hipoglucemia con insulina glargina o detemir con respecto a NPH. Sin diferencias en el número de participantes con hipoglucemias severas. 05 de enero de 2014Insulinización basal

27 05 de enero de 2014Insulinización basal Incremento ponderal GLARGINA vs NPH Insulina NPH Insulina glargina Incremento ponderal medio tras (kg) * * p<0,0007 frente a glargina Duración del estudio: 28 semanas n=518 Raskin P et al. Diabetes Care, 2000;23:

28 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009 Insulina glargina vs NPH: el rango del cambio de peso va desde una pérdida de 1.1 K a una ganancia de 0.3 K (media de 0.1 K de pérdida). Insulina detemir vs NPH: rango de pérdida de peso de 0.8 a 1.6 K (media de 1.2 K de peso). No se pudo llevar a cabo el metanálisis por falta de datos. Insulina detemir vs glargina: se dio una menor ganancia de peso entre los pacientes que emplearon detemir en una sóla dosis (si se usaba en dos inyecciones la ganancia era similar). 05 de enero de 2014Insulinización basal

29 Type 2 diabetes: newer agents for blood glucose control in type 2 diabetes. NICE. May 2009 Otros resultados: La dosis diaria media de detemir (0.52 U/K en 1 dosis, 1 U/K en 2 dosis al día) fue mayor que con glargina (0.44 U/K). Las reacciones en el lugar de pinchado fueron más frecuentes con insulina detemir que con glargina. 05 de enero de 2014Insulinización basal

30 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA ¿A QUÉ HORA? ¿A QUÉ HORA?

31 05 de enero de 2014Insulinización basal NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna menos ganancia de peso y menos hipoglucemias NPH nocturna vs NPH mañana : Con la nocturna menos ganancia de peso y menos hipoglucemias Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero siempre a la misma hora Glargina / detemir: A cualquier hora del día pero siempre a la misma hora

32 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA ¿ DOSIS Y AJUSTE ? ¿ DOSIS Y AJUSTE ?

33 05 de enero de 2014Insulinización basal INSULINA BASAL Dosis inicial de NPH en terapia combinada 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos. 0,1 UI/kg en no obesos y ancianos. 0,15-0,2 UI/kg en obesos 0,15-0,2 UI/kg en obesos En dosis única antes de acostarse Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7

34 05 de enero de 2014Insulinización basal INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste de dosis NPH Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB). Ajustar la dosis de insulina según la glucemia basal (GB). Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias): Aumentar la dosis de insulina cada 3-5 días (siempre que no haya hipoglucemias): 2 UI si GB > 120 mg/dl 2 UI si GB > 120 mg/dl 4 UI si GB > 140 mg/dl 4 UI si GB > 140 mg/dl 6 UI si GB > 160 mg/dl. 6 UI si GB > 160 mg/dl.

35 05 de enero de 2014Insulinización basal INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR Mantener los ADOs (ajuste según características del paciente) Mantener los ADOs (ajuste según características del paciente) Añadir Glargina con una dosis de 10Ul Añadir Glargina con una dosis de 10Ul

36 05 de enero de 2014Insulinización basal * Las determinaciones se efectuaron los dos días precedentes; no se incrementaba la dosis si se documentaba una GB 72 mg/dl ( 4,0 mmol/l) en cualquier momento de la semana precedente. ** Se permite una pequeña disminución (2-4 IU/d) de la dosis si la GB autodeterminada < 56 mg/dl (< 3,1 mmol/l) o si aparece una hipoglucemia grave. Autodeterminación de GB, mg/dl * Dosis de insulina, IU/d ** > Inicio con 10 UI 1 o 0,3 UI/kg 2 de insulina basal al acostarse y ajuste semanal Glucemia objetivo: GB 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l) 1 Adaptado de Riddle M et al. Diabetes Care 2003; 26: Davies M, et al. Atlantus Study. Diabetes care INSULINA BASAL Dosis inicial y ajuste para GLARGINA / DETEMIR -2.

37 05 de enero de 2014Insulinización basal Insulina glargina Seguimiento de la terapia La dosis debe incrementarse progresivamente con el fin de alcanzar el objetivo La dosis, por término medio, es de 0,3-0,6 UI/kg; pero con amplias variaciones individuales Estudio Treat to Target: la dosis media para insulina glargina fue de 47,2 ± 1,3 UI (el IMC medio fue de 32,5 ± 4,64 kg/m 2 ) Determinar la A1c a intervalos de 3-4 meses Objetivo: alcanzar el objetivo de A1c 7%. Monitorizar la glucosa plasmática en ayunas: GPA > 100 mg/dl (> 5,6 mmol/l): optimizar la dosis de insulina basal GPA 100 mg/dl ( 5,6 mmol/l): monitorizar las excursiones prandiales para valorar la necesidad de insulina prandial

38 05 de enero de 2014Insulinización basal A los 3 meses valoramos de nuevo a Marta: Actualmente metformina y glargina Analítica: HbA1c 7.2, glu 95 mg/dl. Resto de parámetros en límites normales. Aporta perfiles. ADDDAADAACDC

39 05 de enero de 2014Insulinización basal PREGUNTA ¿Cuál debe ser nuestra actitud?

40 05 de enero de 2014Insulinización basal Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and adjustment of therapy. Diabetologia (2006) 49:1711–1721 NormalControlMal control HbA1c 7% Global Guideline for Type 2 Diabetes INTERNATIONAL DIABETES FEDERATION, 2005 GBG. postprandial <110 mg/dl<145 mg/dl

41 05 de enero de 2014Insulinización basal Pautas de inicio y ajuste de insulina Comenzar con insulina de acción intermedia al acostarse o al levantarse con insulina de acción larga; puede iniciarse con 10 UI ó 0,2UI/Kg Chequear la glucosa en ayunas diariamente e incrementar la dosis, 2 unidades cada 3 días hasta que los niveles en ayuno estén en rango ( mg/dl) puede aumentarse la dosis en incrementos mayores, ej. 4 unidades cada 3 días, si la glucosa en ayuno >180 mg/dl Si aparece hipoglucemia, o el nivel de glucosa en ayunas es 60 unidades Continuar con el régimen: analizar HbA1c cada 3 meses Antes de la comida gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en el desayuno* Antes de acostarse gb fuera de rango: añadir insulina de acción rápida en la cena Volver a analizar los niveles de gb antes de las comidas y si está fuera de rango, puede necesitar añadir otra inyección, si HbA1c continua fuera de rango, analizar cada 2 h los niveles posprandiales y ajustar la insulina preprandial de acción rápida HbA1c 7% después de 3 meses ¿HbA1c 7% después 2-3 meses? Si la gb en ayunas está en rango ( mg/dl),analizar gb antes de comer, antes de la cena y antes de acostarse; dependiendo de los resultados añadir una segunda inyección: normalmente puede comenzarse con aprox. 4 unidades y ajustar 2 unidades cada 3 días hasta alcanzar el intervalo Antes de la cena gb fuera de rango: añadir insulina NPH en el desayuno o de acción rápida en la comida No Sí *Insulinas premezcladas no están recomendadas durante el ajuste de dosis; se pueden utilizar convenientemente antes del desayuno o antes de la cena… Nathan DM, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes. Diabetes care 2006; 29(8):1967.

42 05 de enero de 2014Insulinización basal (1ª opción; disminuir ingesta de HC en cena). Proponemos a Marta una nueva inyección de insulina ultrarrápida antes de cenar. Gluc postprandiales de 178 y 198 mg/dl

43 05 de enero de 2014Insulinización basal

44 05 de enero de 2014Insulinización basal Curvas de duración de las insulinas

45 05 de enero de 2014Insulinización basal AIAP + ultrarrápida Los análogos de insulina de acción prolongada proveen el perfil ideal para la insulinoterapia basal


Descargar ppt "05 de enero de 2014Insulinización basal CASO CLINICO Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 Marta tiene 64 años. Peso 72 k. IMC 25.7 DM2 de 15 años de."

Presentaciones similares


Anuncios Google