VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL

Presentación del tema: "VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL"— Transcripción de la presentación:

1 VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL
VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL. Tratamiento de la vía aérea difícil en el SARTD del CHGUV Dr. Juan Catalá Bauset Servicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA SARTD CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

2 Indice Valoración vía aérea
Estrategia de intubación de via aérea dificil Estrategia de extubación Procedimiento de empleo del FB Hoja informativa de la dificultad Limpieza y mantenimiento del FB Circuito

3 Definiciones Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación o la intubación traqueal. Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Grados Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack-Lehane 3-4). Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal. Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

4 ¿CÓMO MEJORAR LA PREDICCIÓN EN UNA VAD? Preanestesia
La historia clínica, antecedentes anestésicos, etc. Los signos clínicos (anatómicos) indicativos de ID. El entorno clínico o patología asociada a potencial ID. La comparación de los test clínicos más adecuados. Exámenes complementarios.

5 La historia clínica 1. Problemas previos relativos a la intubación o traqueostomía. 2. Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc. Anomalías dentarias 3. Enfermedades concomitantes: Enfermedad cardiovascular, Problemas respiratorios, Coagulopatías, Obesidad Deformidades 4. Informar al paciente indicándole las opciones y estrategias que se tomarán.

6 Los signos clínicos indicativos de Intubación Dificil
Alineación tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo): Cuello musculoso corto, incisivos prominentes, retracción mandibular, boca larga y estrecha, paladar largo y muy arqueado. Estudio de la cara y del relieve frontal Permeabilidad de las vías nasales Cicatrices faciales o cervicales, barba. Traumatismos nasales, malformaciones etc. Morfología de la mandíbula. Articulación T-M, limitación apertura boca. Estado dental y la distancia interincisiva (3 dedos) Morfología y volumen de la lengua Articulación atlanto-occipital Perfil de la cara Dificultad: ángulo 12º Oclusión dental Distancia tiromentoniana (Patil) (>3 dedos= 6 cm) Mallampati, Sampson &Young Test de mordida de labio superior Mandibula (<9 cm) Distancia tiroides suelo boca (2 dedos) Subluxación anterior de la mandibula (1 dedo)

7 Entorno clínico asociado a Intubación Dificil
Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia), Sdr. de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandibulofacial), S. de Apert (acrocefalia-sindactilia), Sdr. Hallermann-Streiff, síndrome de Klippel-Feil. Artritis reumatoide. Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. Neurofibromatosis. Enfermedades del colágeno. Sdr. CREST. Sdr. de Sturge-Webber (hemangioma facial). Acromegalia. Hidrocefalia severa. Infecciones graves: Angina de Ludwig. Cicatrices faciales y retráctiles, o irradiaciones en cuello, cara y tórax.. Traumatismos en cara y cuello . Apnea del sueño. Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis crícoaritenoidea, artritis reumática, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil. Sdr. Down, rigidez congénita de nuca, anomalías de la epiglotis. DMID. Enfermedad de Behçet

8 Via aérea menos dificil Vía aérea dificil
Signos físicos Via aérea menos dificil Vía aérea dificil Mirar externamente Cara y cuello normal No patologias cuello Forma de la cara anormal Mejilla y/o mandíbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toro Obesidad, boca estrecha, patología de la cara y cuello, Evaluar regla de 3-3-2 Apertura de boca>3 Distancia mandibula-hioides>3 Distancia tiroides-suelo de la boca >2 Apertura de boca<3 Distancia mandibula-hioides<3 Distancia tiroides-suelo de la boca <2 Mallampati I y II II y IV Obstrucción No Patologia en o alrededor de la vía aérea alta Movilidad del cuello Flexión y extensión normal Movilidad limitada

9 Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física
1 Incisivos superiores largos 2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria 3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula 4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (Mallampati superior a II) 6 Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico 8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 Cuello corto 10 Cuello ancho 11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

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11 Algoritmo de decisión en manejo de la vía aérea
Examenes especiales Anamnesis Mallampati Patil Movilidad cervical restringida Si No Dificultad de intubación ? Pre-oxigenación Se puede intervenir con anestesia regional Inducción con analgesia e hipnosis Se sugiere la anest. regional por IOT dificil No Ventilación mascarilla + Guedel ? Si Renuncia del paciente EMERGENCIA: A Relajación No Intubación con laringocopia? Intubación con FB paciente despierto Si Medidas electiva: B Continuar

12 ALGORITMO SOBRE LA VIA AEREA DIFICIL (ASA)
Valorar la posibilidad de que se produzcan y el impacto clínico que tendrían los siguientes problemas: Ventilación dificil Intubación dificil Dificultad de cooperación y el consentimiento por parte del paciente Traqueostomia dificil 2. Administrar oxigeno a lo largo de todo el proceso de manejo de la vía aérea dificil 3. Considerar las ventajas y desventajas de cada una de las opciones básicas 4. Desarrollar estrategias primaria y alternativa, para el caso de que la estrategia primaria falle Intubación tras la inducción de anestesia general Intubación despierto Ténica inicialmente no invasiva de intubación Intento inicial de intubación mediante una técnica invasiva Mantenimiento de la ventilación espontanea Supresión de la ventilación espontánea

13 Algoritmo1 : Intubación paciente despierto
Intubación despierto Traqueotomia percutanea o quirúrgica, cricotirotomía Ténica no invasiva Vía aérea quirúrgica Éxito Fracaso Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial, laríngea o anestesia local o regional Abandonar Vía aérea quirúrgica Otras opciones Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

14 Algoritmo 2: Intento intubación después de la anestesia general
Intento de intubación después de la anestesia general Considerar en adelante: Pedir ayuda Recuperación de la respiración espontánea Despertar al paciente Fracaso inicial (3 intentos) Éxito inicial* Ventilación adecuada con mascarilla facial Ventilación inadecuada con mascarilla facial Se ventila con mascarilla laríngea Si No No se puede intubar, si se puede ventilar: Algoritmo 3 No se puede intubar, ni se puede ventilar: Algoritmo 4 Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

15 Tiempo para medidas electivas Laringoscopios especiales
B: Problemas inesperados en la intubación: tiempo para medidas electivas Tiempo para medidas electivas AYUDA Intentos de intubación (3) Laringoscopios especiales Diferentes palas Estiletes Ejem:Bonfils, McCoy Fibroscopio a traves de mascarilla de endoscopia: ILMA Exito Si Si No C Cntinuar anestesia Ventilación con mascarilla? Dejar despertar y espontanea D: Via aérea quirúrgica

16 D: Vía aérea quirúrgica
Algoritmo 3: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación adecuada Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación adecuada Cambiar palas del laringoscopio ILMA Intubación con fibrobroncoscopio Guías luminosas Intubación retrograda Intubación ciega nasal u oral Métodos alternativos de intubación Éxito Fracaso tras múltiples intentos Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laringea o anestesia local o regional Despertar al paciente Otras opciones D: Vía aérea quirúrgica Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

17 Algoritmo 4: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación inadecuada
AYUDA Broncoscopia rígida Combitubo Ventilación con jet transtraqueal Otros Acceso no invasivo de emergencia Fallo Éxito* Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laríngea o anestesia local o regional Despertar al paciente Acceso invasivo* Otras opciones D: Vía aérea quirúrgica * Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

18 C: Paciente anestesiado. Oxigenación-ventilacíón por LMA o Combitubo
NO Intubación endotraqueal necesaria? Continua anestesia (E) Si Cambia de método de intubación Si IOT con FB a traves de ILMA ILMA (nasal) FB pasa balón faríngeo ICombitubo/Easytube

19 Ante una emergencia Continuar en C Emergencia Combitubo+ laringoscopia
1 Intento de intubación sin relajación AYUDA ILMA Combitubo+ laringoscopia Fibroscopio oral+ laringoscopia Exito Si Si Si No Cntinuar anestesia Continuar en C Continuar en D

20 D: Vía aérea quirúrgica
NO Paciente < 10 años Cricotirotomia Si Ventilación transtraqueal Tubo nº 3 conectado a cánula venosa Si es necesario otros métodos ventilación jet

21 Manejo de la via aérea en paciente con traumatismo cervical
Vía aérea dificil Algoritmo A o B Vía aérea electiva FB Otras: LMA/ILMA Intubación nasal a ciegas Quirúrgica con local Emergente: MF, IOT laringoscopio, CET, ILMA, LMA Urgente: Estabilización cervical

22 Predicción de fracaso de extubación
2% en procedimientos quirúrgicos En determinados procedimientos y pacientes críticos 25% Predictores de extubación fallida Reflejo de tos al deshinchar el pneumo Fuga alrededor del TET

23 extubación de pacientes después de intubación dificil
E: Estrategia de extubación de pacientes después de intubación dificil Estridor postextubación Afectación intrínseca IOT dificil conocida Re IOT dificil previsible ESTRATEGIA Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg Fuga<15,5% VT ReIOT 24% Test de fuga Fuga > 15,5% ReIOT 3% DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI Equipamiento preparado Fibroscopio Intercambiadores Localizado 2º especialista Adecuado plano anestésico Ventilación con FiO2 1 Extubación si: No edema masivo Reflejos protectores conservados Respiración espontánea Extubar ¿Cómo? Uso de dispositivos (CAE-METRO) Uso de ventilación Jet

24 Mesa de extubación LMA FATRCH LMA PROSEAL Tubo LMA Laringoscopio
Sonda CAE-METRO Frova Tubo LMT o combitubo Gasometria arterial Ventilación con 100% óxígeno Cricotirotomia Elementos para jet transtraqueal Fibroscopio Bonfils

25 Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB
1.- Conocer el aparato Documentación escrita sobre el tema. Videos sobre FB Demostración de los componentes y el su funcionamiento 2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados 3.- Intubación con FB en pacientes Enfermos anestesiados que requieren intubación Intubación con paciente despierto cuando sea necesario Intubación oral y nasal 4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz con y bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simulado en pacientes anestesiados para cirugía torácica

26 Preparación del equipo para IOT con FB
carro móvil de fibrobroncoscopio fibrobroncoscopio flexible, fuente de luz, óptica y cable de transmisión equipo audiovisual: monitor, TV y vídeo fuente de aspiración y de oxígeno monitorización anestésica completa y respirador maleta de intubación difícil carro de RCP Comprobación y conexión de FB a la fuente de luz, óptica, monitor de video Enfocar el campo visual balance de blancos posicionamiento de la señal de la óptica a las 12:00 comprobar aspiración y conectar con el FB utilizar guantes estériles, gorro y mascarilla lubricar generosamente FB y TET calentar con suero fisiológico 0,9% (28º-32º) las puntas del FB y TET Sujetar el TET al FB

27 INTUBACIÓN POR BOCA CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO
Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min) midazolam 0.05 mg/kg e.v. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta Monitorización gafas nasales con capnografia spray lidocaina 10% base de lengua y pilares posteriores jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire Remifentanilo a mcg/kg/min e.v. Cánula de endoscopia FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB si es necesario. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemo y comprobar la capnografia Completar la inducción anestésica Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

28 INTUBACIÓN POR NARIZ CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO
Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min) midazolam 0.05 mg/kg e.v. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta Monitorización Escoger la narina más permeable Taponamiento con lidocaina+Oximetazolina (10 min) Oxigenoterapia spray lidocaïna 10% base de lengua y pilares posteriores jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire Remifentanilo a mcg/kg/min e.v. Introducir el FB a través de la narina escogida FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB. FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemotapon y comprobar la capnografia Completar la inducción anestésica Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

29 Limpieza y mantenimiento del FB
Limpiar inmediatamente UBICACIÓN actual : REANIMACIÓN CARDÍACA Desinfección: Limpiar las impurezas de superficie con una esponja embebida en CIDEX OPA y Aspirar por el canal de trabajo. Quitar adaptadores y válvulas y sumergirlas en CIDEX OPA Sumergir el fibro en CIDEX OPA 20 minutos Lavar con agua estéril tanto la superficie como el canal de trabajo y dejar sumergido en agua durante >1 minuto y repetir. Secar Señalización de FB limpio Alerta de uso en paciente infeccioso No utilizar en paciente con infección por virus lentos.

30 REGISTRO DE UTILIZACIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO
Registro de utilización del FB Anestesiólogo Fecha y hora Indicación Lugar Incidencias: Paciente infeccioso solicita esterilización Se aprecia … Personal auxiliar encargado de su limpieza Protocolo de limpieza empleado Las que detecta el personal auxiliar

31 Hoja de información tras el manejo de una vía aérea dificil
Carta de presentación Identificación del Hospital y del profesional Incluida en la H clinica Información a paciente oral y escrita Contenido del informe (mínimo): Si la VAD fue prevista o imprevista Dificultades para la ventilación con mascarilla Dificultades para la intubación traqueal con laringoscopia Técnicas de acceso a la vía aérea utilizadas y sus resultados

32 Hoja de evaluación Control de la propia actividad
Comprobar la evolución de habilidad Objetivo más allá del registro de actividad

33 Circuito Fibrobroncoscopio en informe preanestesico Programación
Secretaria servicio quirúrgico llama a FINA FINA llama anestesiologo FB la vispera. (Organiza sustitución si es necesaria) Anestesiologo titular habla con FINA y con antesiologo FB avisado Anestesiólogo FB informa a FINA de que se ha realizado la IOT con FB Si no se realiza y estaba indicada en preanestesia anestesiólogo titular informa a FINA Fibrobroncoscopio no previsto. Llamar a FINA para coordinarlo si no hay naestesiologo FB en el área FINA localiza anestesiologo FB disponible e informa al anestesiologo titular. Realizada la IOT FB se informa a FINA Varias IOT escalonar programación de acuerdo con el gestor logistico Con un solo FB este se dedica a la tarea asistencial El FB está ubicado en el pasillo del quirófano de cirugía cardíaca: Carro con dos bateas contenedoras La superior contiene el FB envuelto en paño esteril de tela únicamente sin otro accesorio La inferior contiene los accesarios: Fuente de luz