Hemostasia y Trombosis

Presentación del tema: "Hemostasia y Trombosis"— Transcripción de la presentación:

1 Hemostasia y Trombosis
Dra. Fabiola Navarro C.

2 HEMOSTASIA "Todos aquellos mecanismos que tienden a evitar la pérdida de sangre por extravasación implicando también los mecanismos de disolución del trombo formado una vez cumplida su misión” Vasos sanguíneos y componentes de su pared Plaquetas circulantes Factores de coagulación solubles en el plasma Micropartículas "Los elementos participantes deben estar cualitativamente y cuantitativamente normales"

3 Secuencia del proceso hemostático
Ruptura de un vaso Contacto del subendotelio con plaquetas Adhesión plaquetaria Activación plaquetaria---(tromboxano A2, secreción de gránulos) Sello plaquetario primario Activación sistema de coagulación En plaquetas expresión de receptores de factores de coagulación Reacción y localización de formación del coágulo (hemostasia secundaria) Reabsorción de la fibrina (fibrinolisis) Remoción de restos celulares -reparación tisular- Reendotelización del vaso sanguíneo

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5 Coagulación 1964 : “ la coagulación se logra a través de una serie de reacciones proteolíticas que se llevan a cabo de manera secuencial o en cascada ”. Se plantearon dos sistemas para interpretación en el laboratorio : Vía intrínseca y extrínseca.

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10 Coagulación Células Proteinas coagulantes Receptores celulares
Proteasas Cofactores ( FV y FVIII )

11 Factores de coagulación - Nomenclatura
Nomenclatura internacional y función de los factores de la coagulación Factor Sinónimo Función I Fibrinógeno Estructural II Protrombina Serina proteasa III Tromboplastina tisular Cofactor/iniciador IV Calcio V Factor Labil, proacelerina Cofactor VI No asignado VII Proconvertina Serinoproteasa VIII Factor antihemofílico IX FactorCristmas-antihemofílico B Serinoproteasa X Factor Stuart Serinoproteasa XI Factor antihemofílico C Serinoproteasa XII Factor de Hageman Serinoproteasa PK Precalicreina Serinoproteasa HMWK Cininógeno APM Cofactor XIII Factor estabilizador de la fibrina Transglutaminasa

12 Coagulación La mayoría de los procesos de activación se dan sobre la superficie celular. Presencia de fosfolípidos de membrana Expresión de receptores de proteinas Anclaje de factores de coagulación ; superficie aniónica de ensamble. “ teoría celular de la hemostasia ” 2003.

13 Modelo celular de la hemostasia
Iniciación Amplificación Propagación

14 Modelo celular & Iniciación
Factor tisular : - proteina de membrana - células extravasculares ( fibroblastos) - célula endotelial y monocitos( inflamación -expresión frente a daño endotelial

15 Modelo celular & Iniciación
FT + FVII FT/FVIIa Activación FIX FIXa FX------FXa FXa + FVa ( protrombinasa) Protrombina trombina ( escasa) Activación FV- FVIII y plaquetas Fase de amplificación

16 Modelo celular& Amplificación
Contacto entre plaquetas y componentes plasmáticos ( ruptura de vaso) Adhesión a colágeno / FvW Activación plaquetaria y localización en zonas de exposición de factor tisular. Trombina amplificación

17 Modelo celular& Amplificación
Aumenta adhesión plaquetaria Activación plaquetaria y agregación irreversible Activación de FV-FVIII-FIX por trombina. Trombina unida a receptores plaquetarios provoca ensamble de complejos procoagulantes “tenasa” IXa/VIIIa,y “protrombinasa”Xa/VA sobre la superficie plaquetaria. Propagación

18 Modelo celular& Propagación
Ensamble complejo FIXa/FVIII (superficie plaquetaria) Activación FXa FXa/FVa “Estallido de trombina” Fibrina soluble FXIa----IXa+FVIII FXa Fibrina s + FXIIIa + calcio-----fibrina insoluble.

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21 Enfermedades del sistema hemostático.
COAGULOPATÍAS Enfermedades del sistema hemostático. Historia Clínica: Pacientes que refieren historia de sangrados anormales , no relacionados a traumatismos, o sangrados excesivos frente a trauma menor. Puede haber antecedentes familiares Buscar historia desde el nacimiento No olvidar que aún sin historia previa pueden presentarse sangrados anormales descubiertos tardíamente y aún con pruebas de coagulación normal Ingesta de fármacos- alcohol Enfermedades concomitantes

22 Examen físico: - Palidez - Petequias - Lesiones purpúricas
- Equímosis, hematomas - Epistaxis, gingivorragias - Hemorragias de mucosas - Hemartrosis

23 Laboratorio Laboratorio de Tamizaje - Extendido de sangre periférica---- recuento de plaquetas - Tiempo de sangría - Tiempo de protrombina (PT) - Tiempo de tromboplastina parcial activada (PTTA) - Tiempo de Trombina - Solubilidad del coágulo - Inhibidores adquiridos de coagulación ( anticoagulante lúpico) Laboratorio Específico - Estudio de Agregación y secreción plaquetaria - Estudio de adhesividad plaquetaria - Medición de Factores de Coagulación

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25 COAGULOPATÍAS Adquiridas Hereditarias

26 Coagulopatías Hereditarias de la Coagulación
- Hemofilias - Enfermedad de Von Willebrand - Déficit de otros factores

27 Hemofilias Enfermedad hereditaria ligada al sexo, transmitida por la mujer y solo manifiesta en el hombre. 40 % de los casos no tiene antecedentes familiares conocidos. Tendencia hemorrágica a temprana edad y con sangrados incoercibles. Enfermedad crónica causante de un amplio espectro de complicaciones y secuelas graves. Clasificación: - Hemofilia A Factor VIII(15-20/ ) - Hemofilia B Factor IX(1,5 / ) Leves Moderadas Severas Diagnóstico : PT prolongado o N Ptta prolongado o N Cuantificación de Factores

28 Hemofilias & Clasificación
SEVERA % ACTIVIDAD MODERADA % ACTIVIDAD LEVE % ACTIVIDAD SUBNORMAL % ACTIVIDAD NORMAL mayor 50 % ACTIVIDAD

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31 Tratamiento Educación Apoyo psicosocial Apoyo fisiátrico y kinésico
Aporte de Factor deficiente ( liofilizados) Desmopresina Crioprecipitados Plasma Fresco Congelado (PFC) Ejercicio permanente y sistemático supervigilado, fortalecimiento muscular Articulaciones protegidas.

32 Contraindicaciones Punción intramuscular
Punciones, procedimientos invasivos sin terapia de reemplazo IMPORTANTE “El paciente con hemofilia debe ser manejado como cualquier paciente , APORTÁNDOLE previamente la terapia de reemplazo que corresponda. "

33 Enfermedad de von Willebrand
El factor FvW es una glicoproteina de alto peso molecular sintetizado y almacenado en megacariocitos y células endoteliales. La estructura del FvW polipéptido que en cada subunidad contiene sitios de unión para colágeno y para las glicoproteinas Ib y IIb/IIIa. Cuando hay daño en un vaso , éste expone el subendotelio y se une el FvW, esto conlleva a un cambio en el FvW que expone los sitios de unión para que la glicoproteina Ib de las plaquetas se una al FvW y se lleve a cabo el mecanismo de adhesión plaquetaria. El FvW se adhiere a colágena de la pared vascular y activa el sitio de unión dela GP IIb/IIIa ocurriendo la agregación plaquetaria, por medio del FvW, fibrinógeno y otras proteinas. También el FvW funciona como acarreador del F VIII permitiendo la estabilidad de este factor en la circulación.

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35 Enfermedad de Von Willebrand
Enfermedad hemorrágica hereditaria, autosómica dominante. Heterocigota ( frecuentes). Homocigota ( raras). Prevalencia: 0,8% Patogenia: Disminución cuantitativa y/o funcional del factor von Willebrand plasmático. Clasificación E vWillebrand Tipo 1 E vWillebrand Tipo 2 2A 2B 2M 2N E v Willabrand Tipo 3

36 Cuadro Clínico Hombres/Mujeres
Epistaxis, equímosis, alveolorragia, gingivorragia. Hemorragia prolongada en heridas menores. Hemorragia intra o postcirugías. Hemorragias postparto. Menorragias. Hemorragias gastrointestinales. Curso cíclico.

37 Laboratorio Tiempo de sangría prolongado o normal. Medición de FvW.
Medir actividad de FvW ( cofactor ristocetina). Identificación de estructura multimérica.

38 Tratamiento No Aspirina- AINES Antifibrinolíticos DDAVP : 0,3 mcg/ k
Educación No Aspirina- AINES Antifibrinolíticos DDAVP : 0,3 mcg/ k Crioprecipitados Profilaxis ante eventos quirúrgicos o procedimientos. F vW

39 TRANSTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACIÓN
Déficit de Vitamina K. Enfermedad del RN Abuso de antibióticos de amplio espectro. Sindrome de Malabsorción. Anticoagulantes orales. Abuso de laxantes a base de aceite. Obstrucción de vía biliar.

40 Enfermedades Hepáticas :
- Cirrosis hepática OH - Hepatitis crónica Consumo de Factores de Coagulación (Ej. CID) Pérdida de Factores - Sd. Nefrótico - Amiloidosis Inhibidores patológicos de la coagulación.

41 CID La Coagulación Intravascular Diseminada (CID) constituye un síndrome trombohemorrágico adquirido con daño orgánico de intensidad variable y que presenta evidencia de laboratorio de hiperactivación de la coagulación, consumo de inhibidores y actividad fibrinolítica, además de presencia de anemia hemolítica microangiopática. Las situaciones clínicas que provocan daño endotelial y tisular son las que con mayor frecuencia se asocian a CID. La patología responsable por exelencia del daño endotelial es la sepsis de cualquier origen.

42 Causas de CID * GINECOLÓGICAS : - Embolía de líquido amniótico.
- Desprendimiento de placenta. - Eclampsia. - Huevo muerto retenido. * CANCER : -Leucemia promielocítica. -Metástasis * HEMÓLISIS INTRAVASCULAR: - Sd. de transfusión incompatible. * INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA * SEPTICEMIA

43 CID & Manifestaciones Clínicas
Síntomas variables e inespecíficos : fiebre, hipotensión, acrocianosis, gangrena, hemorragias mucocutáneas y en sitio de heridas quirúrgicas y de venopunción, mal estado general y datos de daño orgánico múltiple. El cuadro clínico de CID fulminante, se caracateriza por trombosis y hemorragia a la vez y se observa comunmente en sepsis por Gram (-) ( Sd. de Waterhouse Friderichsen).

44 CID & Laboratorio Recuento de plaquetas menor a 50.000.
Presencia de esquistocitos en frotis hemograma. PT prolongado. TT prolongado. Fibrinógeno menor a 200 mg/dl. PDF elevados Dímero D elevados

45 CID & Tratamiento Soporte hemodinámico.
Soporte transfusional : aporte de GR, PFC, plaquetas. Terapia antitrombótica? Antitrombina III, Concentrados de proteina C activada.

46 SINDROMES PURPÚRICOS Definición:
Manifestaciones hemorrágicas en la piel y en las membranas mucosas que se manifiestan como petequias y equímosis. Puede haber episodios de sangrados gastrointestinal, menorragias y/o hematuria.

47 ( Recuento de plaquetas)
Clasificación Púrpuras ( Recuento de plaquetas) Trombocitopénicos No Trombocitopénicos Central Periférico

48 Púrpuras Trombocitopénicos
Inmunológico Idiopático (PTI). Enfermedades Autoinmunes (LES). SIDA. Drogas. Post-transfusional. Hiperesplenismo. Producción medular dismimuida.

49 Púrpuras No Trombocitopénicos
Simple. Mecánico. Ortostástico. Senil. Alérgicos. Vasculitis. Transtornos funcionales plaquetarios. Adquiridos : Uremia ,drogas (AINES), paraproteinas. Congénitos : Trombastenia de Glazmann, E Enfermedad de Bernard-Soulier.

50 Púrpura Trombopénico Inmunológico (PTI)
Enfermedad caracterizada por la presencia de trombocitopenia mediada por anticuerpos antiplaquetarios. La médula ósea mantiene producción normal o aumentada de megacariocitos.

51 PTI Frecuente en niños y adulto joven. Más frecuente en mujeres.
Existen dos formas de presentación agudo y crónico. Sobrevida plaquetaria disminuida ( 2 a 3 días a minutos). Puede haber formación de complejos inmunes por estímulos como drogas, virus.

52 PTI PTI agudo. PTI crónico. PTI del embarazo. PTI congénito.
Secundario a LES, Sd. linfoproliferativos,hipertiroidismo,tiroiditis. Por drogas : quinidina, sales de oro, hidroclorotiazida, RFM, heparina, metildopa, etc. Post transfusional.

53 PTI & Laboratorio general
Hemograma con recuento de plaquetas Estudio inmunológico : - Ac antiplaquetarios Estudio de enf mesenquima( LES, etc) Enfermedades neoplásicas Enfermedades infecciosas Mielograma Imágenes

54 PTI & Tratamiento Corticoides , prednisona 1 - 1,5 mg/k por por 3 semanas y reducción gradual. Inmunoglobulina G hiperinmune 400 mg/K por 5 días. Esplenectomía. Inmunosupresores ( inmurán, vincristina) Andrógenos ( danazol) Rhogan o Ig antiRh

55 TROMBOFILIA La trombosis es la resultante de la interacción de múltiples factores que llevan finalmente al desequilibrio entre los mecanismos protrombóticos y los anticoagulantes. En muchos casos, no basta la presencia de un solo factor, sino que la suma de los factores de riesgo el que al traspasar el umbral determina la formación del coágulo (2), generalmente, una asociación de circunstancias externas y una predisposición heredada o adquirida del sujeto a la trombosis. Solo un 30-40% parecieran ser espontáneos. De esto se difiere que el hecho de ser portador de un defecto congénito protrombótico no es una causa, sino un factor de riesgo más para el desarrollo de trombosis. Por ello, existe convicción en la actualidad que el fenómeno tromboembólico es una enfermedad multicausal (3). Teoría del umbral trombótico.

56 Trombofilia Anticoagulantes circulantes actúan para limitar la formación del trombo. Los más importantes son : *antitrombina III, que neutraliza la trombina; *proteína C, que inactiva los factores V y VIII; *proteína S, que es una cofactor necesaria para la actividad de la proteína C; * trombomodulina , una proteína de la superficie endotelial que se une a la trombina para activar a la proteína C ; * factor activador del plasminógeno que activa al plasminógeno como la mayor enzima fibrinolítica.

57 Trombofilia & Clasificación
Clásicamente se ha diferenciado los estados de trombofilia en primarios (hereditarios) y secundarios (adquiridos) . Otros tipo de clasificación como : según la “potencia trombogénica” (incidencia de trombosis en pacientes portadores de estados de hipercoagulabilidad) , si son predominantemente venosos o arteriales o ambas, o según el sitio en el cual ocurre las trombosis (extremidades o viscerales).

58 Trombofilia & Primarias
· Déficit Antitrombina III · Déficit Proteína C · Déficit Proteína S · Factor V de Leiden (resistencia a la proteína C activada) · Mutación gen protrombina · Niveles elevados factor VIII · Hyperhomocisteinemia · Disfibrinogenemia · Déficit factor XII · Trastornos generación plasminógeno

59 Trombofilia Secundarios · Embarazo · Inmovilidad · Trauma · Postoperatorio · Anticonceptivos orales, estrógenos · Sindrome antifosfolípidos . Otros: malignidad, sindrome nefrotico, sindrome mieloproliferativo, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome de behcet.

60 Evaluación clínica de riesgo
Cuando un paciente se presenta con trombosis venosa, una de las preguntas clínicas que surge inmediatamente es : ¿debe este paciente ser evaluado en búsqueda de trombofilia? Antes de seleccionar a los pacientes, se deben tomar en cuenta varios factores. Primero, obtener una adecuada historia sobre eventos trombóticos anteriores e identificar cualquiera condición protrombótica adquirida. Evaluación clínica de riesgo.

61 Evaluar factor de riesgo
Buscar dirigidamente cualquiera de los siguientes datos que sugieren la posibilidad de trombofilia : ·Historia familiar de trombosis ·Trombosis recurrente ·Trombosis a una edad joven, antes de los 50 años. ·Trombosis idiopática (sin factores precipitantes identificados) ·Trombosis en sitios inhabituales : cerebral, mesentérico, portal, venas hepáticas.

62 Laboratorio La finalidad del diagnóstico de estos estados es identificar con precisión el defecto concreto en los sujetos afectados, tanto en aquellos que han desarrollado síntomas trombóticos, como los que permanecen asintomáticos .

63 Laboratorio La evaluación por laboratorio del estado de trombofilia comienza con exámenes generales como lo es un hemograma y pruebas de coagulación ; pueden constituir las primeras pistas de un estado de trombofilia, por ejemplo : un hemograma sugerente de una enfermedad mieloproliferativa, o un TTPK prolongado sin uso de heparina que sugiere la presencia del anticoagulante lúpico.

64 Tratamiento Anticoagulación con heparina en episodio agudo.
Traslape de tratamiento con TAC oral. Duración de acuerdo a caso clínico.

65 PANCITOPENIA Concepto Causas Síntomas y signos Cuidados y manejo

66 Pancitopenia: "Presencia de anemia, neutropenia y trombocitopenia"
Hematocrito disminuido - Hemoglobina disminuida Menor que 36% menor que 11 gr/dL ANEMIA Glóbulos blancos disminuidos Menor que 3500 con Neutrófilos menor que 1500/mm3 NEUTROPENIA Plaquetas disminuidas Menor que /mm3 TROMBOCITOPENIA LABORATORIO BASICO: HEMOGRAMA MIELOGRAMA

67 CAUSAS DE PANCITOPENIA
Pancitopenia con celularidad disminuida en médula ósea Anemias Aplásticas: - Idiopática - Fanconi - Agentes químicos y físicos - Idiosincráticas ( ej. Cloramfenicol- fenilbutazona) - Inmunitaria - Otras: hepatitis, virus, lupus.

68 Pancitopenia con celularidad normal o aumentada en médula
Mielodisplasias Hiperesplenismo Déficit de Vitamina B12 y Folatos SIDA Pancitopenia por infiltración de la médula ósea Cánceres hematológicos : leucemias y linfomas Cánceres no hematológicos Enfermedades de depósito celular Mielofibrosis Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

69 MANIFESTACIONES CLINICAS
Debilidad, fatiga progresiva, disnea, lipotimias, palidez Hemorragias cutáneas, petequias, equímosis, hemorragias nasales, gingivales, vaginal, digestiva Fiebre, infecciones recurrentes, infecciones graves Signos secundarios a patologías subyacentes: adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, etc

70 CUIDADOS Y MANEJO Medidas de aislamiento Lavado estricto de manos
Uso de mascarilla Uso adecuado de antibióticos en caso de infección Terapia de apoyo transfusional Factores de Crecimiento Tratamiento de enfermedad base