CLINICO – RADIOLOGICAS

Presentación del tema: "CLINICO – RADIOLOGICAS"— Transcripción de la presentación:

1 CLINICO – RADIOLOGICAS
Artritis Reumatoidea MANIFESTACIONES CLINICO – RADIOLOGICAS Prof Dr Juan Jose Scali

2 EPIDEMIOLOGIA DE LA A.R. Afecta al 1% de la población mundial
Afecta a todos los grupos étnicos La mayor incidencia se encuentra entre los 40 y 60 años Afecta 3 veces más a mujeres que a hombres

3 CARACTERISTICAS DE LA ARTRITIS
REUMATOIDEA ENFERMEDAD INFLAMATORIA SISTEMICA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA EDAD PICO DE COMIENZO : 40 – 60 AÑOS 2 a 3 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES CARACTERIZADA POR : - Destrucción Progresiva de Articulaciones Sinoviales, con pérdida de Cartílago y Hueso - Daño de Ligamentos y Tendones - Pérdida de la Capacidad Funcional y la Calidad de Vida - Reducción de la Expectativa de Vida del paciente, entre 5 y 15 años.

4 MANIFESTACIONES ARTICULARES EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR Y TUMEFACCION ARTICULAR RIGIDEZ MATINAL PROLONGADA COMIENZO INSIDIOSO COMPROMISO POLIARTICULAR DISTRIBUCION SIMETRICA ARTICULACIONES PEQUEÑAS Y MEDIANAS COMPROMISO ARTICULAR ADITIVO CURSO GENERALMENTE SOSTENIDO O PROGRESIVO

5 COMPROMISO ARTICULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
EN ORDEN DE FRECUENCIA Metacarpofalángicas Carpos Interfalángicas Proximales Metatarsofalángicas Rodillas Hombros Tobillos Codos

6 FORMAS DE PRESENTACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
COMIENZO GRADUAL % DE LOS CASOS POLIARTICULAR COMPROMISO DE PEQUEÑAS ARTIC. GENERALMENTE SIMETRICO PROLONGADA RIGIDEZ MATINAL COMIENZO GRADUAL GRANDES ARTICULACIONES MONOARTICULAR POSTERIOR POLIARTRITIS ADITIVA COMIENZO AGUDO – 25 % DE LOS CASOS POLIARTICULAR INTENSO DOLOR ARTICULAR TUMEFACCION DIFUSA RAPIDA LIMITACION E INCAPACIDAD MAS FRECUENTE EN EL ANCIANO MONOATRITIS AGUDA MUY POCO FRECUENTE SIMULA SEPSIS O SINOVITIS CRISTALICA EVOLUCION POLIARTICULAR

7 FORMAS DE PRESENTACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA
REUMATISMO PALINDROMICO POLIARTRITIS AGUDA EPISODICA DURACION VARIABLE (HORAS/ DIAS) RESOLUCION COMPLETA ENTRE ATAQUES FRECUENCIA Y SEVERIDAD CRECIENTE 1/3 EVOLUCIONA A A.R TIPICA MANIFESTACIONES EXTRA BURSITIS / TENOSINOVITIS ARTICULARES LOCALES SINDROME DEL TUNEL CARPIANO MANIFESTACIONES EXTRA POLIMIALGIAS / POLIARTRALGIAS ARTICULARES SISTEMICAS MARCADA FATIGA FEBRICULA / FIEBRE

8 ARTRITIS REUMATOIDEA FORMAS EVOLUTIVAS PATENTE MONOCICLICA
UN CICLO UNICO CON REMISION DE AL MENOS 1 AÑO DE DURACION % DE LOS CASOS PATENTE POLICICLICA CURSO INTERMITENTE CURSO SOSTENIDO, CON EXACERBACIONES Y MEJORIAS PARCIALES PATENTE PROGRESIVA DETERIORO ARTICULAR GRAVE ARTRITIS REUMATOIDEA “ MALIGNA”

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12 Progresión Clínica en la AR
Inflamación Incapacidad física Radiografías Severidad (unidades arbitrarias) 5 10 15 20 25 30 Duración de la Enfermedad (en aňos) Adaptado de Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881–886.

13 Tiempo

14 Eritrosedimentacion PCR Factor Reumatoideo (Test del Latex) Anti-CCP ((Anticuerpos contra el péptido cíclico citrulinado )

15 Citokinas Centrales en la Patofisiologia de AR
B o n e O s t e o b l a s t s O s t e o c l a s t s Synovial membrane IL-8 C a r t i l a g e PGE2 IL-6 N e u t r o p h i l s IL-1 TNF a Capsule Synovial Space C h o n d r o c y t e s Pannus Osteoblasts Osteoclasts B o n e PGE2 = prostaglandin-E2 Dinarello C, Moldawer L. Proinflammatory and Anti-inflammatory Cytokines in Rheumatoid Arthritis: A Primer for Clinicians. 3rd ed. Thousand Oaks, CA, USA: Amgen Inc.; 2001

16 Alterando el curso natural de la AR

17 Morbilidad en la AR Morbilidad aumentada en pacientes con AR:
Infarto de miocardio: aumentado al doble del normal Probabilidad de ACV (derrame) aumentada en un 70% Probablilidad de infección aumentada en un 70% Riesgo de linfoma aumentado Depende del grado de severidad y exposición a drogas inmunosupresoras como el metotrexato Morbilidad aumentada en pacientes del sexo femenino Riesgo de infarto de miocardio Riesgo de accidente vascular cerebral: 48% Brown SL, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:3151–3158; Bjornadal L, et al. J Rheumatol. 2002;29:906–912; Wolfe F, et al. J Rheumatol. 2003;30:36–40; Doran MF, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:2287–2293; Asten P, et al. J Rheumatol. 1999;26:1705–1714; Jones M, et al. Br J Rheumatol. 1996;35:738–745; Baecklund E, et al. BMJ. 1998;317:180–181; Isomaki HA, et al. J Chronic Dis. 1978;31:691–696; Solomon DH, et al. Circulation. 2003;107:1303–1307

18 Mortalidad en la AR Mortalidad aumentada en pacientes con AR:
27% mayor en la AR que en la población en general (en pacientes mujeres: 41%) Expectativa de vida disminuída: hasta 18 aňos menos en comparación con poblaciones controles similares (sexo y edad) pero sin AR Brown SL, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:3151–3158; Bjornadal L, et al. J Rheumatol. 2002;29:906–912; Wolfe F, et al. J Rheumatol. 2003;30:36–40; Gabriel SE, et al. Arthritis Rheum. 2003;48:54–58; Doran MF, et al. Arthritis Rheum. 2002;46:2287–2293; Asten P, et al. J Rheumatol. 1999;26:1705–1714; Jones M, et al. Br J Rheumatol. 1996;35:738–745; Baecklund E, et al. BMJ. 1998;317:180–181; Isomaki HA, et al. J Chronic Dis. 1978;31:691–696; Gridley G, et al. J Natl Cancer Inst. 1993;85:307–311; Thomas E, et al. Int J Cancer. 2000;88:497–502; Wolfe F, et al. Arthritis Rheum. 1994;37:481–494

19 Hallazgos que Pronostican Enfermedad mas Severa en la AR
Afección extra-articular: nódulos y ulceras subcutáneas, vasculitis, neuropatía periférica, escleritis Títulos séricos elevados del factor reumatoideo – Anti-CCP Hallazgos radiológicos tempranos de erosión articular Presencia del epitopo compartido (“shared epitope”) Sexo femenino Grado de incapacidad funcional Afección poliarticular Edad avanzada al comienzo de la enfermedad Elevación sostenida de marcadores inflamatorios, por ejemplo, factor reumatoideo Nivel socio-económico y de educación Anaya JM, et al. Ann Rheum Dis. 1994;53:782–783; Pincus T, Callahan LF. Balliere’s Clin Rheumatol. 1992;6:161–191; Furst DE. Rheum Dis Clin North Am. 1994;20:309–319

20 ARTRITIS REUMATOIDEA Presentación: Signos y Síntomas
Dolor articular Simétrico Inflamación de articulaciones pequeñas periféricas Rigidez matinal de duración variable Otros dolores difusos Fatiga, malestar,y depresión pueden preceder a otros síntomas por semanas o meses. Grassi W et al. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18–S24.

21 Criterios Diagnosticos ACR revisados para la clasificacion de AR
Rigidez matinal de al menos una hora Artritis al menos en 3 areas con inflamacion o liquido Artritis en articulaciones de manos (al menos un area inflamada en muñeca, MCF o IFP Compromiso simetrico inflamatorio Nodulos subcutaneos Cambios Radiograficos tipicos de AR Factor Reumatoideo positivo Sensibilidad91% / especificidad 89%

22 OBJETIVO DEL TRATAMIENTO EN AR
Suprimir la inflamación y controlar la actividad de la enfermedad Retardar/Impedir la aparición de erosiones óseas y deformidades articulares Restablecer/Mantener la capacidad funcional Mantener/Mejorar la calidad de vida IMPEDIR LA MORTALIDAD PREMATURA

23 Tratamiento de la AR: El Challenge actual
Artritis temprana Diagnóstico y criterios pronósticos SI erosiva NO erosiva Tratamiento Sintomatico Tratamiento Intensivo

24 Necesidad clínica insatisfecha en la AR
Hasta el 40% de los pacientes desarrolla incapacidad laboral dentro de los 5 años del diagnóstico y la expectativa de vida disminuye1 Alrededor del 30–40% de los pacientes no logra un adecuado control de la enfermedad con las terapias actualmente disponibles2 Manifestaciones sistémicas de la AR que impactaron significativamente sobre el bienestar de los pacientes : Anemia asociada a inflamación crónica Osteoporosis sistémica Alteraciones en el metabolismo lipídico que llevan a un aumento de riesgo cardiovascular y las coronariopatías 1. NICE, Rheumatoid Arthritis Consultation Document; 2. Voll RE and Kalden JR. Ann N Y Acad Sci 2005; 1051:799–810.

25 Tipos de terapia existentes actualmente para la AR
Las terapias para el tratamiento sintomático proporcionan alivio del dolor y la inflamación característicos de la AR pero no detienen el daño articular progresivo AINEs Inhibidores de la cicloxigenasa-2 (COX-2) Corticoesteroides Terapias modificadoras de la enfermedad que detienen el curso destructivo de la AR y previene el daño articular DMARs tradicionales Agentes biológicos Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.

26 Tratamiento sintomático: terapias actualmente disponibles
Ventajas /desventajas AINEs Alivio efectivo pero a corto plazo del dolor y la inflamación Efectos colaterales renales y GI Inhibidores selectivos de la COX-2 Perfil de efectos colaterales más seguro pero mayor riesgo de eventos CV comparado con los AINEs Corticoesteroides Ofrece rápida supresión de la inflamación Cierta capacidad para reducir la tasa de daño articular pero menos efectivos que los DMARs . Uso a largo plazo limitado por el perfil de efectos colaterales Gaffo A, et al. Am J Health Syst Pharm 2006; 63:2451–2465.

27 DMARs convencionales: terapias actualmente disponibles
Actividad general antiinflamatoria y/o anti-.proliferativa Las DMARs tienen el potencial de retrasar o prevenir el daño articular Falta de un efecto analgésico directo Lento inicio de la acción (semanas a varios meses) DMARs convencionales más usualmente usadas1 Metotrexato Leflunomida Sulfasalazina Hidroxicloroquina 1. ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.

28 DMARs convencionales: tiempo hasta el inicio de acción
Droga Tiempo aproximado hasta el beneficio Modo de administración Metotrexato 1–2 meses Oral y parenteral Leflunomida 1–3 meses Oral Sulfasalazina Hidroxicloroquina 2–6 meses ACR Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346.

29 Sólo alivio sintomático
Agentes biológicos: la nueva dimensión en tratamiento de AR Sólo alivio sintomático Cierto retraso del daño articular y alivio de signos y síntomas de la enfermedad AINEs tradicionales Inhibidores de COX-2 Corticoesteroides Analgésicos BIOLOGICOS: Terapias blanco en citoquinas Agentes anti-TNF Inhibidor de IL-6R Inhibidor de IL-1 Terapias blanco en células Modulador de la co-estimulación de células T Agente que depleciona células B DMARs Drogas modificdoras de la artritis reumatoidea (por ej. metotrexato)

30 Agentes biológicos: terapias para AR actualmente disponibles
Clase biológica Agente Inhibidores del TNF Etanercept (Enbrel) Infliximab (Remicade) Adalimumab (Humira) Golimumab(Simponi) Certolizumab(Cimzia) Terapias c/ blanco en células B Rituximab (MabThera) Moduladores selectivos de la co-estimulación Abatacept (Orencia) Inhibidores IL-1 Inhibidores de IL-6 Anakinra (Kineret) Tocilizumab (Actemra)

31 “Ventana de oportunidad”
La prevencion es posible? El seguimiento en diferentes “Trials Long-term”: El tratamiento temprano e intensivo durante los primeros meses de enfermedad resulta en una substancial reducción en la progresión RX independientemente del tratamiento utilizado a posteriori (A&R 2002) “Ventana de oportunidad” AI muy temprana AR temprana AR tardia AR 4 meses anos

32 Trato de tomarme el dia con calma, pero algunas veces, algunos dias me atacan al mismo tiempo- Jennifer Yane El stress puede contribuir en la respuesta inflamatoria La depresion y stresores psicologicos suman un 20% de la discapacidad en pacientes con AR. -El dolor actual y disfuncion suman solo 14% en la discapacidad El autoreporte de depresion en pacientes con AR=15.2% -dejada sin tratar la depresion puede impactar en la calidad y cantidad del sueño , el que a su vez contribuye a incrementar el dolor. Tratamiento de la depresion -antidepresivos +tambien reduceel dolor y mejoria el bienestar general -ejercicios Firestein. Kelley’s Textbook of Rheumatology. St. Louis; W.B. Saunders and Company: 􀀁 Calcagni. Ann N Y Acad Sci. 2006;1069: 􀀁 Wolfe. Arthritis Rheum ;61(5): 􀀁

33 Hacemos una existencia con lo que recibimos, pero
Hacemos una vida por lo que damos- Winston Churchill 43% Ptes con AR son incapaces de trabajar 12 años luego del diagnostico inicial (algunos pueden permanecer empleados con cambios de tareas) Como pueden ayudar los familiares personal de salud +Identificando problemas en el trabajo: fatiga, disfunciones cognitivas, limitaciones fisicas, citas medicas, terapia fisica, etc Establecer estrategias: +Compromiso familiar y medico +estaciones ergonomicas y dispositivos de asistencia (terapia ocupacional) +Explorar esquemas de trabajo flexibles a)compartir trabajos, esquemas del PT b)almuerzo tardio +pueden necesitar documentacion escrita para trabajar Wolfe. J Rheumatol. 2007;34(11): 􀀁

34 Si su perro es obeso, Ud no esta haciendo suficiente ejercicio…
Los ptes hacen 4 veces mas ejercicios si se les sugiere que es por salud: El ejercicio decrece el daño articular y mantiene el rango de mobilidad ACSM recomienda: 30 min de ejercicios moderados 5 dias por semana Empiece de a poco y vaya lentamente + caminatas, bicicletas + Programa de ejercicios de Artritis Foundation =aerobica en agua =silla aerobica =Tai Chi Importancia de una dieta bien balanceada: ……..USDAFood pyramid: ……..Acidos grasos Omega, aciete de pescado Iversen. Arthritis Rheum.􀀂2004;51: 􀀁 van den Hout.􀀂Arthritis Rheum􀀂􀀂2005;53:39-47.􀀁

35 “El Sexo es algo que practicamos, pero la sexualidad
Es lo que somos” Sigmund Freud Problema generalizado: el 69% de los ptes con AR refieren problemas sexuales modestos, considerables o debilitantes El tema muchas veces se bloquea o se evita : 77% de ptes con AR comentan que estarian dispuestos para discutir sobre sexualidad en la consulta, pero solo un 22% reportan que sucede Las enfermeras de reumatologia reportan que las discusiones sobre sexualidad deberian estar incluidas en la practica diaria, pero la falta de privacidad, conocimiento y tiempo para prevenirlo debe considerarse Consejos para alentar el dialogo: La Guia de la Arthritis Foundation para la intima sexualidad para pte scon AR Listado de fuentes Cuestionarios Solo pregunte… Helland. Scand J Rheumatol. 2008;37(3): Ryan. Musculoskeletal Care. 2005;3(1):44-53. Blake. J Rheumatol. 1987;14(3):

36 La sana risa y un buen dormir son la mejor cura
segun los textos medicos- proverbio irlandes Los Disturbios del sueño son un problema general en AR +hasta un 70% de ptes con AR reportan disturbios del sueño durante la enfermedad …Las manifestaciones incluyen dificultades en dormirse o permanecer insomnes, pobre calidad sueño, despertares y fatiga Severidad de sintomas relacionados al sueño estan asociados con marcadores de actividad clinica Ciclo vicioso…: el dolor interfiere con el sueño, menos sueño conduce a mas dolor Atacar problemas de sueño: + higiene del sueño + medicamentos inductores de sueño Ranjbaran. Inflamm Res. 2007;56(2): 􀀁 Wolfe. J Rheumatol. 2006;33(10): 􀀁

37 COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF / MTF Desviación Cubital Cuello de Cisne Boutoniere RUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis Persistente Subluxación Radiocubital QUISTES SINOVIALES Compresión Neurovascular Síndrome Pseudotromboflebítico NEUROPATIAS COMPRESIVAS SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatía Cervical

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39 COMPLICACIONES DERIVADAS DE LA SINOVITIS PERSISTENTE EN LA ARTRITIS REUMATOIDEA
DEFORMIDADES ARTICULARES Subluxaciones MCF / MTF Desviación Cubital Cuello de Cisne Boutoniere RUPTURAS TENDINOSAS Tenosinovitis Persistente Subluxación Radiocubital QUISTES SINOVIALES Compresión Neurovascular Síndrome Pseudotromboflebítico NEUROPATIAS COMPRESIVAS SUBLUXACION ATLANTOAXOIDEA Mielopatía Cervical

40 SIGNOS DE ALARMA SUGESTIVOS DE DAÑO MEDULAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA
DOLOR CERVICAL SEVERO – IRRADIACÓN OCCIPITAL DISMINUCION DE FUERZA MUSCULAR EN MIEMBROS PARESTESIAS DE DEDOS DE MANOS Y PIES O ADORMECIMIENTO. SENSACION DE “PIEDRA” EN LOS MIEMBROS PIERNAS “INQUIETAS” O HIPEREXITABLES (Automatismo medular) DISFUNCION VESICAL (Incontinencia - Retención)

41 CARACTERISTICAS CLINICAS
PIE REUMATOIDEO CARACTERISTICAS CLINICAS PRONACION DEL PIE HALLUX VALGUS – BURSITIS CAIDA DE LAS CABEZAS METATARSIANAS DEDOS EN MARTILLO O EN GARRA BURSITIS TENDOCALCANEA FORMACION DE ESPOLONES SUBPLANTARES

42 ARTRITIS REUMATOIDEA: MANIFESTACIONES SISTEMICAS
Fatiga Rigidez Matinal Nódulos Subcutáneos Escleritis Sindrome de Sjögren Linfadenopatías Vasculitis Neuropatías Periféricas Pleuritis Fibrosis Pulmonar Intersticial Pericarditis Esplenomegalia Sindrome de Felty Amiloidosis

43 MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA hierro, transferrina, eritropoyetina ferritina - retención de hierro TROMBOCITOSIS TROMBOCITOPENIA (S. de Felty) EOSINOFILIA LINFADENOPATIAS

44 COMPROMISO OCULAR EN A.R
QUERATOCONJUNTIVIS SICCA EPIESCLERITIS ( Nodular - Difusa ) ESCLERITIS ESCLEROMALACIA PERFORANS

45 COMPROMISO PULMONAR EN A.R
PLEURITIS NODULOS PULMONARES NODULOSIS + NEUMOCONIOSIS (S. Caplan) FIBROSIS INTERSTICIAL DIFUSA BRONQUIOLITIS OBLITERANTE (BOOP) BRONQUILITIS CONSTRICTIVA

46 VASCULITIS REUMATOIDEA
FIEBRE PERDIDA DE PESO FENOMENO DE RAYNAUD LESIONES CUTANEAS ISQUEMICAS NECROSIS DIGITAL ULCERAS CRONICAS EN PIERNAS NEUROPATIA PERIFERICA (M. Multiple) EROSIONES MUCOSA GASTROINTESTINAL ARTERITIS MESENTERICA, CORONARIA, RENAL

47 MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS EN ARTRITIS REUMATOIDEA
COMPRESION DE NERVIOS PERIFERICOS SINDROME DEL TUNEL CARPIANO NEUROPATIA CUBITAL SINDROME DEL TUNEL TARSIANO NEUROPATIAS PERIFERICAS MONONEURITIS MONONEURITIS MULTIPLEX POLINEURITIS MIELOPATIA CERVICAL GRANULOMAS REUMATOIDEOS EN DURAMADRE

48 LABORATORIO EN A. REUMATOIDEA
DETERMINACION RESULTADOS Hemoblobina / Hto Bajos (anemia de enf. crónica) Leucocitos Normales o levemente elevados Plaquetas Elevadas con enfermedad activa ERS Generalmente elevada PCR “ “ Factor Reumatoideo Presente en 80 % de los casos Anticuerpos Antinucleares Presentes en 15 %; asociados con enfermedad severa y FR + Anticuerpos Anti – CCP Presentes en 70 %, tempranamente Inmunoglobulinas IgG, IgA e IgM elevadas Líquido Sinovial Inflamatorio

49 CORRELACIONES ANATOMO-RADIOLOGICAS EN A.R.
PATOLOGIA RADIOLOGIA Inflamación Sinovial: Tumefacción de Partes Blandas Derrame Líquido Sinovial: Ensanchamiento Espacio Articular Hiperhemia: Osteoporosis Periarticular Daño Cartilaginoso: Estrechamiento Espacio Articular Daño Oseo por el Pannus en Areas Periféricas: Erosiones Oseas Marginales Destrucción del Hueso Erosiones Oseas y formación de Subcondral por el Pannus: Quistes Subcondrales Proliferación Fibrosa Osea: Anquilosis Osea Laxitud Capsular y Deformidades, subluxaciones, Ligamentaria, Contracturas fracturas, fragmentación y Musculares: esclerosis

50 IDENTIFICACION DE FACTORES PREDICTORES
DE CRONICIDAD EN ARTRITIS TEMPRANA POLIARTRITIS SIMETRICA < 6 MESES DE DURACION Anti-CCP(+ ), FR Positivo + ERS > 30 mm. Especificidad 94 % - Sensibilidad 69 % para predecir persistencia. ARTRITIS INFLAMATORIA < 12 MESES y COMPROMISO DE ≥ 2 ARTICULACIONES Predictor independiente significativo : Duración > 3 meses SINTOMAS < 2 AÑOS DE DURACION Predictores : Enfermedad > 6 meses de duración y presencia de anticuerpos anti – CCP

51 CRITERIOS DE CLASIFICACION DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA (ACR, 1987)
RIGIDEZ MATINAL DURACION AL MENOS 1 HORA ANTES DE LA MAXIMA MEJORIA ARTRITIS EN 3 O MAS MCF´s, PIF´s, CARPOS, CODOS, AREAS ARTICULARES RODILLAS, TOBILLOS Y MTF´s. ARTRITIS DE MANOS AL MENOS UN AREA ARTICULAR ARTRITIS SIMETRICA COMPROMISO SIMULTANEO EN AMBOS LADOS DEL CUERPO NODULOS REUMATOIDEOS OBSERVADOS POR UN MEDICO FACTOR REUMATOIDEO CAMBIOS RADIOLOGICOS EROSIONES O FRANCA OSTEOPENIA PERIARTICULAR EN MANOS Y CARPOS SE REQUIEREN 4 DE LOS 7 CRITERIOS. LOS CRITERIOS 1 A 4 DEBEN ESTAR PRESENTES AL MENOS 6 SEMANAS

52 Muchas gracias!