ARTRITIS REUMATOIDE.

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1 ARTRITIS REUMATOIDE

2 ARTRITIS REUMATOIDE Enfermedad Inflamatoria Sistémica (articulaciones)
Sinovitis Poliarticular simétrica, crónica, erosiva Curso progresivo con detrucción de cartílago y hueso con deformación y reducción de la capacidad funcional

3 50% invalidez en los primeros 10 años
Acorta la expectativa de vida en 3-18 años Dx oportuno Tx debe ser temprano e intensivo

4 Epidemiologia Prevalencia y distribución mundial 1.3 millones
1% de la población adulta Mas frecuente en mujeres 2:1 (40-60) 42 casos´por 100,000 habitantes por año

5 PATOLOGIA Los cambios histológicos dependen del órgano afectado
Cartílago articular, ligamentos, tendones y hueso Inflamación en la membrana sinovial (edema, exudado de fibrina) Cambios tempranos en la microvasculatura sinovial - oclusión de la luz - edema de las células endoteliales y espacios entre las células - angiogénesis 5

6 PATOLOGIA Hiperplasia sinovial
La infiltración temprana de células Tm CD4, pequeños agregados nodulares y difusos de LTCD8 Formación de folículos linfoides con centros germinales en etapas avanzadas Formación de tejido de granulación que se extiende al cartílago y se conoce como paño. 6

7 PATOLOGIA El paño invade activamente y destruye el hueso periarticular y el cartílago en el margen entre la sinovial y el hueso formando erosiones marginales 7

8 PATOLOGIA 20% de los pacientes presentan manifestaciones extraarticulares clínicamente evidentes La afección subclínica es frecuente Formación de nódulos reumatoides con aspecto histológico de granuloma Sobre los puntos de presión Los traumatismo leves pueden precipitar la necrosis . 8

9 PATOLOGIA Tensodinovitis (infiltrado inflamatorio inespecífico, formación de nódulos con necrosis central) La pleuritis y la pericarditis (infiltración difusa de células mononucleares y necrosis fibrinoide con formación ocasional de nódulos) 9

10 ETIOLOGIA Factores ambientales Factores genéticos
Factores inmunológicos

11 FACTORES AMBIENTALES La etiología sigue siendo elusiva
Infección bacteriana o viral Todos los esfuerzos por asociar un agente infeccioso con la AR mediante cultivos, microscopia electrónica o biología molecular han fallado 11

12 FACTORES GENETICOS Tiene varias características típicas de una enfermedad genética compleja, con penetrancia incompleta, variabilidad genética e involucra múltiples genes Los genes mejor estudiados son los del sistema HLA Se asocia al haplotipo HLA-DR4 Los HLAconstituyen solo el 30% del riesgo genético en la AR 12

13 FACTORES GENETICOS Un grupo de alelos del HLA-DRB1 esta sobrerrepresentado en los pacientes con AR Los alelos asociados a la enfermedad incluyen al HLA-DRB1*0401*0404 Y *0408, y el HLA-DRB1*0101/2 principalmente población blanca, el HLA-DRB1*0405 en la población asiática, HLA-DRB1*0402 en algunas poblaciones indias, y el HLA-DRB1*10 en la población griega 13

14 FACTORES GENETICOS Se han propuesto tres modelos para explicar la asociación HLA-DRB1 con la AR Modelo de la selección del péptido: el hueco formado por las secuencias compartidas determina si un péptido antigénico que induce la enfermedad se une a la molécula HLA-DR 14

15 FACTORES GENETICOS Un segundo modelo implica que la secuencia interactúa con el TCR Mimetismo molecular entre la secuencia asociada a la enfermedad y varias proteínas derivadas de agentes infecciosos Pacientes que no tienen expresan DR4 desarrollan una enfermedad seronegativa mas leve 15

16 ETIOPATOGENIA Las selectinas e integrinas facilitan la adhesión y migración de leucocitos (neutófilos, linfocitos, monocitos) y su permanencia en el tejido sinovial Producción de Factor Reumatoide anticuerpos (contra Fc de IgG) FR se encuentra en individuos normales, ancianos,infección bacteriana, transplantes No esta presente en todos los pacientes Mal pronóstico

17 FACTOR REUMATOIDE Asociado a enfermedad mas severa y extraarticular
Su producción es dependiente de células T (influenciado por HLA-DRB1) Las células B que lo producen son policlonales y presentadoras de antígeno en las respuestas inmunes secundarias

18 ETIOPATOGENIA TGF-B,e IL-8 permiten la migración y adeherencia de los neutrófilos (producen ambas citocinas) Producción y liberación de metaloproteinasas por fagocitos y fibroblastos en la sinovial Macrófagos inducen la producción de metaloproitenasas por medio de TNF, IL1,IL6 TGFB

19 ETIOPATOGENIA Condrocitos responden a estas citocinas:
- Disminuyendo síntesis de colágena y proteoglicanos - Sintetizan colagenasa y estromelisina - Degradan colágena tipo II y proteoglicanos

20 CARACTERISTICAS CLINICAS
Heterogénea Inicio insidioso varias semanas Desarrollo explosivo poliarticular en unos cuantos días Poliarticular Simétrica - Carece a menudo de la simetría en estados crónicos

21 DIAGNOSTICO En las 1eras semanas es de exclusión
La sinovitis simétrica estéril son hallazgos serológicos típicos. La evidencia radiológica de erosiones se presenta solo después de varios meses o mas de de evolución el dx de AR es presuntivo tempranamente en su evolución.

22 DIAGNOSTICO La sinovitis inflamatoria puede documentarse demostrando leucocitosis en el liquido sinovial. Cuenta de glóbulos blancos (GB) mayor de 2000/mm3 Evidencia histológica de sinovitis Evidencia radiológica de las erosiones características

23 DIAGNOSTICO Raras veces se requieren biopsias sinoviales para el dx
La evidencia de una deformación articular no es evidencia especifica de SI Ya que ocurre en otras enfermedades inflamatorias como la LES o no inflamatorias como la osteoartritis Pero si se presenta en articulaciones que no soportan peso (codo o muñeca) sin antecedentes de trauma articular, si se presume de sinovitis.

24 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Ninguna prueba de laboratorio, hallazgo histológico o característica radiográfica confirma el dx de AR. Se establece con una constelación de hallazgos observados durante cierto periodo.

25 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Factor Reumatoide (FR) En suero en 85% de px con AR En el px individual tiene poco valor pronostico, ni en el seguimiento de la enfermedad. Pequeños % de px son negativos al inicio y se hacen positivos al progresar la enfermedad. El FR se puede encontrar en otras enfermedades

26 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) Correlaciona con el grado de inflamación sinovial. Varia mucho, por ejem. Px con AR activa pueden ser VSG normal. Es una medición objetiva útil para seguir la evolución de la actividad inflamatoria en un px individual

27 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
La proteína C reactiva Es un reactente de fase aguda Se utiliza también para ver los niveles de la inflamación.

28 CARACTERISTICAS DE LABORATORIO
Otras anormalidades Hipergammaglobulinemia Hipocomplementemia Trombosis Eosinofilia Mas en px con enfermedad severa

29 MANIFESTACIONES ARTICULARES
2 Categorías: Signos y sx reversibles relacionados con la SI Daño estructural irreversible causado por la sinovitis Es útil para estatificación de la enfermedad Y determinar el pronostico medico o quirúrgico El daño estructural generalmente empieza en el 1er y de enfermedad

30 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Rigidez Matutina Es una característica universal de inflamación sinovial en la AR así como en otros trastornos reumáticos sistémicos. Es prolongada (mas de 2 hrs), depende de la inmovilización prolongada durante el sueño.

31 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Rigidez Matutina: La rigidez se correlaciona con el grado de inflamación sinovial. Se debe documentar la presencia y duración de la rigidez matutina, ya que es útil para el seguimiento de la enfermedad.

32 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Inflamación Sinovial Los signos clínicos de sinovitis son sutiles y subjetivos Son articulaciones con aumento de temperatura, hinchadas e inflamadas Se ven en fases mas activas de la sinovitis

33 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Inflamación Sinovial Observación de estos px es la rigidez matutina prolongada, malestar general, fatiga crónica Tienen anemia y VSG elevada Muestran destrucción articular progresiva

34 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Daño Estructural: La perdida de cartílago y las erosiones del hueso periarticular son los rasgos d daño articular. Es un daño progresivo funcional y anatómico Es irreversible y aditivo Se observa reducción del cartílago con Rx Se palpa y ausculta un chirrido (crepitación del hueso)

35 MANIFESTACIONES ARTICULARES
Daño Estructural: Los síntomas que no responden al tratamiento a tx agresivo como: Inyecciones directas de corticoesteroides en la articulación Son de daños irreversibles

36 MANIFESTACIONES EN ARTICULACIONES ESPECIFICAS
Los principios del papel de la sinovitis en la destrucción articular son aplicables a todas la articulaciones. Hay ciertos aspectos peculiares para algunas articulaciones especificas. Columna cervical Hombros Codo Mano Cadera Rodilla Pie y tobillo

37 Columna Cervical La afección es frecuente
Hay rigidez del cuello en todo el arco de movimiento Puede desarrollarse perdida generalizada del movimiento Hay tenosinovitis que da inestabilidad significativa de C1- C2 Mielopatia (erosion del apófisis odontoides) Inestabilidad cervical

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39 Hombros El único hallazgo objetivo es la perdida del movimiento.
Como repuesta al dolor restringido inconscientemente los movimientos Desarrolla el Síndrome del Hombro Congelado Puede haber daño articular irreversible

40 Codo La deformación del codo en flexión puede desarrollarse en la AR temprana. Hay compresión del nervio cubital por la sinovitis y da neuropatía compresivas Da síntomas de parestesias en 4* y 5* dedo Debilidad del músculo flexor del 5* dedo.

41 Mano Las muñecas de afectan virtualmete en todos los px con AR
Las articulaciones metacarfopalangicas (MCF) e IFC se afectan a menudo. Deformidades: En cuello de cisne Boutonniere, hay flexion de las articulaciones IFP e hiperextension dde las IFD

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43 Mano Hay dolor o la disfunción
Síndrome del túnel del carpo, compresión del nervio periférico El síndrome de canal de Guyon, hay una ausencia de debilidad del 5* dedo cuando se flexiona con resistencia La tenosinovitis y la formación de nódulos reumatoides en las vainas e impiden la flexión de los dedos.

44 Cadera Es frecuente, pero no como manifestaciones tempranas de la AR
A menudo es asintomático aun de un reducción sutil en el rango del movimiento Como disfunción inicial cuando el px nota dificultad al ponerse los calcetines o zapatos del lado afectado.

45 Cadera Cuando hay dolor, es el la región inguinal o en el muslo, también puede sentirse en el glúteo, en la parte baja de la espalda o en la parte interna de la rodilla Si hay destrucción del cartílago, los síntomas pueden acelerarse mas rápidamente que en otras articulaciones.

46 Rodilla La herniacion posterior de la capsula que crea un quiste poplíteo (Baker) Se hace dx diferencial de tromboflebitis por: La ausencia de venas colaterales ingurgitadas Un borde definido del edema por debajo de la rodilla

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48 Pie y Tobillo Son estructuras que soportan el peso
La afección de estos causa mayor disfunción y dolor Afecta a las articulaciones: MTF, deformación en ¨cock up¨ en la planta Astrágalo- navicular Tobillo Esto ocasiona problemas para caminar

49 Pie y Tobillo La inflamación del A-N produce probación y aversión del pie La flexión y extensión del tobillo generalmente están en fases tempranas El atrapamiento del nervio tibial produce parestesias en la planta, que aumenta al estar de pie o caminar

50 DEFORMACIONES ARTICULARES
Ocurre por diferentes mecanismos: Por la sinovitis Y los internos del px por evitar el dolor manteniendo la articulación en posición menos dolorosa Estos mecanismos son: Inmovilización articular Destrucción del cartílago y del hueso Las alteraciones de músculos, tendones y ligamentos.

51 DEFORMACIONES ARTICULARES
Los ligamentos que estabilizan la articualcion pueden debilitarse seccionarse, por liberacion de enzimas que hacen lisis en la colagena Por lo tanto desestabilizan la articualcion Se da la formacion de nodulos tendinosos obstructivos, o rupturas tendinosas Son subitas e indoloras.

52 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
La AR es una enfermedad sistémica La mayoría de los px presentan malestar general o fatiga Hay inflamación significativa de varios órganos y sistemas Predominantemente en px con el FR positivo

53 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Manifestaciones cutáneas: Nódulos reumatoides en 50% de los px Localizados mas sobre puntos de presión Superficie extensora del antebrazo El tendón de Aquiles El área isquiática Arts. MTF Y las supf flexoras de los dedos Vasculitis dermica Vasculitis leucocitoclastica Púrpura palpable

54 MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
Manifestaciones Oculares: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis y esleritis Manifestaciones respiratorias: dolor laringeo, disfonía, disfagia, fibrosis interstical, nódulos en el parénquima pulmonar, bronquiolitis. Manifestaciones cardiacas, pericarditis, aortitis etc. Gastrointestinales, por los farmacos AINES Renales Neurológicas Hematológicas

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57 PRONOSTICO Los px con formas severas de la enfermedad mueren 10 a antes de lo esperado Causas de muerte: Infecciones Enfermedad pulmonar Enf. Renal Hemorragia GI

58 TRATAMIENTO

59 Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Estudios Clinicos y Epidemiologicos Necesidad de un Diagnostico Temprano Identificacion de factores de pronostico Tratamiento agresivo temprano

60 Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Enfermedad Leve sin caracteristicas de mal pronostico : Iniciar un programa de educacion y terapaia ocupacional Instituir un AINE Administrar un FARME

61 Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Enfemedad moderadamente severa indicadores de mal pronostico : Enfatizar la importancia de la educacuion , cumplimiento y terapia fisica y ocupacional . Instituir un AINE Instituir un FARME Instituir un curso CORTO de Corticoesteroides

62 Tratamiento de la Artritis Reumatoide
Enfermedad severa caracteristicas de mal pronostico : Enfatizar la importancia de la educacuion , cumplimiento y terapia fisica y ocupacional. Instituir un AINE Instituir un FARME Iniciar Coricoesteroides (un curso ligramente mas prolongado .)

63 Tratamiento de la Artritis Reumatoide

64 Tratamiento de la Artritis Reumatoide

65 Tratamiento de la Artritis Reumatoide

66 Tratamiento de la Artritis Reumatoide

67 ESTO TODO GRACIAS