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Colelitiasis Dr. Eddy Ríos Castellanos. Anatomía de la vesícula Relaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares Relaciones anatómicas de la vesícula.

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1 Colelitiasis Dr. Eddy Ríos Castellanos

2 Anatomía de la vesícula Relaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares Relaciones anatómicas de la vesícula y vías biliares

3 Colelitiasis

4 Definición Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar Colelitiasis es la presencia de cálculos en la vesícula biliar El espectro de enfermedades causadas por este hecho son: El espectro de enfermedades causadas por este hecho son: Asintomáticos Asintomáticos Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesícula Cólico biliar / Colecistitis aguda / Colecistitis crónica / Coledocolitiasis / Colangitis / Cirrosis biliar secundaria / Carcinoma de vesícula

5 Fisiopatología Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana Colecistitis es la inflamación de la vesícula causada usualmente por obstrucción del conducto cístico por cálculos y puede tener una sobre infección bacteriana Cálculos existen de tres tipos: Cálculos existen de tres tipos: Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Pigmentarios (hemólisis, cirrosis, infecciones) Colesterol (Bilis supersaturada) Colesterol (Bilis supersaturada) Mixtos Mixtos

6 Fisiopatología de los cálculos biliares

7 Epidemiología En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis En general, 10 – 20% de la población mundial tiene colelitiasis En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis En Chile se refiere que hasta el 50% de las mujeres pueden tener colelitiasis Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos Hispánicos, Norte europeos, asiáticos son más propensos

8 Factores de riesgo Cuatro EFES. Ojo! Son incidentales Cuatro EFES. Ojo! Son incidentales Female Female Fertile Fertile Fat Fat Forty Forty Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales Reemplazo estrogénico Reemplazo estrogénico Edad Edad Clorfibrato / Crohn´s disease Clorfibrato / Crohn´s disease

9 Sintomatología El 60% de las colelitiasis son asintomáticas El 60% de las colelitiasis son asintomáticas Dolor cólico en HD / Característico Dolor cólico en HD / Característico Nauseas y vómitos Nauseas y vómitos Sudoración Sudoración Inquietud Inquietud Fiebre Fiebre

10 Signos Dependen de la gravedad del cuadro Dependen de la gravedad del cuadro Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Sensibilidad en HD / Signo de Murphy Fiebre Fiebre Taquicardia Taquicardia Hipotensión Hipotensión Vesícula palpable Vesícula palpable Ictericia Ictericia

11 Diagnóstico Cólico biliar Cólico biliar Dolor en HD Dolor en HD Colecistitis aguda Colecistitis aguda Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Dolor en HD / Fiebre / Vesícula palpable o Murphy / Vesícula grande en ECO / Evidencia de obstrucción Colecistitis crónica Colecistitis crónica Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colecistitis a repetición / Engrosamiento de la pared de la vesícula Colédoco litiasis Colédoco litiasis Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Antecedentes de cólico, colecistitis aguda y/o crónica / Ictericia Colangitis Colangitis Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor Fiebre alta en aguja / Ictericia / Dolor

12 Diagnóstico diferencial Colangitis Colangitis Pancreatitis Pancreatitis Apendicitis aguda Apendicitis aguda Diverticulitis Diverticulitis Hepatitis Hepatitis IBD´s IBD´s Infarto miocárdico Infarto miocárdico Neumonía Neumonía Cálculos renales Cálculos renales

13 Métodos diagnósticos De laboratorio De laboratorio Hemograma y hepatograma Hemograma y hepatograma Amilasa Amilasa Examen de orina Examen de orina Calcemia Calcemia Test de embarazo Test de embarazo Imágenes Imágenes Radiografía simple (30% son visibles) Colangiografía Eco tomografía Tomografía (20% de los cálculos son invisibles) Cintigrafía biliar ERCP

14 Métodos diagnósticos Colangiografía clásica Colangiografía clásica

15 Métodos diagnósticos Tomografía Tomografía

16 Métodos diagnósticos Tomografía Tomografía

17 Métodos diagnósticos Eco tomografía Eco tomografía Colecistitis aguda Colecistitis aguda

18 Métodos diagnósticos Eco tomografía Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis Colecistitis aguda y colelitiasis

19 Métodos diagnósticos Eco tomografía Eco tomografía Colecistitis aguda y colelitiasis Colecistitis aguda y colelitiasis

20 Métodos diagnósticos ERCP ERCP

21 Tratamiento Objetivos Objetivos El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario El paciente debe ser tratado en ambiente hospitalario Calmar el dolor Calmar el dolor Estabilizar al paciente Estabilizar al paciente Resolución definitiva del cuadro Resolución definitiva del cuadro

22 Tratamiento Calmar el dolor Calmar el dolor Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Primera línea: Antiespasmódicos anticolinérgicos Segunda línea: Meperidina Segunda línea: Meperidina Estabilizar al paciente Estabilizar al paciente Monitorización Monitorización Reemplazo de fluidos Reemplazo de fluidos SNG si existen vómitos severos SNG si existen vómitos severos Antibióticos con evidencia de infección Antibióticos con evidencia de infección Exámenes Exámenes

23 Tratamiento definitivo Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica Cirugía electiva / Colecistectomía laparoscópica Actualmente se prefiere enfriar el cuadro antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Actualmente se prefiere enfriar el cuadro antes de efectuar la cirugía (48 Hrs) Puede necesitarse intervención con ERCP previa Puede necesitarse intervención con ERCP previa Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis Debe tenerse claridad entre los diagnósticos de colelitiasis (con o sin colecistitis) y colédoco litiasis

24 Tratamientos alternativos Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las radiolúcidas) Terapia de disolución oral con ácido ursodesoxicólico (solo en las radiolúcidas) Litotripsia extracorpórea Litotripsia extracorpórea Terapia de disolución con infusión por sonda T Terapia de disolución con infusión por sonda T

25 Complicaciones Colangitis Colangitis Sepsis (sepsis, shock) Sepsis (sepsis, shock) Pancreatitis Pancreatitis Perforación de la vesícula Perforación de la vesícula Ilio biliar Ilio biliar Colédoco litiasis (ictericia) Colédoco litiasis (ictericia) Cirrosis biliar secundaria Cirrosis biliar secundaria Fístula bilio digestiva Fístula bilio digestiva Cáncer de vesícula biliar Cáncer de vesícula biliar

26 Pronóstico Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Colecistitis simple: Muy baja mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidad Empiema de vesícula: 15 % mortalidad Perforación de la vesícula: 60% mortalidad Perforación de la vesícula: 60% mortalidad Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis Colecisto pancreatitis: Aumenta la mortalidad propia de la pancreatitis

27 Métodos diagnósticos ERCP ERCP Canulación con cálculo presente Canulación con cálculo presente

28 Tratamiento ERCP ERCP Extracción de cálculos Extracción de cálculos

29 Tratamiento ERCP ERCP Extracción de cálculos Extracción de cálculos

30 Métodos diagnósticos ERCP ERCP Coledocolitiasis Coledocolitiasis

31 Tratamiento ERCO ERCO Extracción de cálculos Extracción de cálculos

32 Fístula Fístula

33 Métodos diagnósticos ERCP ERCP Coledocolitiasis cuasante de la fístula Coledocolitiasis cuasante de la fístula

34 Cáncer de vesícula Pieza de vesícula con cáncer y metástasis a hígado Pieza de vesícula con cáncer y metástasis a hígado

35 Cáncer de vesícula Factores de riesgo Colelitiasis / Vesícula porcelana Colelitiasis / Vesícula porcelana Presente del 70 al 98% de los cánceres Presente del 70 al 98% de los cánceres RR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cm RR = 9 en cálculos > de 3 cm vs 1 cm Infección de la vía biliar Infección de la vía biliar Salmonella Salmonella Carcinógenos ambientales Carcinógenos ambientales Industria automotriz, metalúrgica y caucho Industria automotriz, metalúrgica y caucho Adenomas vesiculares Adenomas vesiculares Dependiente del tamaño Dependiente del tamaño Variaciones anatómicas Variaciones anatómicas Dilatación quística del conducto biliar común Dilatación quística del conducto biliar común

36 Cáncer de vesícula Anatomía patológica Displasia de la mucosa no polipoídea Displasia de la mucosa no polipoídea Adenomas Adenomas Adenocarcinoma es el tumor más frecuente (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metástasis tardías Adenocarcinoma es el tumor más frecuente (95%), bien diferenciados de crecimiento lento, metástasis tardías Ubicación: Ubicación: 60% en el fondo 60% en el fondo 30% en el cuerpo 30% en el cuerpo 10% en el cuello 10% en el cuello

37 Cáncer de vesícula Metástasis Propagación local Propagación local Hígado y vías biliares Hígado y vías biliares Propagación hematógena Propagación hematógena Propagación linfática Propagación linfática Ganglios císticos, pericoledocianos, paripancreáticos, para aórticos Ganglios císticos, pericoledocianos, paripancreáticos, para aórticos Propagación peritoneal Propagación peritoneal Duodeno, colon Duodeno, colon

38 Cáncer de vesícula Estadíos Estadío I Estadío I Carcinoma in situ (intramucoso) Carcinoma in situ (intramucoso) Estadío II Estadío II Microinvasor (Invasión de la capa muscular) Microinvasor (Invasión de la capa muscular) Estadío III Estadío III Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso de ganglios) Invasor localizado (todas las capas, con o sin compromiso de ganglios) Estadío IV Estadío IV Compromiso hepático o de otras estructuras Compromiso hepático o de otras estructuras

39 Cáncer de vesícula Síntomas Ausencia de síntomas empeora el pronóstico por lo tardío del diagnóstico Ausencia de síntomas empeora el pronóstico por lo tardío del diagnóstico Dolor abdominal no característico Dolor abdominal no característico Naúseas Naúseas Anorexia Anorexia Vómitos Vómitos Baja de peso Baja de peso Ictericia (30 – 60%) significa cáncer avanzado Ictericia (30 – 60%) significa cáncer avanzado Masa palpalble Masa palpalble

40 Cáncer de vesícula Diagnóstico Complejo en general Complejo en general Ecotomografía y tomografía sugieren el diagnóstico por engrosamiento de la pared vesicular Ecotomografía y tomografía sugieren el diagnóstico por engrosamiento de la pared vesicular Diagnóstico de masa en vesícula, masa asociada a la vesícula, o reemplazo de la vesícula por masa son todos asociados a mal pronóstico Diagnóstico de masa en vesícula, masa asociada a la vesícula, o reemplazo de la vesícula por masa son todos asociados a mal pronóstico Angionagrafía, resonancia endosonografía precisan la extensión y la etapificación Angionagrafía, resonancia endosonografía precisan la extensión y la etapificación

41 Cáncer de vesícula Diagnóstico diferencial Procesos inflamatorios perivesiculares Procesos inflamatorios perivesiculares Colecistitis xantogranulomatosa Colecistitis xantogranulomatosa Actinomicosis Actinomicosis

42 Cáncer de vesícula Tratamiento Cirugía Cirugía 90% son irresecables 90% son irresecables Se logra la curación en el estadío I, resecados por coincidencia a una colecistectomía habitual Se logra la curación en el estadío I, resecados por coincidencia a una colecistectomía habitual Quimioterapia Quimioterapia No tiene impacto en la sobrevida No tiene impacto en la sobrevida Radioterapia Radioterapia No tiene impacto en la sobrevida No tiene impacto en la sobrevida

43 Cáncer de vesícula Prevención Colecistectomía recomendada Colecistectomía recomendada Litiásicos sintomáticos Litiásicos sintomáticos Portadores de Salmonella Portadores de Salmonella Pólipos de más de 1 cm. Pólipos de más de 1 cm.


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