Caso clínico Dr Raúl Rojas.  Varón de 65 años vive en área rural, que presenta un cuadro pseudogripal con polimialgias de 5 días y dolor abdominal de.

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1 Caso clínico Dr Raúl Rojas

2  Varón de 65 años vive en área rural, que presenta un cuadro pseudogripal con polimialgias de 5 días y dolor abdominal de 2 días de duración.  Sensibilidad localizada en hipocondrio derecho. Dudoso Murphy.

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4  Radiografía de Tórax

5  Eco-abdominal: Ausencia de colelitiasis. Vesícula sin signos inflamatorios.

6  Exploración Física:  Taquicardia, taquipnea, SatO2 89(FiO2 a 0.5), Tª37ºC.  Hipoventilación y crepitantes en bases.  Abdomen doloroso con signos de peritonitis.  Análisis:  Hb 12.5  10.8  Plq 40000  30000  Creat 4.2  4.8

7  IRA oligúrica.  SDRA.  Trombocitopenia.  Anemia. Sospecha Diagnóstica: Sepsis de origen Abdominal Vs Pulmonar.

8  Ventilación Mecánica.  Soporte con catecolaminas.  Hemodiálisis.  Tto Antibiótico.

9  Evolución: Persisten manifestaciones de sepsis y se comprueba ictericia con bilirrubina progresivamente creciente hasta 30mg/dL con citolisis GOT 440/GPT 319 y discreta colestasis.  Nueva Ecografía: ◦ Hepatomegalia discreta, dilatación mínima del colédoco (1cm) sin dilatación de la VB.intrahepática. Vesícula distendida, alitiásica (11cm longitudinal). Líquido libre intraperitoneal.

10  Nueva consulta con cirugía.  Se decide laparotomía por sospecha de sepsis de origen biliar.  Se practica colecistectomía.  Examen A.patológico: colecistitis aguda inespecífica. Ausencia de colelitiasis.

11 Glen F. Ann Surg 126:411.1947 Colecistitis aguda alitiásica

12  Pacientes operados, quemados y politraumáticos.  Infecciones: candida, leptospirosis, salmonella, colera, malaria, brucellosis, ascaris, echinococcus y CMV y cripospiridium en pacientes con SIDA. Philip S. Current Gastroenterology Reports 2003,5:302-309

13  Multifactorial.  Estasis biliar (ausencia de contractibilidad de la vesícula).  Incremento de la viscosidad y la toxicidad de la bilis.  Isquemia de la vesícula.

14  Clínica poco expresiva ◦ Dolor, signo de Murphy. ◦ Fiebre, leucocitosis e hiperamilasemia ◦ Sépsi sin causa evidente

15  Pared vesicular engrosada >4mm en ausencia de ascítis o hipoalbuminemia (<3.2g/dl)  Signo de Murphy ecográfico  Acumulación de líquido pericolecístico Sensibilidad 67-92% y Especificidad del 90% Mirvis SE. AJR 147:1171,1986

16  Similares resultados que la Ecografía  Mirvis SE. AJR 147:1171,1986  Ventaja  Excluye otra patología intraabdominal.  Desventaja  Requiere el traslado del paciente al aparato.

17  Colecistitis aguda si no se visualiza la vesícula biliar con excreción normal de contraste hacia colédoco y duodeno. Mejor sensibilidad pero peor especificidad Mariat G. Intesive Care Med 2000,26:1658-1663

18  Intervención precoz  FASE I  Estabilidad hemodinámica.  Tratamiento antibiótico.  FASE II  Colecistectomía quirúrgica o colecistostomía  Colecistostomía percutánea (control del 85-90%)  AJR 1991,156:1163-1166  Colecistostomía endoscópica transpapilar

19  Técnica: ◦ Llevar con una guía una sonda nasobiliar hasta la vesícula aspirando el contenido y lavando con N- acetilcisteína al 1%.  Ventaja: ◦ En pacientes que no toleran el abordaje percutáneo.  Desventaja: ◦ Difícil y cara.

20 INCONGRUENCIA Hallazgos operatorios Cuadro clínico  Colecistitis leve  Ictericia  Insuficiencia Renal  SDRA  Ausencia de colangitis Postoperatorio

21  Posibilidad de leptospirosis  La familia refiere que vive en área rural y que da de beber a animales en una charca cercana.

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23  Son espiroquetas

24  Leve:  Proceso pseudogripal (cefaleas y mialgias).  Grave (Sd Weil):Se caracteriza por ictericia, alteraciones de la función renal, diátesis hemorrágica, sufusión conjuntival y hepatomegalia.

25  Laboratorio:  HG: Leucocitosis, trombopenia, TP alargado y VSG ↑.  BQ: Función renal alterada, bilirrubina↑, FA, transaminas↑ y CK ↑.  LCR: proteínas↑, Células↑, glucosa normal

26  Aislamiento y cultivo.  En sangre y en LCR los primeros 10d; en orina varias semanas. Análisis en campo oscuro.  Cultivo en medio Ellinghausen-McCullough-Johnson- Harris (EMJH).  Serología.  Destacan la Prueba de aglutinación microscópica (PAM o MAT) y IgM-ELISA.

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28  E. Dale Everett (2003) Revisión en Up to Date.  Penicilina, tetraciclina, cloranfenicol y Eritromicina han demostrado “in vitro” actividad en animales.  La Doxiciclina en estadios iniciales acorta la enfermedad y su eliminación en orina. McClain JB. Ann Intern Med 1984;100:696  La Penicilina en estadios tardios acorta la enfermedad y su eliminación en orina. Watt G. Lancet 1988;1:433

29  Guidugli F y col. (2000) ◦ N=150 ◦ Doxiciclina o penicilina Vs placebo. ◦ No evidencia clara para su recomendación pero si parece beneficiosa.

30  Costa E. (2003) ◦ N=253. ◦ Pacientes con más de 4 días sintomático con leptospirosis grave. ◦ Penicilina Vs placebo. ◦ No evidencias de beneficios del inicio del tratamiento tras 4 días sintomático.

31  Panaphut T y col (2003). ◦ N=173 ◦ Ceftriaxona o Penicilina G sódica. ◦ Similar efectividad para leptospirosis severa.

32 Conclusión SINDROME DE WEIL