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Litiasis Biliar y Colecistitis Dr. Guillermo Robles Díaz.

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1 Litiasis Biliar y Colecistitis Dr. Guillermo Robles Díaz

2 Litiasis Biliar 80 % de estos pacientes son asintomáticos La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años Epidemiología (%) (USA) Hombres Mujeres Blancos (no hispanos) Mexicano-americanos Afro-americanos

3 Factores de riesgo para la formación de litos A AncianoEdad arriba de 70 años * B ¿Bajó mucho de peso?Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía C ¿Con muchos hijos?Embarazo, multípara D DrogasFibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona E EtnicidadIndios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos F FamilaHistoria familiar materna de litiasis G GéneroFemenino H HiperalimentaciónNutrición parenteral total**, ayuno prolongado I Ileal y otros trastornos metabólicos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad *Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios. **Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol. Am Fam Physician. 2000; 61:

4 Formación y composición de los calculos biliares Hipomotilidad Cristales Nucleación Sobre- saturación Absorción de agua Cálculos Cristales de colesterol Moco vesicular 90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) 10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio) Factores que favorecen formación de cálculos Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre Desconjugación de la bilirrubina en la bilis

5 Colecistitis Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos

6 Distensión de la vesícula P A T O G E N E S I S Pared vesicular edematosa Conducto cístico Lito impactado en el saco de Hartman Distensión de la vesícula Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I 2 y E 2 Aumento en la presión intraluminal Factores desencadenantes Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I 2 y E 2 que median respuesta inflamatoria Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos.

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8 VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO CISTICO (macro) Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar (micro)

9 Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa COLECISTITIS ACALCULOSA Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad Deshidratación Choque BMJ 2002;325: Sepsis Transfusión masiva Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular)

10 Evolución clínica de las diversas patologías biliares.

11 Manifestaciones clínicas en CCA El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas. 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar Dolor en colecistitis dura > 6 h Al inicio también es de tipo visceral y constante a pesar de llamarse cólico Dolor localizado en hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos Ictericia en 20% de los pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi) 25% de los pacientes se presenta sin antecedentes relacionados En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes

12 Datos en la exploración física Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.

13 Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1) Característica Cólico Biliar Colecistitis AgudaColangitisPancreatitis Sitio del DolorEpigastrioHD Epigastrio Duración del Dolor< 3 horas> 3 horasVariableVariable (días) Masa palpableAusenteMasa en HD±± Fiebre-±±± Leucocitosis-±±± AmilasemiaNormal±±+ HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente. (1) Estas características pueden no siempre estar presentes.

14 Complicaciones de la Litiasis Vesicular ComplicaciónPorcentaje Cólico biliar (2,3) Colecistitis aguda10 Colecistitis enfisematosa<1 (3) Síndrome de Mirizzi<1 (3) Hidrocolecisto<1 (3) Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar)1 (3) Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret )<1(3) Perforación de la vesícula12 (3) Pancreatitis biliar aguda-- Colangitis supurativa/obstructiva-- (1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda. Am Fam Physician. 2000; 61:

15 Secuelas de la colecistitis aguda Colecistitis gangrenosa -Hasta 30% de los casos -Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000 -Mas común en fundus -Cirugía de urgencia Perforación vesicular –10% de los casos –Retraso en atención –Mejoría temporal de sintomas –Inicia peritonitis –Mortalidad 30% –Formación de abscesos pericolecisticos Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días Fístula colecistoentérica - Duodeno y colon (ángulo hepático) - Neumobilia en radiografía Ileo biliar -Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal -Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstrucción intestinal 3 Litos en sitios inusuales

16 Diagnóstico diferencial Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso hepático y úlcera péptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente

17 Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas) Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-) Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y VSG elevados Diagnóstico de colecistitis aguda BMJ 2002;325: Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda

18 Laboratorio Gabinete Leucocitosis (desviación a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda Ultrasonido es el estudio de elección Centellografía biliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular TAC –Utilidad para identificar complicaciones –No necesario iniciar con este estudio Colangiografía por resonancia magnética

19 Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos Radiografía de abdomen Nivel hidroaéreo Gas entre la pared vesicular

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21 Tratamiento La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción Manejo médico Hidratación y corrección de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno) Ayuno y si persiste el vómito se instalará una sonda nasogástrica Control del dolor Indometacina (25 mg tres veces al día) Diclofenaco (75 mg IM) Ibuprofeno (400 mg). Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario Efectivos contra bacterias de la flora entérica cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad

22 Tratamiento Quirúrgico Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las horas de iniciados los síntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas

23 Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica. Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa. Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre.

24 Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico. En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico Pensar en SII En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía

25 Manejo de pacientes seleccionados Mujeres embarazadas Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el embarazo La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres). Colecistitis acalculosa En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta. Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de radiología intervencionista La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis

26 Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos. AgenteVentajasDesventajas Acido ursodesoxicólico mg/kg/día. éxito: 30 a 90% mortalidad 0% Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; óptimo para litos <5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. Solventes de contacto: metil tert-butil éter/n- propil acetato éxito: 50-90% Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos. Litotripsia extracorpórea: electrohidráulica/elec magnética éxito: 70 a 90% mortalidad < 0.1%. Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litos sintomáticos sin complicaciones FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.


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