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Presenta: IP Fátima Ayala Coordina: Dr. Antonio Bustos R3CG Dr. Cortes Romano.

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1 Presenta: IP Fátima Ayala Coordina: Dr. Antonio Bustos R3CG Dr. Cortes Romano

2 Tras una lesión vascular se pone en marcha el mecanismo hemostático; mecanismo de defensa que protege al organismo de perdidas sanguíneas. Coagulación: visión moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 Nº

3 hemostasia 1ª Plaquetas Adhesión, reclutamiento, activación y agregación 2ª Coagulación Coagulación: visión moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 Nº

4 ¿COMO SE REALIZA LA COAGULACION Y COMO PUEDO EVALUARLA?

5 Proceso que previene o interrumpe la perdida sanguínea del espacio intravascular, proporcionando una red de fibrina para la reparación tisular y, al final, la retira cuando ya no es necesaria. En el proceso participan 4 fenómenos fisiológicos principales: Vasoconstricción Función plaquetaria Coagulación Fibrinolisis SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

6 Lesión Vascular Vasoconstricción Hemostasia Coagulación Fibrinolisis Adhesión y Agregación Plaquetaria Exposición a Colágena Subendotelial Liberación F. Tisular Ann Int Med 2003; 138:

7 Reflejo Axonómico Endotelina Agregación Plaquetaria Ac. Araquidonico TXA 2 Serotonina (5-HT) Anormalidades Vasculares Enfermedades Hereditarias Medicamentos N Engl J Med 2003; 349:

8 Origen: Megacariocito Recuento: 150 – 400 mil Tamaño: 0,5 – 0,7 μm Forma: Disco Vida: 7 – 10 dias Localización: 2/3 sangre 1/3 Bazo Ann Int Med 2003; 138:

9 Adhesión plaquetaria a la colagena subendotelial del tejido dañado Se requiere de Factor de von Willebrand (vWF) Expansión de las plaquetas, inicio de una reacción de liberación, con lo que se congregan más. Tapón Desgranulacion dependiente de fibrinógeno Sabiston Textbook of Surgery, 14th Edition vol I By Courtney M. Townsend, Jr., MD, R. Daniel Beauchamp Ed Mc Graw Hill

10 Cascada de activación de cimógenos Activación de un factor de coagulación activa al siguiente INTRINSECA Exposición de factores de la coagulación. EXTRINSECA fibrinógeno /Fibrina Se activa por glicoproteínas Current Concepts of Hemostasis Implications for Therapy Harold R. Roberts, M.D., Dougald M. Monroe, Ph.D., Miguel A. Escobar, et al Anesthesiology 2004; 100:722–30

11 Coagulación: visión moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 Nº

12 Lisis de los depósitos de fibrina, acción de antitrombina III Depende de plasmina, que se deriva del plasminogeno SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

13 Tiempo de sangrado: Esta prueba valora la interacción entre las plaquetas y un vaso sanguíneo dañado y la formación del tapón de plaquetas Alterado en: trombocitopenia, enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de factor V ó hipofribinogenemia. IVY DUKES SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

14 Tiempo de protrombina (TP) Valora la vía extrínseca Se agrega tromboplastina, junto con calcio a una alícuota de plasma con citrato. La heparina prolongara el TP Lo normal es de segundos SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

15 Tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Valora la rapidez de la vía intrínseca Sensible a factores VIII, IX, XI y XII Normal 45 segundos SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

16 Tiempo de trombina (TT) Detecta anormalidades cualitativas de fibrinógeno y anticoagulantes. Se mide después de añadir una cantidad estándar de trombina a un columna fijo de plasma. Normal es 10 segundos Se eleva cuando se esta llevando la fibrinolisis SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edición Ed. Mc Graw Hill

17 ¿Qué factores pueden alterar la coagulación?

18 Trastornos de la coagulación CongenitosAdquiridos Guyton & Hall compendio de fisiología médica Arthur C. Guyton 11ª edición, ed. Elsevier

19 Deficiencia de Factores de la Coagulación: Hemofilia Enf. von Willebrand VIII Enf. de Christmas IX C o Deficiencia XI XI Deficiencia II (protrombina), V y X Deficiencia VII VIIa o PFC Deficiencia XIII PFC, Crioprecipitados, XIII Otras: Coagulopatía Hepática Deficiencia de Vitamina K Anticoagulante Lúpico Hiperesplenismo J Am Coll Cardiol 2003; 42:

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21 Las Heparina no fraccionada (Sódica o Cálcica) activan la Antitrombina III inhibe al factor X necesario para la formación de Trombina a partir de la Protrombina. Heparina de Bajo peso molecular (Enoxaparín, Dalteparín) inhiben al factor Xa, vida media mayor dosis menores y sólo una vez al día. J Am Coll Cardiol 2003; 42:

22 Pentasacáridos sintéticos (Fondaparinux). Inhibidor selectivo de la Trombina. Cumarínicos (warfarina) actúan inhibiendo la síntesis de los factores que requieren de la Vitamina K en su formación. J Am Coll Cardiol 2003; 42:

23 ¿Cómo revertir sus efectos?

24 Urgencia: PFC ml/Kg antes de la cirugía. Vitamina K mg IV. Electiva: Se suspende el acenocumarinico 4-5 días antes de la cirugía. 2-3 días antes del procedimiento se inicia enoxaparina 1mg/Kg/día Sí el INR es mayor a 2 las 24 hrs previas al procedimiento administrar 1-5 mg vitamina K IV. MJA 2004; 181:

25 Cirugía menor: Continuar el uso del anticoagulante posterior a la cirugía. Cirugía mayor: Administrar Enoxaparina durante 72 hrs. Posteriores al procedimiento, luego reiniciar el anticoagulante. MJA 2004; 181:

26 Mecánicas: Presión digital (es lo más antiguo). Cuando se secciona transversalmente un vaso, suele bastar con una ligadura simple. SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edición Ed. Mc Graw Hill

27 Térmicas: Cauterio El calor causa hemostasia por desnaturalización de proteínas, que origina la coagulación de grandes áreas de tejido. El enfriamiento en particular se utiliza para hemorragia de la mucosa esofágica y gástrica El enfriamiento directo con solución salina helada es eficaz y su acción consiste en aumentar el hematocrito intravascular local y disminuir el flujo sanguíneo por vasoconstricción. SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edición Ed. Mc Graw Hill

28 Químicas: Adrenalina tópica Gelfoam espuma de gelatina Celulosa oxidada (Oxygel) Celulosa oxidada regenerada (surgicel) Colágena micronizada (avitene). SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edición Ed. Mc Graw Hill

29 Componentes individuales – Eritrocitos – Plasma – Plaquetas Mezcla con solución a base de citrato para impedir coagulación. SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edición Ed. Mc Graw Hill

30 *Hb < 8 g/dL con 2 o más signos o síntomas *Pérdida sanguínea 15% del volumen total *Presión diastólica 60 mmHg *Disminución de la presión sistólica de 30 mmHg de la basal. *Taquicardia >100 lpm *Oliguria/ anuria *Alteraciones del estado mental Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusión de Sangre en Cirugía. En: Tamanes Escobar S. Cirugía General Emisa, 1994.

31 *Cifra 10, 000 plaquetas/ mm 3 (profilaxis) *Cifra 50, 000 plaquetas/ mm 3 con sangrado microvascular demostrado o cirugía programada. *Sangrado microvascular demostrado y descenso brusco de cifra de plaquetas *Paciente en quirófano con intervención complicada o que haya requerido más de 10 unidades de sangre *Disfunción plaquetaria comprobada Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusión de Sangre en Cirugía. En: Tamanes Escobar S. Cirugía General Emisa, 1994.

32 *Tratamiento de deficiencias de factores de la coagulación múltiples o específicos con alteraciones de TP y TTP *Hipoalbuminemia *Reposición de volumen *Profilaxis antes un procedimiento quirúrgico Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusión de Sangre en Cirugía. En: Tamanes Escobar S. Cirugía General Emisa, 1994.

33 El Ringer lactato o la solución salina, administrados en cantidades dos a tres veces mayores de la hemorragia estimada, son eficaces y causan menos complicaciones. Para expansión rápida del plasma es preferible utilizar dextran o una combinación de solución de Ringer con lactado y albumina del suero humano normal SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

34 Reposición en un lapso de 24 hrs del Volúmen sanguíneo Transfusión de más de 10 unidades de sangre (> a 2500 o 5000 ml) Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusión de Sangre en Cirugía. En: Tamanes Escobar S. Cirugía General Emisa, 1994.

35 Fiebre. Por una respuesta de anticuerpos del receptor frente a los antígenos del donante (de leucocitos y/o plaquetas ). Se presentan con una incidencia de 3/1000 Tratamiento antipirético SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

36 - Alergia. Ocurren cuando se produce una reacción entre el sistema inmunitario del receptor y las proteínas presentes en la sangre donada. - Incidencia del 1.6/1000 pacientes. - Rubor, urticaria, prurito. - Tratamiento con difenhidramina VO o IV - Reacciones graves se pueden tratar con adrenalina y corticosteroides. SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

37 - Hemolisis. Sangre del donante y del receptor no son compatibles, el sistema inmunitario del receptor ataca los glóbulos rojos de la sangre donada y los destruye. Anticuerpos de memoria antígenos sanguíneos. - Hemolisis tardía de 3 a 7 días posterior a la transfusión. SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

38 Transmisión de agentes infecciosos: - VIH, Hepatitis B o C, - CMV, Epstein Barr - Paludismo e infecciones por Yersinia enterocolitica, Babesia microti y Trypanosoma cruzi CID Dolor y enrojecimiento de vena, dolor y opresión torácica, sensación de muerte inminente, hipotensión, hematuria, oliguria, escalofríos y fiebre. SCHWARTZ Principios de Cirugia Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill

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40 Estasis sanguínea. Daño endotelial. Estado de hipercoagulabilidad. J Am Coll Cardiol 2003; 42:

41 Cáncer. Quimioterapia. Terapia hormonal. Embarazo. Edad mayor a 60 años. Enfermedades inmunológicas. Síndrome nefrótico. Agentes estimulantes de eritropoyesis. Obesidad. Antecedente de TVP. Anticonceptivos. Trauma. Inmobilidad. Chest 2008; 133:

42 Riesgo aproximado de trombosis venosa en pacientes hospitalizados sin profilaxis: Chest 2008; 133: Pacientes en riesgo. Porcentaje de TVP. Cirugía general %. Cirugía ginecológica %. Cirugía urológica %. Cirugía de rodilla %. Trauma mayor %. Pacientes en UTI %.

43 La trombosis venosa profunda es la segunda causa más común de complicaciones médicas y de prolongar el tiempo de estancia intrahospitalaria. Es la tercera causa de muerte intrahospitalaria en pacientes postoperados. Chest 2008; 133:

44 Farmacológicos: Heparinas de bajo peso molecular. Heparina. Acenocumarínicos. Mecánicos: Deambulación temprana. Medias de compresión graduada (30-50 mmHg). Compresión neumática intermitente ( mmHg). Ann of cardiovasc Surg 2001;7(4):

45 Chest 2008; 133: Grado de riesgo. Porcentaje de riesgo para TVP. Tromboprofilaxis. Bajo riesgo (cirugía menor). 10 %. Deambulación temprana. Deambulación temprana. Riesgo moderado (cirugía mayor, cirugía menor con factores de riesgo asociados) %. Heparina de bajo peso molecular. Heparina de bajo peso molecular. Profilaxis mecánica. Profilaxis mecánica. Riesgo mayor (cirugía ortopédica prolongada, trauma mayor) %. Heparina de bajo peso molecular. Heparina de bajo peso molecular. Acenocumarinicos (INR 2- 3). Acenocumarinicos (INR 2- 3). Profilaxis mecánica. Profilaxis mecánica.

46 Guyton & Hall compendio de fisiología médica Arthur C. Guyton 11ª edición, ed Elsevier SCHWARTZ Principios de Cirugía Brunicardi F. et al 8ª edicion Ed. Mc Graw Hill Sabiston Textbook of Surgery, 14th Edition vol I By Courtney M. Townsend, Jr., MD, R. Daniel Beauchamp Ed Mc Graw Hill Coagulación: visión moderna de la hemostasia J.A. Paramo, E. Panizo, E. Pegenaute et al Rev Med Univ Navarra/ Vol 53 Nº Current Concepts of Hemostasis Implications for Therapy Harold R. Roberts, M.D., Dougald M. Monroe, Ph.D.,Miguel A. Escobar, et al Anesthesiology 2004; 100:722–30

47 Trombofilia hereditaria Quintana González Sandra, Martínez Murillo Carlos Rev Hemo Trombo (1) Enero-Mayo 2010, Volúmen 3, Número 1 Actualidad en trombosis y hemostasia Chen YW, Chen JK, Wang JS Thromb Haemost Jun; 104 Vara Thorbeck R, Guerrero F. Transfusión de Sangre en Cirugía. En: Tamanes Escobar S. Cirugía General Emisa, Problemas Transoperatorios. Robins R. México DF. Interamericana. Vol


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