Revascularización Arterial Completa sin Circulación Extracorpórea. Argumentos a favor. José J. Cuenca Castillo. Jefe de Sección Cirugía Cardíaca. Hospital.

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1 Revascularización Arterial Completa sin Circulación Extracorpórea. Argumentos a favor. José J. Cuenca Castillo. Jefe de Sección Cirugía Cardíaca. Hospital Juan Canalejo. A Coruña.

2 Recomendaciones ESC-2005 ICP. Silber S, et al. Rev Esp Cardiol 2005;58:679-728.

3 CABG vs Stent multivaso (NY). Hannan E, et al. N Engl J Med 2005;352:2174-83

4 CABG vs Stent multivaso (Thorax center). van Domburg R, et al.; Ann Thorac Surg 2005;79:1563-1569

5 Evolución del ICP en España. Nº Procedimientos ACTP/Coronariografía = 44.3 %  [2003-2004] =12.0 %

6 Comparación demográfica de los pacientes de Cirugía Coronaria.CHJC. 1995 (n=187) 2003 (n=231) Edad mediana 6266 > 70 años22 %41 % Mujeres11 %20 % Diabetes17 %36 % Tronco16 %35 % Vasculopatía14 %22 %

7 Cirugía Coronaria del S. XXI. Características Clínicas: §Mayor edad y más mujeres. §Mayor Comorbilidad: l Deterioro función renal. l Enfermedad vascular diseminada. l Enfermedad troncos supraaórticos. Características Anatómicas: §Peor función ventricular. §Enfermedad coronaria más extensa y difusa. §Lechos distales de menor calibre.

8 Exigencias a la Cirugía Coronaria. 1.Ajustada mortalidad. 2.Mínima morbilidad. 3.Alta durabilidad. 4.Contención consumo recursos.

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11 Evolución CABG en CHJC: Incorporar estrategias dirigidas a: 1.(1996) Mejorar permeabilidad largo plazo:  Magnificación (lupas x 5.5) (precoz).  Revascularización arterial completa (precoz y tardía). 2.(1998) Neutralizar morbilidad asociada (CEC):   Eliminar CEC y manipulación aorta.  Fast-Truck.

12 ¿Es beneficioso usar la “segunda AMI” ? Lytle et al.: Two Internal Thoracic Arteries Grafts are Better Than One. 2001 BIMA versus 8123 SIMA. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72.

13 Desproporción injerto-lecho dístal. Manninen H. et al. “Angiografic predictors of graft patency and disease progression after CABG with arterial and venous grafts”. Ann Thorac Surg 1998; 66:1289.

14 Evidencias del beneficio de la OPCABG sin manipular Aorta.

15 Manipulación aorta y daño cerebral: §Roach G, N Engl J Med 1996;335:1857. l Multicéntrico 2108 pac. l 6.1% (tipo I 3.1%, tipo II 3%). §Murking J, Ann Thorac Surg 1999;68:1498

16 Revascularización Arterial Completa AMIB. Técnica de A.Tector

17 OPCABG Técnica Quirúrgica: Revascularización DA.

18 OPCABG Técnica Quirúrgica Inmovilización y Sutura: RM / Diagonal.

19 OPCABG Técnica Quirúrgica Inmovilización y Sutura: OM.

20 OPCABG Técnica Quirúrgica Inmovilización y Sutura: DP.

21 OPCABG Técnica Quirúrgica: Evaluación.

22 OPCABG Manejo Anestésico. §Catéter epidural + Remifentanilo. §Doppler esofágico. §No manipulación farmacológica. §Normotermia. §Extubación quirófano.

23 OPCABG Beneficios clínicos potenciales: OPCABG Beneficios clínicos potenciales: 1.Menor respuesta inflamatoria sistémica. 2.Menor morbilidad cardíaca: FA postop. 3.Menor daño neurólogico. 4.Menor disfunción renal. 5.Menor morbilidad respiratoria. 6.Reduce sangrado y transfusión. 7.Mejor protección miocárdica. 8.Menor consumo recursos/costes. 9.Menor MORTALIDAD.

24 OPCABG Problemas: OPCABG Problemas: 1.Menor permeabilidad injertos. 2.Revascularización incompleta. 3.Menor uso arterias. 4.Repercusión hemodinámica luxación cardíaca. Dificultad Técnica

25 §Pacientes bajo riesgo: l Disminuir morbi-mortalidad. l Mejor recuperación. l Menor transfusión. l Menor consumo de recursos. §Pacientes mayor riesgo: l Disminuir morbilidad. l Disminuir mortalidad. l Abordar pacientes “inoperables”. Resultados CABG vs OPCABG ¿A Quién se realiza?

26 Resultados CABG vs OPCABG ¿Quién y Cuando la realiza? Song, H. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24:947-952

27 Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

28 §Hallazgos a favor OPCABG: 1.Probablemente menor sangrado. 2.Probablemente menor disfunción renal. 3.Probablemente menor disfunción neurocognoscitiva a corto plazo, especialmente si Aorta calcificada. 4.Posiblemente menor estancia hospitalaria. Resultados CABG vs OPCABG (I). Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

29 §Hallazgos a favor CABG: 1.Técnicamente más sencilla. 2.Menor curva aprendizaje. 3.Más facil bypass latero-posterior. 4.Probablemente menos bypass. 5.Posiblemente mejor permeabilidad a largo plazo. Resultados CABG vs OPCABG (II). Sellke F, et al. Circulation 2005;111:2858-2864.

30 OPCABG / CABG Mortalidad pacientes alto riesgo. o Koutlas T, Ann Thorac Surg 2000;69:1042. 53/220 pacientes > 75 años. Mortalidad 0% / 7.6%. Estancia 4.4 / 8.4 días.  Aron K, Ann Thorac Surg 2000;69:704. 350 / 3.171 1.4% / 1.1% 6% / 7% 7.7% / 28.5%  Al-Ruzzeh S, Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:50. 286 / 1112 Euroscore >= 5. 3,5 % / 7 % mortalidad.  Shennib H, Ann Thorac Surg 2002;74:S1344. 31 / 46 FE < 35 %. 3,2 % / 10,9 % mortalidad.

31 “Patients may achieve an excellent outcome with either type of procedure...Mortality rates vary between 1-6 %, and thus the skill of the surgeon, quality of the institution, and systems approach play a much greater role in determining the outcome after surgical coronary revascularization.” Frank W. Sellke

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34 Aprendizaje y Reproductibilidad (I). Aprendizaje y Reproductibilidad (I). Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.

35 Aprendizaje y Reproductibilidad (II). Murphy G, et al. Ann Thorac Surg 2005;80:1965-70.

36 Cirugía Coronaria sin CEC. Actividad del Servicio: 1000

37 Cirugía Coronaria sin CEC. Experiencia Personal: 291

38 OPCABG Resultados (I): Técnica Quirúrgica. 2.95 anast./ pat. % 73% 2.74 anast./ pat.

39 OPCABG Resultados (II): Morbi-mortalidad. PersonalServicio §Mortalidad1,9 % 3,5 % §Mediastinitis 1 % 1,2 % §ACVA I 0,3 % 0,4 % §IAM periop. 3.1 % 3.2 % §IABP post0,7 % 1,2 % §Redo sangrado0,7 % 1,4 % §Nueva FA5,8 % 6,6 %

40 OPCABG Tector Seguimiento Angiográfico

41 OPCABG Nueva revascularización. §PTCA19(1,9%) §Cirugía 4(0.4%) 22 §Total22(2,2%)  BHACAS 1-2 5/200 (2,5%)

42 Mortalidad global Cirugía Coronaria. CHJC Mortalidad global Cirugía Coronaria. CHJC %

43 Revascularización DA-OM-PL (diabético). Revascularización DA-OM-PL (diabético).

44 Revascularización DA-D1-OM (mujer).

45 Cirugía Coronaria AMIB sin CEC. Conclusiones. 1.Es una alternativa técnica segura. 2.Técnica mas compleja (curva aprendizaje). 3.Se puede realizar en más del 90% de pacientes. 4.Revascularización completa, arterial y sin manipulación de aorta ascendente. 5.Reduce la morbilidad quirúrgica y recursos. 6.Ajusta mortalidad observada a esperada. 7.Igual resultado clínico a corto y medio plazo. 8.Resultados angiográficos equiparables.

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