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Ventilación No invasiva: Usos Dr. Jaime Zevallos Vásquez Intensivista – TRC - FCSS Unidad de Bioingenieria Unidad de Cirugia Cardiovascular Hospital Guillermo.

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1 Ventilación No invasiva: Usos Dr. Jaime Zevallos Vásquez Intensivista – TRC - FCSS Unidad de Bioingenieria Unidad de Cirugia Cardiovascular Hospital Guillermo Almenara Irigoyen

2 NPPV: definición Cualquier forma de soporte ventilatorio aplicado sin el uso de TET, y que incluye: CPAP con o sin pressure support Sistemas por volumen y pressure Ventilación proporcional asistida (PAV). AJRCCM 2001; 163:283-91

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5 Indicación A) Distres respiratorio : evidenciado por lo siguiente (al menos uno): - moderada a severa disnea : - uso de músculos accesorios - respiración paradojal B) Falla Respiratoria Aguda: evidenciado por lo siguiente (al menos dos criterios): - pH < de paCO FR : 24x para hipercápnicos; 30x para hipoxémicos - paFiO2 200

6 Contraindicaciones Hipoxemia refractaria : paO2 menor de 60 con FiO2 100% Trauma facial u obstrucción de vía aérea superior Mala cooperación, agitación Más de dos órganos comprometidos IMA reciente o angina inestable Arresto respiratorio Incapacidad de protección de vía aérea Excesiva secreción Reciente cirugía abdominal superior o de vía aérea Incapacidad de adaptarse a interfase

7 Efectos de la fuga de aire sobre las condiciones del gas en la via aérea superior y el impacto sobre la resistencia y vasoconstricción de la mucosa nasal

8 Metodología Selección de parámetros : FiO2 : titulado para alcanzar SaO2 90% Presión inspiratoria: iniciar con e ir titulando según respuesta: Vt adecuado ( 400 cc ó 7-10 ml/kg ) FR < 30 Aumentar si hay resistencia aumentada en la via aérea o una distensibilidad disminuida Presión espiratoria: empezar con 40% de la presión inspiratoria e ir titulando según: FiO2 y SaO2 : incrementos de hasta alcanzar: FiO2 < 60 ó paFiO Aumentar si EPOC (posible auto-PEEP) o si existe shunt.

9 Metodología Selección de parámetros : Modo S/T (Vision): IPAP = 10; EPAP = 4; FR de seguridad = 10; FiO2 según SaO2 Umbral de disparo: por presión superior a -1/-2 cm H2O y 5 l/seg si por flujo. Presiones pico con máscara menores de 30 cm H2O

10 Monitoreo MONITOREO IDEAL: SubjetivoConfort con máscara Tolerancia a parámetros Ventilador Distres Respiratorio Hallazgos físicosFR y otros signos vitales Uso músculos accesorios Abdomen paradojal ParámetrosFugas PS y PEEP / IPAP- EPAP adecuados Volumen tidal (5–7 mL/kg) y Volumen minuto Sincronía paciente-ventilador Curvas en tiempo real Intercambio gasesOximetría continua (hasta la estabilidad) AGA, basal y 1–2 hrs, luego según indicación

11 Complicaciones Reinhalación de CO2 (evaluar determinantes) Distensión abdominal Náuseas, vómitos Lesiones por arnez y máscara Edema facial Falla respiratoria ( criterios para TET ) Marcada ansiedad

12 RESPIRATORY CARE FEBRUARY 2011 VOL 56 NO 2

13 Factores asociados con éxito o falla de la VMNI Alta PaCO2 con baja gradienteA-a O2 Alto APACHE pH 7.25 – 7.35 Mejoría en pH, paCO2 y FR a la 1º Secreciones Hora de inicio de VMNI copiosas Buen nivel de conciencia Edentados Desnutricón Confusión y compromiso sensorio BTS Guideline VMNI ; Thorax 2002 ; 57:192–211 ÉXITO FALLA

14 Predictores de falla de la VMNI Basado: Ambrosino Thorax 94; Confalonieri ERJ 2005; Antonelli ICM 2001 COPD: Fugas APACHE II 29* Asincronía Secreciones copiosas GSC 11* Intolerancia y desadaptación pH < 7.25* FR 35xmin* FAR HIPOXEMICA: ALI/ARDS SAPS II 35 Acidosis Metabólica PaO2/FIO2 146 (ó 175 en ARDS) después de 1hr of NIV Neumonia Severa hipoxemia Shock Probabilidad de falla de > 50% con al menos 3; 82% si los 4 presentes en el basal; 75% con al menos 3 y 99% si los 4 presentes a las 2 hrs de NIV.

15 Falla Respiratoria Hipercápnica Exacerbación COPD A Recomendado AsmaC Opción Facilitar extubación (COPD) A Guia *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; ** recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients. Tipo Nivel Evidencia* Grado**

16 Falla Respiratoria Hipoxémica Edema Pulmonar CardiogénicoA Recomendado NeumoníaC Opción ALI/ARDSC Opción InmunocomprometidosA Recomendado *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; ** recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients. Tipo Nivel Evidencia* Grado**

17 Otras patologías Falla Respiratoria post qxB Guías Falla post-extubación C Guías No indicación de TETC Guías Oxigenación pre TETB Opción Facilitación de broncoscopíaB Guías *A, multiple randomized controlled trials and meta-analyses; B, more than one randomized, controlled trial, case control series, or cohort studies; C, case series or conflicting data; ** recommended, first choice for ventilatory support in selected patients; Guideline, can be used in appropriate patients but careful monitoring advised; Option, suitable for a very carefully selected and monitored minority of patients. Tipo Nivel Evidencia* Grado**

18 FAR post qx Uso profiláctico luego de Cx abdominal mayor. Squadrone; JAMA 2005 Reparo de aneurisma toracoabdominal. Kingden; Chest 2005 Resección pulmonar. Auriant; Am J Respir Crit Care Med 2001 Resultados: - Mejora varios parámetros fisiológicos respiratorios. - Mejora el Volumen Corriente - Mejora la Capacidad Residual Funcional - Disminuye las atelectasias - Mejora el intercambio gaseoso

19 DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN LA VNI

20 Por qué VNI en el Weaning ? Racional de tipo fisiológico Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación. Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente

21 Vitacca et al. Am. J. Respir. Crit. Care Med.,164, 4, 2001

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23 Trabajos Controlados Randomizados para acelerar el weaning : Sumario AplicaciónPrimer AutorConclusiones- Recomendaciones Facilitar el weaningNava (1998) Girault (1999) Ferrer (2003) Chen (2000) Hill (2001) La VNI reduce la necesidad de reintubación en determinados pacientes con falla respiratoria aguda sobre patología de base (Ej: EPOC)

24 Nava et al, Ann Intern Med 1998; 128:

25 VNI en forma preventiva en pacientes de alto riesgo de falla post extubación

26 Trabajos Controlados Randomizados para prevenir la falla en la extubación:Sumario AplicaciónPrimer AutorConclusiones- Recomendaciones Prevenir la falla a la extubación Jiang (1999) El-Solh (2006) Nava (2005) (RCT) Ferrer (2006) (RCT) La VNI no es efectiva cuando es aplicada de rutina luego de la extubación en pacientes no seleccionados. La VNI es efectiva cuando se aplica inmediatamente luego de la extubación en pacientes con alto riesgo de falla a la misma

27 Trabajos Controlados Randomizados para tratar la falla post extubación incipiente Sumario AplicaciónPrimer AutorConclusiones- Recomendaciones Tratamiento de la falla a la extubación Hilbert(1998) Keenan (1999) Esteban La VNI no es efectiva en la falla respiratoria post extubación cuando no son pacientes EPOC. La VNI es probablemente eficáz en la falla en este grupo

28 Manejo de Secreciones… es importante para evitar la falla de la extubación? Competencia contra la aspiración. Capacidad tusígena suficiente en relación a las secreciones que presenta el paciente. Permeabilidad de la vía aérea superior. Condiciones:

29 Fases de la Tos PCF L/min Presión Intrapulmonar cm H 2 0 MEP > 40 à 60 cmH 2 O Irritación Inspiración Compresión Expulsiva Diafragma Intercostales Accesorios Cierre Glótico Cricoaritenoides lat. Aritenoides transv. Abdominal Ant. Laterales

30 Debe ser realizado sin y con asistencia manual abdominal espiratoria, evaluando si el Peak Flow supera el punto de corte. (160 L/m) Normal: 6-12 L/s ó 360 –720 L/m Maniobra de la medición Peak flow de la tos (PCEF)

31 VNI y Weaning Muchas preguntas permanecen sin respuesta aún en relación al weaning: Cuál es el mejor modo ventilatorio? Cuál es la mejor interfase? Cuanto tiempo operativo consume el weaning con VNI vs con tubo endotraqueal?

32 Los pacientes con comorbilidades se verían beneficiados con la aplicacion de VNI post extubación inmediata para evitar la falla de la misma, fundamentalmente los de causa cardíaca. Tomar recaudos de asistencia a la tos para evitar falla de la extubación en pacientes con tos ineficáz. DESTETE, FALLA RESPIRATORIA POST EXTUBACIÓN, PROBLEMAS Y COMPLICACIONES EN LA VNI

33 Mecanismo de fallo de la VMNI: fugas, apneas bajo Ventilación – Asincronía

34 Musc. Insp. Musc. Exp. Bomba Micro procesador Interacción Pmus + Pvent = ( V x E) + ( V* x R)+ AutoPEEP Tiempo Neural Respuesta Mecánica Vent. Respuesta Mecánica Musc.Vent. Fuga

35 ECUACION DEL MOVIMIENTO

36 PS + PEEP vs. Bilevel Bilevel PS + PEEP PEEP PS IPAP IPAP EPAP PS= IPAP - EPAP Presión Tiempo

37 Presión de Soporte P t Sensibilidad Insp. Inadecuada Overshoot Esfuerzo Esp. Activo Asincronía Criterio Ciclado Rise Time Inadecuado

38 Situación de alta fuga en VNI Tiempo Presíón Ciclo por Flujo Flujo Ciclo por tiempo Límite de Ciclo por Flujo

39 Ciclado 100 lpm 25 lpm 25% 50 % 1 seg0.5 seg

40 Recordar Para fijar el umbral de ciclado: -CT del sistema respiratorio: largo en EPOC corto en enf. restrictivas

41 Programación Avanzada: Ciclado Ajuste% de Pico Flujo Muy Alto50 Alto35 Medio25 Bajo15 Muy Bajo8

42 VSIII –Paciente EPOC Nota algún problema?

43 VSIII – Paciente EPOC

44 VNI en UCI con equipo específico De VNI ? VNI en UCI con equipo de UCI + software de VNI ?

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56 Método

57 Esfuerzos inefectivos Doble trigger Auto trigger Demora en el cicladoCiclado prematuro

58 Mensaje para recordar La asincronía paciente –ventilador durante la VNI está relacionada a la patología de base, y a la presencia de fugas. Los abordajes para contrarrestar las fugas son: 1.Minimizar la fuga (apropiadas interfases, modos) 2.Capacidad de compensación de Fuga (ventilador) Hess D. Chest 2012 ; 142 (2) Ed

59 Resumen Todos los modos son factibles de ser utilizados en VNI: seleccionar el que mejor se conoce !!! Los Modos Presurizados son habitualmente los mas utilizados basados en su confort y facilidad de programación La fuga es, sin duda, el principal inconveniente de la VNI, impactando en la sincronía paciente- ventilador.

60 Resumen Los ventiladores específicos de VNI permiten mejor sincronía paciente ventilador comparado con los equipos de UCI, aún cuando éstos posean algoritmo de VNI. Sin embargo, dicho algoritmo en éstos mejora el disparo y/o el ciclado para optimizar la sincronía con el paciente


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