INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR. ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Presentación del tema: "INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR. ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR"— Transcripción de la presentación:

1 INTERPRETAR CURVAS DEL RESPIRADOR. ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR
Isabel Mª Murcia Sáez.

2 INTRODUCCION

3 INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR
Optimizar la interacción paciente-ventilador y evitar la lucha del paciente-ventilador o asincronía La asincronía se ha asociado con: Aumento del disconfort del enfermo Necesidad de mayor sedación Confusión durante el weaning Aumento del tiempo de ventilación mecánica Aumento de estancia en UCI Posiblemente aumento de mortalidad.

4 RELACION PACIENTE-VENTILADOR
La monitorización de interacción paciente-ventilador es parte del cuidado integral del enfermo ventilado Observación del paciente y de las curvas nos permite valorar la sincronía p-v Los respiradores de ultima generación nos permiten ver a tiempo real la morfología de tres curvas: presión, flujo y volumen

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6 Asincronía Por el trigger Por el flujo Por el ciclo

7 ASINCRONIA TRIGGER Trigger inefectivo Doble trigger Auto-trigger
Trigger inefectivo y doble trigger son las asincronías mas frecuentes (80%)

8 TRIGGER INEFECTIVO Relacionado con un aumento de la duración de la ventilación mecánica Asociado con una menor probabilidad de éxito en el weaning ¿Marcador de severidad? Factores asociados Trigger inapropiado Auto-Peep o atrapamiento Debilidad muscular, Impulso respiratorio bajo Nivel de sedación muy profundo El paciente intenta disparar el trigger pero no llega al umbral de activación Se observa una presión negativa ≥0,5 cm H2O junto con una aumento del flujo Aumenta el trabajo respiratorio y puede resultar en fatiga muscular El trigger por flujo puede ser más sensible a las necesidades del paciente que el trigger por presión

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10 DOBLE TRIGGER Doble disparo cuando no ha acabado la espiración
El paciente recibe doble Vt con riesgo de hiperinflación Ocurre por una demanda ventilatoria alta por parte del paciente o un tiempo inspiratorio inapropiado( ej Vt demasiado pequeño, tiempo inspiratorio corto) Frecuente en SDRA y en modalidad con flujo continuo con VC.

11 AUTO-TRIGGER El respirador inicia una respiración no iniciada por el paciente Agua en el circuito Pulsaciones cardiacas Nebulizaciones Umbral de trigger bajo

12 ASINCRONIA POR FLUJO Flujo demasiado bajo para el paciente
Flujo demasiado alto para el paciente

13 FLUJO BAJO PARA EL PACIENTE
Hambre de aire Después del trigger siguen trabajando los músculos respiratorios La curva de presión puede mostrar una caída durante la inspiración Aumentar el flujo Cambiar el flujo a decelerado

14 FLUJO ALTO PARA EL PACIENTE
La curva de presión muestra un pico al inicio Se corrige disminuyendo el flujo También puede ocurrir en Presión soporte si el tiempo de subida es demasiado alto

15 ASINCRONIA POR CICLO Ciclo se refiere al final de la inspiración asistida por el respirador CICLO PREMATURO. CICLO RETRASADO

16 CICLO PREMATURO El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado corto para el paciente El esfuerzo inspiratorio del paciente puede estar todavía presente cuando ha terminado la inspiración del respirador El paciente puede generar presión negativa y activar el trigger resultando en doble trigger Ciclo prematuro: el paciente no acaba la inspiración y el ventilador si

17 CICLO RETRASADO El tiempo inspiratorio del respirador es demasiado largo para el paciente El paciente acaba la inspiración antes que la inspiración del ventilador Puede activar los músculos espiratorios cuando el respirador todavía esta mandando volumen en la inspiración Ciclo retrasado: la curva de presión tiene un abombamiento al final de la inspiración

18 MANIOBRAS DISPONIBLES
Monitorizar el confort Por observación del paciente: ansiedad, diaforesis, aleteo nasal, poner una mano sobre el pecho del paciente. Por observación de las curvas del respirador

19 OPTIMIZACION DEL TRIGGER
Elegir el tipo de trigger que se adapte al enfermo: por presión o flujo Cuando hay auto trigger: Aumentar la sensibilidad Cambiar a trigger por presión Observar si desconexión Agua en la tubuladura

20 OPTIMIZACION DEL TRIGGER
Si Peep intrínseca hay sobrecarga del trigger: intentar reducir la Peep intrínseca Disminuir el volumen minuto Aumentar el tiempo espiratorio PEEP extrínseca que disminuiría la diferencia entra la PEEP extrínseca y la auto PEEP. PEEP extrínseca debe ser un 70-80% de la PEEP intrínseca Si conseguimos disminuir esta diferencia entre PEEPs el enfermo se mostrara mas confortable

21 OPTIMIZACION FLUJO: ASINCRONIA DE FLUJO
Se puede elegir entre un flujo de gas fijo y uno variable La asincronía por flujo se puede observar en la curva de presión donde se observa una depresión o un pico hacia abajo Mas frecuente en VC

22 OPTIMIZACION FLUJO Aumentar el volumen corriente (6-8 ml/ kg y P meseta < 30 mmHg) Cambiar la forma de flujo cuadrada, decelerada o sinusoidal Ajustar el T inspiratorio Con modalidad presión control el flujo es variable y puede ser mas cómodo

23 CASO 1 Varón, 63 años con enfisema ingresado en UCI por exacerbación de EPOC Problema actual: weaning prolongado

24 Caso 1 Permanece en Psop 16-18 cmH2O
Al disminuir Psop < 15 cmH2O, la F resp aumenta a >40 rpm siendo necesario volver a aumentar la Psop. Trazados:

25 Esfuerzos inefectivos
Flujo Pva Peso

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27 Medidas para reducir la Peepi
Disminuir la resistencia de las vías aéreas Broncodilatadores y esteroides Aspirar secreciones Aumentar el tiempo espiratorio Disminuir el tiempo inspiratorio Disminuir la frecuencia respiratoria Disminuir el volumen tidal

28 CASO 2 Mujer 24 años, SDRA 10 días mejoría FiO2 0,4 y Peep 10 cmH2O
Rx aunque mejor todavía muestra infiltrado bilateral Te gustaría comenzar el destete y retiras la sedación Al disminuir la sedación la paciente no tolera la presión soporte y parece luchar contra el respirador en asistida-controlada

29 curvas

30 DOBLE TRIGGER

31 MEDIDAS PARA REDUCIR EL DOBLE TRIGGER
Ocurre cuando existe alta demanda ventilatoria y un tiempo inspiratorio corto Puede ayudar a disminuir la demanda ventilatoria: Aumentar el Vt Sedación Aumentar el T inspiratorio

32 CASO 3 Mujer 80 años. Neumonía, deshidratación y perdida de peso
Rx tórax: EAP La enfermera llama por alarma del ventilador de “alta frecuencia respiratoria”. La frecuencia respiratoria del paciente es de rpm Se intenta modalidad presión asistida/controlada, volumen asistido/controlado y presión soporte, pero no puede resolver el problema La enfermera le gustaría comenzar con mas sedación y pregunta si estas considerando paralizar al enfermo

33 Caso 3 El paciente esta despierto, con una alta frecuencia respiratoria pero sin signos de angustia

34 AUTO- TRIGGER

35 Auto-trigger Fugas en el circuito Agua en el circuito
Oscilaciones por latido cardiaco Corregir las fugas, eliminar el agua del circuito Aumentar la sensibilidad del Trigger Cambiar el trigger por flujo a trigger por presión