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VMNI EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO Dra. Ana Garc í a Montero Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.

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1 VMNI EN EL EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO Dra. Ana Garc í a Montero Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.

2 FISIOPATOLOGIA EAP Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación: Consecuencias sobre la Oxigenación y Ventilación: Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar): EFECTO SHUNT Aumento del líquido extravascular (intersticial, alveolar): EFECTO SHUNT Disminución Compliance.Aumento del trabajo respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA MUSCULAR E HIPERCAPNIA Disminución Compliance.Aumento del trabajo respiratorio para diafragma hipóxico. FATIGA MUSCULAR E HIPERCAPNIA Consecuencias Hemodinámicas: Grandes presiones negativas generadas.Aumento de PRECARGA Y LA CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL RETORNO VENOSO Consecuencias Hemodinámicas: Grandes presiones negativas generadas.Aumento de PRECARGA Y LA CONGESTION PULMONAR AL AUMENTAR EL RETORNO VENOSO

3 BASES TEORICAS PARA USO DE CPAP NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI. MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE OXIGENACION CON PRESION POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREA NO EXACTAMENTE SISTEMA DE VMNI. MEJOR DEFINIRLO COMO MODO DE OXIGENACION CON PRESION POSITIVA CONTINUA EN VÍA AÉREA INDICACION: FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO INDICACION: FALLO RESPIRATORIO AGUDO HIPOXEMICO

4 MECANISMOS DE ACCION CPAP/EPAP EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y VENTILACION: EFECTOS SOBRE OXIGENACION Y VENTILACION: Permite MAYOR APORTE DE OXIGENO Permite MAYOR APORTE DE OXIGENO RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEP Reduce grado colapso alveolar, abre alveolos colapsados, mejora oxigenación) RECLUTAMIENTO ALVEOLAR (PEEP Reduce grado colapso alveolar, abre alveolos colapsados, mejora oxigenación) REDISTRIBUCION DEL AGUA EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO MEJORA FUNCION PULMONAR). Aumenta compliance, oxigenación y relación ventilación perfusión REDISTRIBUCION DEL AGUA EXTRAPULMONAR(MEJOR MECANISMO MEJORA FUNCION PULMONAR). Aumenta compliance, oxigenación y relación ventilación perfusión

5 MECANISMOS DE ACCION DE CPAP/EPAP EFECTOS HEMODINAMICOS: EFECTOS HEMODINAMICOS: Aumento de la presión intratorácia y pleural. DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS SI FE BAJA) Aumento de la presión intratorácia y pleural. DISMINUCION DEL RETORNO VENOSO, PRECARGA Y GASTO CARDIACO (EFECTOS POSITIVOS Y NEGATIVOS SI FE BAJA) EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS. EFECTOS ESPECIFICOS SOBRE LOS MUSCULOS RESPIRATORIOS. Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo, diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y grado de sincronización. Reduce trabajo de músculos esternocleidomastoideo, diafragma y músculos accesorios y mejora el patrón respiratorio. Proporcional al nivel de presión positiva y grado de sincronización.

6 MECANISMOS DE ACCION PSV/BIPAP A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el añadir soporte durante la inspiración proporciona: A los efectos conseguidos por la CPAP/EPAP, el añadir soporte durante la inspiración proporciona: DESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIA DESCANSO A LA MUSCULATURA INSPIRATORIA AUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR AUMENTO DE LA VENTILACIÓN ALVEOLAR Mayor efecto hemodinámico Mayor efecto hemodinámico Conceptualmente, efectos correctores de la HIPERCAPNIA Conceptualmente, efectos correctores de la HIPERCAPNIA

7 RESUMIENDO LA EVIDENCIA CPAP Y BIPAP reducen número de intubaciones y sus complicaciones, nº ingresos en UCI y mortalidad hospitalaria comparado con métodos tradicionales de oxigenación CPAP Y BIPAP reducen número de intubaciones y sus complicaciones, nº ingresos en UCI y mortalidad hospitalaria comparado con métodos tradicionales de oxigenación Considerado OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EAP( Clase IIa y Nivel de evidencia A) Considerado OXIGENOTERAPIA DE ELECCION EN TRATAMIENTO PRECOZ DE ICA CON EAP( Clase IIa y Nivel de evidencia A) No diferencias significativas entre ambas (mejoría de parámetros clínicos y gasométricos para BIPAP si hipercapnia y acidosis) No diferencias significativas entre ambas (mejoría de parámetros clínicos y gasométricos para BIPAP si hipercapnia y acidosis)

8 USO ACTUAL EN SUH A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN LOS SUH ESTA POCO EXTENDIDO Y SE USA EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. ELLO PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS A PESAR DE LOS BENEFICIOS, EL USO DE LA VNI EN LOS SUH ESTA POCO EXTENDIDO Y SE USA EN MENOS DEL 6% DE LOS PACIENTES CON ICA. ELLO PUEDE SER DEBIDO AL DESCONOCIMIENTO DE LA TECNICA Y LA AUSENCIA DE GUIAS Y PROTOCOLOS CPAP:DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA, EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSO, CPAP:DADO QUE LA TECNICA ES MAS SENCILLA, EXIGE MÍNIMO ENTRENAMIENTO, POCA EXPERIENCIA Y SU EQUIPAMIENTO ES MENOS COSTOSO, SE RECOMIENDA DE ENTRADA EN ICA CON EAP. SE RECOMIENDA DE ENTRADA EN ICA CON EAP. BIPAP: CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA BIPAP: CUANDO FALLE CPAP O SI HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS RESPIRATORIA ( Revista Emergencias, febrero 2010)

9 PROTOCOLO VMNI EAP EAP: Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, Sat EAP: Inicio súbito de disnea, uso de musculatura accesoria, Sat Fallo cardiaco agudo hipertensivo Fallo cardiaco agudo hipertensivo No diferir inicio esperando RX o gasometría No diferir inicio esperando RX o gasometría El paciente debe encontrarse al inicio consciente y cooperador, estable hemodinámicamente, con capacidad para mantener su vía aérea permeable y manejar sus secreciones El paciente debe encontrarse al inicio consciente y cooperador, estable hemodinámicamente, con capacidad para mantener su vía aérea permeable y manejar sus secreciones

10 IOT EN EAP Principal beneficio de la VNI es su EVITACION. El conocimiento de los factores de riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para indicación de VNI (los que los presentes son candidatos ineludibles a pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellos). Principal beneficio de la VNI es su EVITACION. El conocimiento de los factores de riesgo de IOT en EAP puede servir de guía para indicación de VNI (los que los presentes son candidatos ineludibles a pesar de que ésta pueda fracasar en muchos de ellos). No obstante, puesto que ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA que oxigenoterapia convencional, podría usarse con este objetivo en la mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y experiencia. No obstante, puesto que ha demostrado mejorar más rápidamente la IRA que oxigenoterapia convencional, podría usarse con este objetivo en la mayoría de los pacientes con EAP si se dispone de material adecuado y experiencia. (Revista Emergencias,febrero 2010)

11 TABLA 1.FACTORES RIESGO INDEPENDIENTES DE IOT EN EAP IAM con FEVI severamente deprimida IAM con FEVI severamente deprimida Apache II>21 Apache II>21 Hipercapnia refractaria Hipercapnia refractaria PAs<140 PAs<140 Comorbilidad elevada Comorbilidad elevada Patrón Radiológico de EAP EXTENSO Patrón Radiológico de EAP EXTENSO

12 TABLA 2.FACTORES ASOCIADOS AL ÉXITO D ELA VNI Sincronía Sincronía Glasgow >9 Glasgow >9 Aceptación por el enfermo de la técnica Aceptación por el enfermo de la técnica Escasas secreciones Escasas secreciones Ausencia de neumonía Ausencia de neumonía Apache > 21 Apache > 21 Hipercapnia Hipercapnia Ph incial > 7,10 Ph incial > 7,10 Buena respuesta en la 1º hora de tratamiento Buena respuesta en la 1º hora de tratamiento HTA al inicio HTA al inicio Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis e hipoxemia Buena respuesta al tratamiento: Correción de acidosis e hipoxemia

13 TABLA 3.CONTRAINDICACIONES VNI (no claro consenso) Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma no hipercápnico o agitado Imposibilidad de proteger vía aérea: efermeo en coma no hipercápnico o agitado Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días), vómitos no controlados,HDA activa Cirugía GI o de vía aérea superior reciente (<15 días), vómitos no controlados,HDA activa Imposibilidad para controlar secreciones Imposibilidad para controlar secreciones Inestabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Crisis comicial Crisis comicial Imposibilidad de fijar interfase Imposibilidad de fijar interfase Desconocimiento de la técnica Desconocimiento de la técnica

14 CPAP:PROCEDIMIENTO OPERATIVO Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianza Estrecha comunicación con el paciente, aportando confianza SEMISENTADO SEMISENTADO MONITORIZAR MONITORIZAR Tratamiento médico convencional Tratamiento médico convencional Aproximar SIN FIJAR Aproximar SIN FIJAR Fijar primero sin apretar mucho, primero la adaptación y luego evitar fugas Fijar primero sin apretar mucho, primero la adaptación y luego evitar fugas Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cmH20 Ajustar inicialmente CPAP a 4-5 cmH20 Incrementar CPAP de 2 en 2 cmH20, hasta un máx cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de hipotensión) Incrementar CPAP de 2 en 2 cmH20, hasta un máx cmH20 ( a mayor presión aumenta riesgo de hipotensión)

15 Deterioro clínico del paciente Deterioro clínico del paciente Contraindicaciones Contraindicaciones MEJORIA gasométrica MEJORIA gasométrica Ph>7,35 Ph>7,35 P02/Fi02>200 P02/Fi02>200 MEJORIA clínica MEJORIA clínica Controlado factor desencadenante Controlado factor desencadenante No disnea o leve No disnea o leve FR<25rpm FR<25rpm Disminuyendo presión y Fi02. OBJETIVO:Sat02>90% con Fi02 90% con Fi02<0,5 RETIRADA DE CPAP

16 ALGORITMO CPAP IRA HIPOXEMICA fr>25/ sat02<92% con Fi02 0,5% no si Tratamiento convencional Contraindicaciones no si Iniciar VMNI Tras 60min valoración clinico-gasométrica IOT Deterioro Mejoría Proseguir Tratamiento

17 VMNI EN OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO Servicio de Urgencias. Hospital de Cruces.

18 OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO Ensayos clínicos realizados en SDRA, POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente evidencia, EXCEPTO EN NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima mortalidad de la IOT Ensayos clínicos realizados en SDRA, POSTRAUMATISMO, NEUMONIA, ESTADOS POSTOPERATORIOS, FACILITACION DE EXTIUBACIÓN ; con buenos resultados pero con contradicciones, careciéndose de suficiente evidencia, EXCEPTO EN NEUMONIA EN INMUNODEPRIMIDOS donde se indica como TERAPIA DE 1ªLINEA por la elevadísima mortalidad de la IOT

19 OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO OTRAS CAUSAS DE FALLO RESPIRATORIO HIPOXEMICO En las anteriores no se puede indicar de forma rutinaria VMNI (se añade la limitación de la escasa resolución en horas) En las anteriores no se puede indicar de forma rutinaria VMNI (se añade la limitación de la escasa resolución en horas) Mención especial en PACIENTES NO CANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA Y CONFORT). Mención especial en PACIENTES NO CANDIDATOS A IOT ( ALIVIAR DISNEA Y CONFORT).


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