ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

ANESTESIA PARA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
PAOLA ARANDA VALDERRAMA RESIDENTE EN ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN

Introducción Inició 1950. Ginecólogos para el dx de dolor pélvico:
Técnica segura ↓ Alteración metabólica ↓ estancia hospitalaria Mejor resultado cosmético. ↓ dolor POP ↓ costos en salud ↓ complicaciones pulmonares POP ↓ sangrado intraoperatorio ↓ riesgo de infección . Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Introducción Aplicación de la laparoscopia en Px especiales.
Cx general (ej, pancreatectomía radical, resección hepática) Cx vascular (ej, bypass aortomesenterico) Urología (nefrectomías con malformaciones arteriovenosa renal, prostatéctomia radical). Cx Pediátrica Sin embargo en los últimos años la cirugía laparoscopia se ha extendido a otros escenarios (niños, cx vaculares como baypass aortomesenterico laparoscopico) , dirigida tambíen a pacientes de mayores edad y más enfermos. Lo sque hace la anestesia para este tipo de procedimiento sea cada vez mpas exigente. Por que tenemos por un lado todoas estos beneficio pero por otro este tipo de procedimientos puede comprometer el sistema cardiovascular y la fx respiratorioa Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Elección del Gas para insuflación
Aire y el 02: favorecen la combustión con el bipolar y el láser. No se utilizan. Nitrogeno Insoluble Mayor riesgo de embolia intravascular Más costoso. GAS IDEAL: Mínima absorción peritoneal , mínimo efectos fisiológicos, Rápida excreción, Alta solubilidad, No combustión, Mínimos efectos de embolización intravascular. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Helio y Argón Alteraciones hemodinámicas y respiratorias por neumoperitoneo son simiares al C02 < solubilidad en sangre → mayor riesgo en embolia gaseosa El N2O discutido, Evita el aumento de la PaC02 por absorción ↓↓ GC ↕ PA Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Dióxido de Carbono (C02) Se aproxima al gas ideal Eliminación más rápida que otros. Menos molestias POP que otros. En contra: >Absorción vascular con riesgo de hipercapnia y embolización intravascular EL C02 aún sin hipercapnia estimula el sist. cardiovascular y es capaz de corregir en parte la alteraciones hemodinámicas por ↑ PIA Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Laparoscopia sin Gas Expansión de la cavidad peritoneal elevando la pared abdominal con dispositivo retráctil. . VENTAJAS DESVENTAJAS Evita las Alt. Hemodinámicas y respiratorias ↓ Dolor pop y NVPO en colecistectomía ↓ riesgo de metástasis. Genera menos exposición quirúrgica Aumenta la dificultad técnica. Mejora el rendicmiento cardiaco, reduce los efectos de la hipercapnia con recuperación mas temprana de la función cognitiva en el pop. Es dignos de considerar en ptes mayores y con problemas cardiopulmonar. No tiene mayores diferencias cuando se compara la funcion cardiaca, pulmonar y rnal con neumoperitoneo bajo 5 a 7 mmg . RECOMENDACIÓN: En pacientes con enf. Cardiaca y pulmonar combinar elevación de la pared abdominal + neumoperitoneo con C02 a baja presión (5mmHg) Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Efectos de la Absorción C02
Difusión > con insuflación extraperitoneal ↑ PaC02 en el POP La absorción del C02 en insuflación intraperitoneal depende de ↑ PIA No depende de la duración de insuflación . ↑ Ventilación/min (60%) Activa el Sist Nervioso Simpático ↑FC ↑ PA ↑ Contractibilidad miocardica Arritmias EL c03 difunde más al cuerpo durante la insuflación extraperitoneal que intraperitoneal y su difusión no esta influenciado por la duración. Lo que también favorece la prevención la reabsorción de c02 es que durante la insuflación intraperitoneal se produce un amuento de la PIA por encima de la presion venosa, evitando la hipercapnia. HIPERCAPNIA Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Alteraciones Fisiológicas de la Laparoscopia

Alteraciones en la Ventilación durante la Laparoscopia
Cambios en la función respiratoria ↓Vol. Pulmonar ↓ Compliance pulmonar ↑ Presión pico Vía Aérea ↓ Vol. Reserva de 02 ↑ PIA Posición del Pte ( 30-50%) personas sanas, obesos y pacientes ASA III o IV La elevación del diafragma y los cambios de distribución de la ventilacion y la perfusión pulmonar debidos al aumento de presión en la vía respiratoria disminuyen la CFR Neumoperitoneo constante: no se altera la distensibilidad pulmonar con la inclinación del paciente ni con el aumento de la ventilación minuto (necesaria para evitar la hipercapnia intraoperatoria). Todos estos cambios retornan a valores normales al retirarse la insuflacion. El delta de ppresion hace referencia a los dos componenes la presión pulmonar y la presion pleural Cpl,rs = Vt/ Paw Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

NEUMOPERITONEO PIA ≥ 15 mmHg ↓ Excursión diafragmática ↑ Presión Alveolar Neumotorax Neumomediastino Ascenso del diafragma Colapso pulmonar Atelectasias ↓CFR ( 30-50%) personas sanas, obesos y pacientes ASA III o IV La elevación del diafragma y los cambios de distribución de la ventilacion y la perfusión pulmonar debidos al aumento de presión en la vía respiratoria disminuyen la CFR Todos estos cambios retornan a valores normales al retirarse la insuflacion Alteración en V/Q Shunt intrapulmonar Despazamiento del tubo O.T Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

Figure 68-1 Ventilatory changes (pH, Paco2, and Petco2) during CO2 pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy. PaC02 ≈ PAC02 ≈ EtC02 PAC02 = C02 eliminado / ventilación alveolar Durante un neuoperitoneo con co2 sin complicaciones la paco2 aumente progresivamente hasta alcanzar una mensena 15 a 30 min despues de iniciada la insuflación en paciente bajo ventilación mecanica. Algu+un incremento significativo en pac02 despues de este periodo requiere la busqueda de otra causa independiente o relacionada con la insiflación de co2 como enfisema suctaneo. EL incremento de la pac02 denpende de la PIA. For 13 American Society of Anesthesiologists (ASA) class I and II patients, minute ventilation was kept constant at 100 mL/kg/min with a respiratory rate of 12 breaths/min during the study. Intra-abdominal pressure was 14 mm Hg. Neumoperitoneo: ↑ Gradiente PaC02 - EtC02 mm Hg

INTRODUCCIÓN La capnografia y la pulsooximetria proporcionan un control fiable de la pac02 y de la sato2 en pacientes sanos y si tnos agudos intraoperatorios. Aunque los gradias medios entre la pac02 y a tensión de c02 teleespiratoria no sufren modificaciones significativas durante la insuflación del c02, mostrando una adecuada correlación entre la pac02 y la petc02, sin embargo en un estudio que evaluo estos cambios según es estado ficiso por asa se encontro que en pacientes asa 2 y 3 no habia una buena correlación sobre todo en pacientes con dx de epoc y niños con cardiopatia congpenita cianosante, en general pates con alteracion en la capacidad de excreción de c02 o con tnos cardiopulmonares agudos, se recomienda pues en estos casos o cuando existe la sospecha clpinica de hipercapnia incluso en ausencia de alteraciones de petc02 control de GASA. Figure 68-2 Ventilatory changes as a function of patient physical status. The Paco2 and Petco2 were measured before and during CO2 insufflation. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

1. La observación de un aumento de la Pac02 cuando se usa c02 pero no cuando se emplea el n20 o helio como gases para la insuflacion indica que el mecanismo más importante del aumento de l pacc02 es la absorción del c02 más que las repercusiones que puedan tener el incremento PIA sobre la mecánica ventilatoria. LA absorción de un gas a partir de la cavidad peritoneal depende de su difusibilidad, del área de absorción y de la riqueza del riesgo vascular de las paredes de la cavidad. La difusibilidad del co2 es alta, sin embargo la capacidad de la sangre para almacenar el c02 en los vasos capilares peritoneales colapsados y el trantorno de la perfusión local por el aumento de la PIA limitan la elevación de la PAC02. En los pacientes sanos, la absorción de c02 a partir de la cavidad abdominal es ppal por no decir el único mecanismo responsable del aumento de la pac02, pero en los pacientes con problemas cardiorrespiratorios las anomalias en la ventilación también contribuyen de forma importante al aumento de la pac02. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Six edition.

En técnicas anestésicas con respiración espontánea, la hiperventilación compensadora no evita la hipercapnia. Deben limitarse a intervenciones cortas y con PIA bajas Mantener la PaCO2 dentro de límites fisiológicos, ajustando los parámetros de la ventilación mecánica controlada Aunque las personas jóvenes y po lo demás sanas pueden tolerar bien el aumento de a paco2 no se ha establecido el grado de hipercapnia que puede considerarse aceptalbe y es probable que su valor depende del estado fisico del paciente. Es deseable mantener la paco2 dentro de limites fisiológicos, ajustando… Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

d Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

Complicaciones Respiratorias durante la Laparoscopia

Enfisema Subcutáneo por CO2 Insuflación extraperitoneal accidental Insuflación extraperitoneal intencionada: herniorrafia inguinal, Cx renal, linfadenectomía laparoscópica, fundoplicatura laparoscópica para corrección de una hernia de hiato Interrupción transitoria de la laparoscopia para permitir la eliminación del CO2 y utilizar menor presión de insuflación. Mantener la ventilación mecánica controlada hasta que se corrija la hipercapnia para evitar el aumento del trabajo respiratorio. Enfisema cervical no contraindica la extubación POP En estas circunstancias se produce una elecavión del co2 eliminado, pac02 y etc02, cualquier aumento de la etc02 que ocurra después de alcanzar la meset debería hacer pensar en esta complicación. El incremento de la vco2 puede ser tan importante que hace casi imposible reducir la hipercapnia mediante ajustes de la ventilación. En este caso debería interrumpirse la laparoscopia para permitir la eliminación del co2 aunque puede reanudarse una vez corregida la hipercapnia y utilizando menor presión de insuflación. Mantener la VM sobre todo el EPOC. El enfisema cede con facilidad cuando cesa la insuflación y no CI la extubación. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio Causas Desencadentantes Remanentes embrionarios Defectos en el diafragma: neumorotax Puntos debiles en los hiatos aortico y esofagico Lesiones pleurales (fundoplicatura por hernia hiata Complicaciones hemodinámicas y respiratorias. : reduce la distensibilidad toracopulmonar y aumenta la presión de la vía aérea y la PaCO2 Los remanentes embrionarios constituyen canales potenciales de comunicación entre la cavidad peritoneal y la saco plaural y pericardico, lo cuales pueden abrirse con el aumento de la PIA y permitiendo el paso del gas durante el neumoperitoneo causando neumomediastino, neumotorax uni o bil y neumopericardio. Although opening of peritoneopleural ducts is associated with mainly right-sided pneumothoraces (in the same way that ascites or peritoneal dialysis may be associated with right-sided pleural effusions[40]), the pneumothorax associated with fundoplication is more frequently in the left side of the chest. In effect, the absorption surface of CO2 is increased and the absorption from the pleural cavity is greater than from the peritoneal cavity. When a pneumothorax occurs secondary to alveolar rupture, the Petco2 decreases because of decreased cardiac output. Hemodynamic changes and oxygen desaturation should suggest the presence of a tension pneumothorax Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Neumotórax, Neumomediastino y Neumopericardio Neumotórax a tensión con compromiso cadiorrespiratorio: observación, monitoreo y Rx de tórax Neumotórax por N2O y CO2 , sin trauma pulmonar asociado: se resuelve en min después de extraer el gas peritoneal. Capnotórax durante la laparoscopia: tto con PEEP. Neumotórax asociado a ruptura de bulla: Toracocentesis y evitar PEEP. When a pneumothorax is caused by highly diffusible gas such as N2O or CO2 without associated pulmonary trauma, spontaneous resolution of the pneumothorax occurs within 30 to 60 minutes without thoracocentesis.[42] When capnothorax develops during laparoscopy, treatment with positive end-expiratory pressure (PEEP) is an alternative to chest tube placement.[41] In contrast, if the pneumothorax is secondary to rupture of preexisting bullae, PEEP must not be applied and thoracocentesis is mandatory Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Intubación Endobronquial EL desplazamiento cefálico del diafragma durante el neumoperitoneo causa desplazamiento de la carina de presión plateau indica la presión de retroceso elástico del sistema respiratorio. Saturación de 02 Presión plateau de la VA. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Embolia Gaseosa Inyección intravascular de gas. Colocación directa de la aguja o el trócar en un vaso o de insuflación de gas en un organo abdominal C02: es el gas mas utilizado, con alta capacidad de transporte por la sangre (HC03, Hb y pro) y eliminación. Amplio margen de seguridad Resolución rápida del cuadro clínico con el tto Dosis letal de c02 embolizado es 5 veces mayor que el aire. Complicación rara, mas temible y peligrosa, se asocia más con histeroscopia Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Embolia Gaseosa CO2 alta presión y velocidad Bloqueo Gaseoso Vena Cava y AD Obstrucción del retorno venoso COLAPSO CIRCULATORIO Hipertensión VD Disminución del GC Alteración V/Q ↑ del espacio muerto fisiológico e hipoxemia Apertura del agujero oval (permeable 20-30%) Embolia gaseosa paradójica Cerebral y Coronaria Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Embolia Gaseosa DIAGNÓSTICO Embolia con ≤ o,5 ml/Kg : cambios en ECO Doppler y ↑ la presión media de la arteria pulmonar. Embolia 2 mL/Kg: taquicardia, arritmias, hipotensión, elevación de la PVC, soplo en rueda de molino, cianosis, alteraciones en EKG derivaciones derechas ↓ PETC0,2 ↑▲a-ETC02 (dx precoz) Hipoxemia Edema pulmonar Eco Doppler y Cateter de Arteria pulmona: más sensibles Aspiración de gas o de sangre espumosa en una vía central confirma el diagnóstico PetCO2 disminuye por la caída del GC y crecimiento del espacio muerto fisiológico. Direct intravascular gas insufflation, a tear in an abdominal wall or peritoneum vessel, can lead to gas embolism. It is a rare but potentially lethal complication of laparoscopic surgery where profound hypotension, cyanosis, dysrhythmias, and asystole may occur after intravascular embolization of carbon dioxide. Initially, there is a sudden increase in etco2 concentration, which then can decrease owing to cardiovascular collapse and reduction of pulmonary blood flow. A mill-wheel murmur can be auscultated. By using a precordial Doppler probe or transesophageal echocardiography, embolized carbon dioxide is detected earlier and confirmed. Rapid absorption of the carbon dioxide embolus facilitates dissolution of the resulting intracardiac or intravascular foam and leads to rapid reversal of hemodynamic impairment whenever the volume of carbon dioxide embolus is low [10]. If gas embolism is suspected, carbon dioxide insufflation should be discontinued and the abdomen deflated. The patient should be turned to the left lateral decubitus with a head-down position to allow the gas to rise into the apex of the right ventricle and prevent entry into the pulmonary artery. Hyperventilation with 100% O2 for rapid carbon dioxide elimination, central venous catheter placement for aspiration of gas, and aggressive cardiopulmonary resuscitation should be done Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Embolia Gaseosa TRATAMIENTO Interrupción inmediata de la insuflación y eliminación del neumoperitoneo. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y cabeza en posición baja (posición de Durant) Ventilar con O2 al 100% para corregir hipoxemia, reducir el tamaño de la burbuja Hiperventilación aumenta la eliminación de CO2 y disminuye la expansión del espacio muerto fisiológico Asi la cantidad de gas que pasa a circulación pulmonar , la espuma se desplaza en sentido lateral y caudal separandose de la via de salida del VD Introducir un CVC o en la arteria pulmonar para aspirar el gas RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2 Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2 Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Embolia Gaseosa TRATAMIENTO Si lo anterior no funciona introducir un CVC o en la arteria pulmonar para aspirar el gas RCCP de ser necesario: masaje cardiaco externo ayuda a fragmentar el émbolo de CO2 Derivación cardiopulmonar en embolias masivas por CO2 Sospecha de embolia gaseosa cerebral: oxígeno hiperbárico Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Aspiración del contenido gástrico El aumento de la PIA produce modificaciones del EEI que permiten mantener un gradiente de presión a través de la unión gastroesofágica, reduciendo el riesgo de broncoaspiración La posición Trendelemburg evita que el líquido regurgitado penetre a la VA Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

INTRODUCCIÓN Figure 68-3 Diagnosis of respiratory complications during laparoscopy. ECG, electrocardiographic; Paw, airway pressure; Petco2, end-tidal carbon dioxide tension

Alteraciones Hemodinámicas durante la Laparoscopia
La magnitud de los cambios cardiovasculares asociados con la creación de neumoperitoneo dependen de PIA; vol de c02 absorbido, volumen intravascular, técnica ventilatoria, condiciones quirúrgicas, agentes anestésicos

Efectos del neumoperitoneo: insuflación de CO2 Posición del paciente Anestesia Hipercapnia por CO2 absorbido Aumentos del tono vagal Arritmias La magnitud de los cambios cardiovasculares asociados con la creación de neumoperitoneo dependen de PIA; vol de c02 absorbido, volumen intravascular, técnica ventilatoria, condiciones quirúrgicas, agentes anestésicos Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Neumoperitoneo PIA > 10 mmHg ≈ PIA Gasto Cardiaco Presión Arterial LA isnuflación con pia maor a 10 produce importantes alteraciones hemodinamicas que se caracterizan por: dism del gC y elecvación de la RVS y RVP. La FC no varía El escenso del GC es proporcional al Ascenso de la PIA . No obstante también se ha descrito que el GC tambien puede aumentar o puede permanecer estable durante el neumoperitoneo. Estas discrepancias pueden deberse a difernecias en la velocidad a la que se introduce el co2, a la pia, proresion de la inclinaci+on del paciente la manera como se realice la evaluación hemodinámica, la técnica anestésica. Los valores de satv02 y el lactato son normales en el intraoperatorio lo que indica que los pacientes sanos toleran bien las modificaciones del GC. El deterioro hemodinamico se produce sobre todo al comienzo de la insuflación peritoneal, se habla que se el GC disminye poco al iniciar la insuflación podra aumentar más tarde propablementa a causa del estrés quirprugico. Gasto Cardiaco 10-30% Posición trendelemburg ó cabeza elevada. Resistencia Vascular Sistémica Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

EL mecanismo de dism. Del GC es multiftorial.
EL inotropismo parece no variar mucho, la fracción de eección se mantiene, sin embargo esto es dificil de evaluar. Aunque en fisiologicas el corazon tolera estas alteraciones, los pacientes con enfe del corazon pueder causar efectos nocivos con una disminución aún mayor del G.C. EL incremento de la RVS depende de la pocisión del paciente, la posicion de trendelemburg lo atenúa mientras que el decúbito lo agrava. Se considera que el aumento de la RVS depende de factores mecánicos y neurohumorales y su ascenso pueden corregirse administrando fármacos anestésicos vasodilatadores del tipo de isoflorane o fármacos directamente como la nitroglicerina o la nicardipina. El incremento de la RVS explica el aumento de la PA, postcarga. La administración de agosnitas a2 adrenergicos como clinidina o dexmetomidina y b bloq reduce las alteraciones hemodinamicas y la ncesidad de anestésicos. Asi también como el remifentanil. Si bien algunos autores refiere que puede haber un aumento del GC con PIA bajas debido al aumento de sangre por salida del lecho esplacnico Figure 68-4 Schematic representation of the different mechanisms leading to decreased cardiac output during pneumoperitoneum for laparoscopy

Neumoperitoneo sobre la hemodinámica regional Complicaciones tromboembólicas?? Disminución de diuresis, flujo plasmático renal y filtrado glomerular a >50% en colelapa Aumenta la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en respuesta al incremento de la PaCO2 En modelos animales: ligeros aumentos en PIO en glaucoma. Aunque se han descrito casos de embolia su incidencia real no parece aumentar en la laparoscopia. EL efecto del neumoperitoneo con c02 sobre la fx renal. Sin embargo estaos cambios se resuelven una vez retirado el gas. Si se mantiene la normocapnia y cabeza abajo, no se incrementa la PIC No hay cambios sobre la circulación esplacnica y hepatica. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Neumoperitoneo en pacientes cardiacos de alto riesgo Factores de riesgo para alteraciones hemodinámicas graves: Posoperatorio con ICC Recomendado: Presiones de insuflado bajas (10mmHg) y velocidades de insuflación lentas (1L/min) Precarga Preoperatoria ↓ GC ↓ PVC ↑ TAM ↑ RVS Volumen Intravascular Nicardipina Nitroglicerina Dopamina EN un estudio en el que participaron pacientes clase iii y iv presentaron disminucion de la sv02. Los pacientes que sufrieron las alteraciones hemodinamicas mas graves con aporte de 02 insuficientes fueron las que tenias gc bajo,,,un perfil que indica descenso del volumen intravascular. Repercusiones hemodinámicas bajas en receptores de trasplante cardiaco con buena función ventricular. Los autores recomendaron aumentar la precarga preoperatoria para supere el efecto hemodinámico y con el fin de tatar las alteraciones hemodinpamicas inducidas por el aumento de la PIA se han utilizado la nicardipina, nitroglicerina o dobutamina. De las tres la nicardipina es la más adecuada, actúa de forma selectiva sobre los vasos arteriales de resistencia, pero no afecta el retorno venoso y resulta beneficioso en la ICC: . En otro estudio con pacientes ancianos asa iii no se observarn alteraciones hemodjnamicas con … Anesthetic agents that directly depress the heart should be avoided in patients with compromised cardiac function in favor of anesthetics with vasodilating properties such as isoflurane. Infusion of vasodilating agents, such as nicardipine, reduces the hemodynamic repercussions of pneumoperitoneum and might facilitate management of cardiac patients. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Arritmias cardiacas durante la Laparoscopia BRADICARDIA, DISOCIACIÓN ATRIOVENTRICULAR, RITMO NODAL Y ASISTOLIA Aumento del tono vagal: distención brusca del peritoneo, electrocoagulación de trompas uterinas. Estimulación vagal por plano anestésico superficial o consumo previo de betabloqueadores Intolerancia a tnos hemodinámicas Embolia por gas Interrupción de insuflación Atropina Profundización de la anestesia una vez recuperada la FC CAUSAS Pueden obedecer a distintas causas, sin embargo no existe correlaci+on entre arritmias y la pac02 y esas pueden aparecer al principio de la insuflaci+on cuando es poco probable que la pac02 se haya elevado. Tno hemodina: enf cardiovascular, anemia, hipovolemia MANEJO Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

SE RECOMIENDA Presión Intrabdominal < 12 mmHg Limita las alteraciones en la perfusión esplácnica Mínima disfunción de órganos No altera los resultados Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Problemas con la posición del paciente

TRENDELENBURG FOWLER Aumento de la PVC Y GC Rta refleja de barroreceptores. Vasodilatación y bradicardia Enfermedad coronaria: aumento peligroso de las necesidades del O2 del miocardio Afecta la circulación cerebral, espacio libre intracraneal escaso Elevación de la PIO (Glaucoma agudo) Aumento de riesgo de embolia gaseosa ↓ Retorno venoso ↓ GC ↓ PAM y Indice Cardiaco ↑ RVS y RVP ↑ Estasis venosa en MsIs, que aumenta mas en posición de litotomía Mas favorable para la respiración Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Efectos Respiratorios Cabeza baja: Atelectasias Reducción de la capacidad funcional residual, volumen pulmonar total, distensibilidad pulmonar (ancianos, obesos) En personas sanas no se observan anomalías importantes. La posición de la cabeza alta suele considerarse mpas favorabe para la respiración. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Lesiones nerviosas > Cabeza baja: evitar extensión excesiva del brazo Férula del hombro: evitar compresión plexo braquial Neuropatía peronea (litotomía) , neuropatía femoral, meralgia parestésica Síndrome compartimental MI (litotomía) Una permanencia muy prolongada en esta posición litotomia puede producir un sindrome de compartimiento en le extremidad inferior Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Beneficios y consecuencias POP
Respuesta al estrés Menor Rta metabólica (hiperglucemia, leucocitosis) Mejor conservación de balance nitrogenado y sistema inmune Disminuye la magnitud de la incisión peritoneal y del traumatismo Menor íleo y ayuno POP Respuesta hormonal no difiere:Similares concentraciones de cortisol y catecolaminas que en Cx abdominal abierta Necesidades anestésicas similares Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Dolor POP Reducción significativa del dolor POP y el consumo de analgésicos Más dolor visceral (cólicos biliares, espasmos pélvicos, dolor en hombro por irritación diafragmática) Neumoperitoneo residual con CO2: evacuación del gas reduce el dolor Analgesia multimodal AL, AINES, Opioides, Anticolinérgicos (glycopirrolato, buscapina), α2 agonista, acetaminofen, antag. N-metil D-aspartato Preemptive analgesic techniques using nonopioids such as acetaminophen, non steroidal anti-inflammatory drugs, a2-agonists, and N-methyl D-aspartate antagonists proved to be of benefit in multimodal analgesia and ambulatory surgery where rapid recovery is the aim. Non-opioids are increasingly used during laparoscopy to decrease opioid requirements and avoid delayed recoveryry. Anticholinergic smooth muscle relaxants have been used to treat pain induced by spasm in the smooth muscle of the fallopian tube after laparoscopic sterilization. Glycopyrrolate reduced patient pain scores on patients’ awakening and reduced requirements for morphine [91], but buscopan failed to achieve the same results. Dexmedetomidine has sedative, hypnotic, and analgesic properties. It diminishes the need for other anesthetics and sympathicolytics, and it reduces catecholamine release. Furthermore, it lowers the need both for other sedatives and for analgesic morphine, although spontaneous breathing is not affected Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Nausea y Vómito POP NVPO: 40-75% de los pacientes Determinante de la duración de la estancia Hx. Asociado a opioides intraoperatorios Anestésia con propofol Vaciamiento gástrico preoperatorio Droperidol y ondasetrón intraoperatorio Escopolamina trasdérmica:laparoscopia ambulatoria PREVENCIÓN Y MANEJO El N2O discutido Postoperative nausea and vomiting is extremely common after laparoscopic surgery and can delay discharge after outpatient surgery. Because propofol has the lowest incidence of PONV, maintenance of anesthesia for laparoscopic surgery with propofol results in a lower incidence of PONV, compared with inhalation anesthetics Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Complicaciones de la Laparoscopia
Laparoscopia Ginecológica: Mortalidad: de 1 en a 1 en Complicaciones graves que obligan a laparotomía: 2-10 por casos Lesiones intestinales 30-50% Complicaciones vasculares: 30-50% Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Complicaciones de la Laparoscopia
Colecistectomía laparoscópica: Mortalidad: o,1- 1 por casos 1% conversión a laparotomía Perforación intestinal: 1 por casos Lesiones de colédoco: 2-6 por casos Hemorragias significativas: 2-9 por casos Lesión no diagnosticada del TGI y abscesos subhepáticos: complicaciones sépticas mortales Depende de la curva de aprendizaje Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia para Laparoscopia

Valoración Preanestésica y Premedicación No es recomendable el Neumoperitoneo en : a. Aumento de la PIC: tumores, hidrocefalia, TCE. b. Hipovolemia. c. Derivación ventriculoperitoneal. d. Derivación peritoneoyugular e. Glaucoma (relativo) Pinzar la derivación antes de insuflar el peritoneo Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Valoración Preanestésica y Premedicación Pacientes con ICC e insuficiencia valvular terminal > riesgo de complicaciones que cardiopatía isquémica. Alternativa: laparoscopia sin gas Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo AINEs preoperatorios: reducción dolor POP y necesidad de opiáceos Clonidina y dexmedetomidina preoperatoria: reducen la respuesta al estrés intraoperatorio y mejoran la estabilidad hemodinámica Pacientes con IR control hemodinámico y evitar fcos nefrotoxicos. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Posición del paciente Compresas para proteger la compresión nerviosa Colocar la férulas de hombro sobre la apófisis coracoides Inclinación del paciente sin superar 15-20°, en forma lenta y progresiva Comprobar la posición del TOT después de cada cambio de posición del paciente Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Posición del paciente La creación y retiro del neumoperitoneo debe ser pausado y escalonado. La ventilación con mascarilla antes de intubar ↑ gas en estomago → riesgo de perforación gástrica. Aspirar gas en cámara gástrica antes de colocar los trócares Vaciamiento vesical: Cx pélvica o Cx prolongada Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Monitorización Monitoreo básico: TA, FC, EKG, Capnografía y Pulsoxímetría El aumento de la presión intratorácica complica la interpretación de la PVC y presión de la arteria pulmonar Línea arterial: medición directa de PaCO2. Gases arteriales ECO transesofágico: cardiopatías graves Vigilar PETCO2: evitar la hipercapnia, embolia gaseosa Monitor de presion de la via aérea: exceso de PIA Monitor de relajación muscular: prevenir el movimiento del paciente que puede llevar lesiones intraabdominales accidentales Indice biespectral, Temperatura, gasto urinario. A high airway pressure alarm can aid detection of excessive elevation in IAP. Nerve stimulation ensures adequate muscle paralysis, which reduces the IAP necessary for abdominal distension and prevents sudden patient movement that can lead to accidental injuries of intra-abdominal structures by laparoscopic instruments Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

Anestesia General Anestesia general + IOT + Ventilación mecánica controlada: técnica más segura en pacientes hospitalizados y Cx de larga duración Ajustar la ventilación controlada durante el neumoperitoneo, manteniendo PETCO2: 34 mmHg. Aumento no mayor de 15-25% de la ventilación minuto En EPOC o antecedentes de neumotórax espontáneo o enfisema bulloso: aumentar la FR y no el volumen corriente (evitar insuflación alveolar) During pneumoperitoneum, controlled ventilation must be adjusted to maintain etco2 at approximately 35 mm Hg, requiring no more than a 15% to 25% increase in minute ventilation. The use of more rapid and shorter-acting volatile anesthetics such as desflurane and sevoflurane and bultrashort-actingQ opioid analgesics such as remifentanil has allowed anesthesiologist to more consistently achieve a recovery profile that facilitates fast tracking after the administration of general anesthesia. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia General En cx laparoscopicas ambulatorias: agentes anestésicos de corta acción. La omisión del NO2 no ofrece ventajas clínicas No cotraindicado NO2 en colelapa Preferible no usar NO2 en intervenciones intestinales y cólicas (mejorar las condiciones quirúrgicas) A major advantage of remifentanil is that doses sufficient to attenuate cardiovascular responses can be used without the risk of postoperative respiratory depression and delayed recovery. Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia General La elección de la técnica anestésica no influye de forma importante en la evolución de los pacientes Propofol: menos efectos secundarios POP Relajación muscular profunda?? Disponer de atropina IV (aumento tono vagal) Máscara laríngea??: pacientes sanos y delgados. Cx cortas y Dism. PIA Debido a que la LMA no puede garantizar un sello de la vía aérea por encima de este presión 20 mmhg, su uso para la ventilación controlada debe limitarse a pacientes sanos y delgados. Lu et al comparó la ProSeal LMA con la LMA clásica para la ventilación con presión positiva durante la colecistectomía laparoscópica y ha encontrado los ProSeal LMAto ser un dispositivo de ventilación más eficaz que el clásico. LMA. Por lo tanto, no recomendamos el uso de mascarilla laríngea clásica para la colecistectomía laparoscópica. During pneumoperitoneum, controlled ventilation must be adjusted to maintain etco2 at approximately 35 mm Hg, requiring no more than a 15% to 25% increase in minute ventilation Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia Local y Regional Ventajas de Anestesia Local: Recuperación más rápida. Menor NVPO. Dx precoz de complicaciones. Menores alteraciones hemodinámicas Requiere técnica quirúrgica precisa, suave y corta. PIA bajas Ansiedad en el paciente Aumento del dolor y molestias durante manipulación de vísceras pélvicas y abdominales Asociada a sedación IV siempre: hipoventilación con desaturación Ppa esterilizacion qx.. All the regional anesthesia techniques previously described reduce postoperative pain and delay the requirement for rescue analgesics Regional anesthesia offers several advantages: quicker recovery, decreased PONV, less postoperative pain, shorter postoperative stay, cost effectiveness, improved patient satisfaction, and overall safety, early diagnosis of complications, and fewer hemodynamic changes. Sin embargo, este anestésico enfoque requiere un paciente relajado y cooperativo, bajo IAP para reducir el dolor y trastornos ventilatorios, inclinación reducida, un precisa y técnica quirúrgica suave, y una de apoyo operativo personal de la sala Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia Local y Regional Anestesia regional: epidural y espinal Reduce la necesidad de sedantes y narcóticos Mejor relajación muscular Epidural: mejora el dolor en el hombro por irritación del diafragma Bloqueo sensitivo alto (T4-L5) Administración epidural de opiáceos: analgesia adecuada Procedimientos cortos Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

Anestesia Local y Regional BLOQUEO DE N. PERIFERICO Bloqueo de la hoja de los rectos Bloqueo de la hoja de los rectos más bloqueo del mesosalpinx Bloqueo del saco de Douglas Bloqueo paravertebral. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78

ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR FI02: 02 100% tto elección en hipoxemia y atelectasias Toxicidad pulmonar por 02: ↑stress oxidativo POP VOLUMEN CORRIENTE: Posición trendelemburg, obesos, enf pulmonar preexistente ↓ VPFE (Vol. Pulmonar Final Espiración) VENTILACIÓN MINUTO ↑ En respuesta al ↑ C02. Precaución con obesos. Tensión P = Vt / VPFE ncluso después de una maniobra de reclutamiento completo, lleno de alvéolos normales con 100% 02 tienen una tendencia un colapso rápido y la desviación forma durante la anestesia, lo que conduce a un colapso pulmonar y, posiblemente, a pulmón de la ventilación de bajo volumen. Durante la laparoscopia puede haber la necesidad de aumentar la ventilación por min para responder al aumento del C02 eleminado. Los pacientes obesos la limitacion del flujo ocurre frecuentemente con desarrollo de PEEP intrisecos que podria empeorar el nivel de peep por tratr de mantener un adecuado VM. VM = Vt / FR Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

ESTREATEGIAS VENTILATORIAS PARA PROTEGER EL PULMONAR MANIOBRAS DE RECLUTAMIENTO. Atelectasias Antes de la inducción del neumoperitoneo y combinado con PEEP durante la insuflación: ↓ Gradiente Pa02-PA02. Controversial. PEEP (Positive End Expiratory Pressure) Injuria Pulmonar inducida por el Ventilador Riesgo de Atelectacias Ventilación unipulmonar VENTILACIÓN CONTROLADA POR VOLUMEN VS PRESIÓN No existen diferencias en los resultados. VCPP: permite el control de la presión alveolar pico. Tto IPIV. Estas maniobras son necesarias para superar la presión de apertura de los alveolos colapsados. creemos que el volumen o la ventilación con presión controlada son dos variables de control dentro de un modo. Ya sea alcanzado con un flujo constante y determinado volumen corriente o en una manera de presión preestablecido, lo que importa es la oxigenación, la ventilación minuto y la prevención de la tensión de pulmón excerssive. Estos deben ser los objetivos de la ventilación y, sobre una base individual y de acuerdo a la experiencia personal, deben guiar el uso de una u otra opción. Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

Recuperación y monitoreo POP FR y PETCO2 espirado más altos en POP laparoscopia. HIPERCAPNIA POP: Efecto residual de anestésicos y relajantes Disfunción diafragmática Enfermedades respiratorias Prevención y tto nausea y vómito During the early postoperative period, respiratory rate and etco2 of patients breathing spontaneously are higher after laparoscopy as compared with open surgery. The additional carbon dioxide load can lead to hypercapnia even in the postoperative period. This causes an increased ventilatory requirement, when the ability to increase ventilation is impaired by residual anesthetic drugs and diaphragmatic dysfunction. Patients with respiratory disease can have problems excreting excessive carbon dioxide load, which results in more hypercapnia and eventually respiratory failure Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68.

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Anesthesia for Laparoscopic Surgery. Miller's Anesthesia.Seventh edition. Chapter 68. Anesthesia for laparoscopy: a review. Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 67–78 Management of mechanical ventilation during laparoscopic surgery. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 24 (2010) 227–241

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