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SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS Dr. Carlos Fernando Corona Sapien.

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1 SINDROMES ISQUEMICOS CORONARIOS AGUDOS Dr. Carlos Fernando Corona Sapien

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3 * En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo. * En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo áreas desarrolladas y en desarrollo. Aterotrombosis: La causa principal de muerte en todo el mundo* Número de muertes (x10 6 ) Murray et al. Lancet 1997;349:

4 Mortalidad Cardiovascular Muerte CV como % de mortalidad total Muerte CV como % de mortalidad total Países desarrollados Países en desarrollo Países desarrollados Países en desarrollo World Health Organization, World Health Report AÑO

5 RESUCITACION CARDIOPULMONAR RESUCITACION CARDIOPULMONAR CAUSAS DE MUERTE

6 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO HISTORIA NATURAL

7 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS EL MAYOR RIESGO DE FV PRIMARIA OCURRE DENTRO DE LAS PRIMERAS 4 HORAS DE INICIADOS LOS SINTOMAS PADECEN FV PRIMARIA ENTRE EL 4 Y EL 18 % DE LOS PACIENTES QUE SUFREN UN INFARTO LA PRESENCIA DE FV PRIMARIA INCREMENTA LA MORTALIDAD Y LAS COMPLICACIONES INTRAHOSPITALARIAS PERO NO INCREMENTA LA MORTALIDAD A LARGO PLAZO

8 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS (SICA) SINDROMES 1.Trombosis 2.Obstrucción mecánica 3.Obstrucción dinámica (macro - micro vascular) 4.Inflamación 5.Aumento de la demanda de O 2 Braunwald E. Circulation 1998; 98: Fisiopatogenia - Mecanismos involucrados

9 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS Fisiopatología

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12 Consecuencias de la placa Rota en Sindromes coronarios agudos

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14 El dolor torácico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en las guardias de emergencia. Engloba gran cantidad de diagnósticos diferenciales con pronostico muy variado. El amplio espectro de enfermedades que comparten este síntoma hacen de su manejo uno de los mayores desafíos cotidianos. Causas de dolor torácico Cardíacas:Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposo No Coronarias : pericarditis, Miocardiopatias, valvulopatías, etc. No cardíacas:Digestivas: Espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis, ulcera péptica, Hernia hiatal, Enfermedades bilio-pancreaticas, Pulmonares: Tromboembolismo, neumotorax, Pleuritis, Vasculares: Aneurisma disecante Aórtico. Partes Blandas: Músculares, Condritis, Patología mamaria. Psicógenas: hiperventilación.

15 La atención de pacientes que consultan con dolor torácico en la guardia se acompaña de tres problemas bien definidos: 1. Subdiagnóstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con síndrome isquémico agudo. 2. Sobreinternación con la subsiguiente mayor utilización de recursos en pacientes que no los requieren. 3. Demora en el diagnóstico por sintomatología atípica o cambios EKG no concluyentes, perdida de eficacia terapéutica. DOLOR TORÁCICO 15% IAM 30-35% AI El 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia

16 CRITERIOS DE ANGINA TÍPICA 1)Desencadenado por el esfuerzo 2)Duración de 2 a 15 minutos 3)Alivia con el reposo y con nitroglicerina 4)Localización retroesternal 5)Irradiado al brazo izquierdo, mandíbula o cuello 6)Ausencia de otras causas de dolor torácico El 25 % de los pacientes no tienen síntomas típicos de SCA El examen físico en pacientes con SCA puede ser normal

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21 Caso clínico -Paciente de 72 años de edad Dm2 de 12 años de evolución -Hta de 15 años de evolución -Angioplastía previa 8 meses antes del ingreso -Dolor precordial en reposo 18 hrs antes -EKG normal y Enzimas cardiacas normales

22 ELECTROCARDIOGRAMA El 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnóstico El 13% de los pacientes con síntomas de isquemia con BCRI tienen IAM La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días AI con T negativas más de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un 6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 días Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas Infradesnivel del ST y/o T negativas

23 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

24 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

25 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

26 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

27 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

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30 SINDROME CORONARIO AGUDO SINDROME CORONARIO AGUDO ALGORITMO DE TRATAMIENTO DOLOR Nitratos Desaparición del dolor o Descenso del ST Angina Inestable o IAM sin onda Q IAM Tipo Q IAM Tipo Q ¿SUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)? No Angina Inestable o IAM sin onda Q Si No

31 SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ENZIMAS CPK CPK MB TGO LDH Troponina Mioglobina

32 Marcadores Cardíacos en los SCA IAM referencia límite Mioglobina TnI en AI CK-MB Troponina Braunwald et al ACC/AHA Practices Guidelines días después del IAM

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36 Ruptura de placa Ateroesclerosa Sin Síntomas Síndrome Coronario Agudo Muerte Súbita Infarto con Onda Q Angina Inestable/ IAM no Q

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39 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO FASE HIPERAGUDA a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) –de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o. –de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales. a)Dolor anginoso típico de más de 20 minutos de duración b)Elevación del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos) –de 0,1 mV (1 mm.) en dos o más derivaciones de los miembros o. –de 0,2 mV (2 mm.) o más en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

40 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO DIAGNOSTICO a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de minutos de duración b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: – b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue – b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada. c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia característica a) CRITERIO CLÍNICO: Dolor anginoso típico mayor de minutos de duración b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRÁFICO: – b1 Nuevas ondas Q de más de 0,04 seg de duración y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue – b2 Lesión subepicárdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al área afectada. c)CRITERIO ENZIMÁTICO: ascenso patológico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia característica

41 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo tardío: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte. Manejo de la emergencia: Prevenir o tratar la muerte súbita Aliviar el dolor Manejo de la etapa precoz: Iniciar la terapia de reperfusión para limitar el tamaño del IAM y prevenir su expansión. Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiogénico, arritmias graves) Manejo tardío: Tratamiento de las complicaciones tardías. Prevención del reinfarto y muerte.

42 Dolor Torácico Sugestivo de Isquemia Medidas Iniciales Signos vitales PO2 Acceso endovenoso ECG 12 derivaciones HCl y EF (¿Fibrinolíticos?) Marcadores séricos EAB y coagulación basal Rx Tx (<30´) Tratamiento Inicial O2 AAS 160 – 325 mg Nitritos ¿Morfina? MONA ECG Inicial

43 FNITRATOS FASPIRINA FHEPARINA FFIBRINOLÍTICOS FBETA BLOQUEANTES FCALCIO ANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

44 FClase I F1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia cardíaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA. F2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestión pulmonar persistente FClase II b F1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin hipotensión, bradicardia o taquicardia F2. Uso continuado (más de 48hs.) en pacientes con infartos extensos o complicados FClase III F1. Pacientes con TA sistólica menor de 90mmHg. o con bradicardia severa (menos de 50x´) NITRATOS EN IAM INDICACIONES Circulation1999;100:

45 FNITRATOS FASPIRINA Y ANTIAGREGANTES FHEPARINA FFIBRINOLÍTICOS FBETA BLOQUEANTES FCALCIOANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

46 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ASPIRINA ESTUDIO ISIS-2. n= Reducción de la mortalidad en el IAM: –AAS: 23% –SK: 25% –AAS + SK: 42% Reducción del reinfarto no fatal:49% Reducción del ACV: 46% Lancet,1988;2; ESTUDIO ISIS-2. n= Reducción de la mortalidad en el IAM: –AAS: 23% –SK: 25% –AAS + SK: 42% Reducción del reinfarto no fatal:49% Reducción del ACV: 46% Lancet,1988;2; AHA CLASE I 160 a 325 mg. desde el día 1 del IAM y continuar indefinidamente CLASE IIb Si el paciente es alérgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina. Circulation 1999;100:

47 CLOPIDOGREL Clopidogrel inhibe selectivamente la unión del adenosin difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo Gpllb/llla mediada por ADP, inhibiendo de esta forma la agregación plaquetaria.Clopidogrel inhibe selectivamente la unión del adenosin difosfato (ADP) a su receptor plaquetario y la activación subsiguiente del complejo Gpllb/llla mediada por ADP, inhibiendo de esta forma la agregación plaquetaria.

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56 FNITRATOS FASPIRINA Y ANTIAGREGANTES FHEPARINA FFIBRINOLÍTICOS FBETA BLOQUEANTES FCALCIOANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

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59 FNITRATOS FASPIRINA Y ANTIAGREGANTES FHEPARINA FFIBRINOLÍTICOS FBETA BLOQUEANTES FCALCIOANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

60 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO La era de la Reperfusión PRECOZ COMPLETA SOSTENIDA

61 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO PROTOCOLO DE TROMBOLISIS DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre para laboratorio, nitroglicerina. Segundos 10 minutos Determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) Terceros10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria. Comienzo de la trombolisis. DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRI Primeros 10 minutos Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre para laboratorio, nitroglicerina. Segundos 10 minutos Determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes) Terceros10 minutos Traslado a la Unidad Coronaria. Comienzo de la trombolisis.

62 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA: UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs. 100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultánea RETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

63 TENECTEPLASE(METALYSE): activador recombinante del plasminogeno específico para la fibrina 6,000 UI(30 mg) a pasar en 10 SEG en bolo Dosis Unica INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLITICOS

64 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TROMBOLISIS INTRAVENOSA CONTRAINDICACIONES EVC hemorrágico previo EVC no hemorrágico en el último año Sangrado interno activo (no incluye menstruación) Sospecha de disección aórtica TCE reciente o neoplasia cerebral conocida. PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlable Uso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Diátesis hemorrágica Trauma reciente (2-4semanas): TEC, RCP prolongada (>10 min.) o cirugía mayor (<3 semanas) Sangrado interno reciente (2-4 semanas) SK o APSAC: exposición previa (5d-2a) o reacción alérgica previa Embarazo TIA en los últimos 6 meses

65 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO MORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

66 FNITRATOS FASPIRINA FFIBRINOLÍTICOS FBETA BLOQUEANTES FCALCIOANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

67 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO BETA BLOQUEANTES ATENOLOL 5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./día oral METOPROLOL 15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de 15 min. ESMOLOL μg/kg./min. Goteo continuo

68 INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO BETA BLOQUEANTES AHA CLASE I P. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del método de reperfusión (TL o ATC) P. con dolor isquemico recurrente o persistente P. con taquiarritmias tales como FAARV IAM sin elevación del ST CLASE IIb P. con falla del VI moderada (rales bibasales sin evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE III P. con severa falla del VI Circulation 1999;100:

69 FNITRATOS FASPIRINA Y ANTIAGREGANTES FHEPARINA FFIBRINOLÍTICOS FBETABLOQUEANTES FCALCIOANTAGONISTAS INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO TRATAMIENTO MEDICO

70 Cuando persiste el dolor a pesar de NTG y BB o en Sospecha de espasmo coronario -No usar en falla ventricular izquierda o Ed. Ag pulm (Diltiazem,Amlodipina,Nicardipina) Nifedipina.- contraindicada CALCIOANTAGONISTAS

71 IVABRADINA La ivabradina inhibe de forma selectiva la corriente I f en las células del nodo sinusal y logra una marcada prolongación del tiempo de despolarización diastólica espontánea y, con ello, una significativa reducción de la frecuencia cardiaca, tanto en reposo como durante el ejercicio, sin otros efectos hemodinámicos, a diferencia de los antagonistas del calcio o los bloqueadores beta, y con potencia similar a la de éstos preserva la fracción de acortamiento y engrosamiento de la pared miocárdica, Betabloquedores reducen ampliamente la fracción de acortamiento y engrosamiento de la pared

72 BEAUTIFUL, añadir ivabradina al tratamiento estándar para disminuir la frecuencia cardiaca no se tradujo en una reducción de mortalidad cardiovascular e ingresos al hospital por infarto agudo de miocardio y/o por empeoramiento o aparición de fallo cardiaco. Ha demostrado eficacia comparable antianginosa con el atenolol, aunque presenta un perfil más negativo que éste en cuanto a seguridad, en términos de eventos cardiacos, que conllevan interrupciones de tratamiento Las reacciones adversas más frecuentes son dosis dependiente y están relacionadas con el efecto farmacológico del medicamento: fosfenos y desórdenes cardiacos, principalmente bradicardia. También presenta numerosas interacciones ya que se metaboliza por el citocromo P450 y alarga el intervalo QT. IVABRADINA

73 PRINCIPALES INDICACIONES Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal, que presentan una contraindicación o intolerancia a los beta-bloqueantes Es mas caro $$ 5-6> ca cantag y hasta 10> betabloq IVABRADINA

74 Errare Humanum Est CATETERISMO CARDIACO

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89 _ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Antman et al _Guías de actuación clínica de la Sociedad Española de Cardiología en el infarto agudo de miocardio REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 11, NOVIEMBRE 1999 _Guía de manejo y tratamiento de los Síndromes Coronarios Agudos. Revista de la Federación Argentina de Cardiología,Vol.32,supl _Actualización (2002) de las Guías de Práctica Clínica de la angina inestable/infarto sin elevación del segmento ST Rev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42

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