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Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación.

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Presentación del tema: "Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación."— Transcripción de la presentación:

1 Reacciones adversas a los contrastes yodados Dr Enrique Carrero Servicio de Anestesiología y Reanimación

2 Allergy 2005;60:150-8 CLASIFICACIÓN

3 Reacción adversa Hipersensibilidad inmediata ( tardía) a) anafiláctica = alérgica = IgE mediada b) anafilactoide = no alérgica = no IgE mediada TERMINOLOGÍA

4 CLASIFICACIÓN Contrastes Yodados : Nefrotoxicidad Hipersensibilidad (alergia) Riesgo contraste yodado y insuficiencia cardiaca por la hipervolemia por hiperosmolaridad Crisis tirotóxicas por yodo libre (Enf Graves, deficits yodo etc) Gadolinio: Fibrosis sistémica nefrogénica Hipersensibilidad (alergia) REACCIONES ADVERSAS

5 TOXICIDAD IRA POR CONTRASTE YODADO Intranet/Secciones/ICNU/Protocolos/IRA por contraste radiológico Poch E. Protocolo HCP

6 Latencia: 12-24h Fisiopatología : Vasoconstricción endotelina, adenosina / osmolaridad Oclusión microvascular rigidez hematies / trombos plaquetarios Daño tubular radicales libres de oxígeno Incidencia (creat>1 mg/dL ó creat>50%): Funcion renal normal incluyendo DM: 0% IRC creat 1,5-5: 4-11% IRC creat 1,5-3 + DM: 9-38% IRC creat DM: 50% IRC creat > 5/hipovolemia/ICC severa/ 2 exploraciones en 72h: 40% Poch E. Protocolo HCP IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

7 Factores de riesgo: IRC previa (creat>1,5) Nefropatia diabética + IRC previa ICC severa o causas de hipoperfusión renal Contrastes iónicos + osmolaridad (1800 mOsm/Kg) Los contrastes no iónicos de osmolaridad 290 (iso-osmolares) presentan menor riesgo de IRA Administración del contraste en arterias renales o Ao proximal Dosis de contraste (posible) A menor dosis menor riesgo Dosis mínimas (20 mL) + IRC creat 5 + DM = IRA Mieloma múltiple (posible) Poch E. Protocolo HCP IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

8 Determinación de creatinina plasmática pre-exploración: Historia de enfermedad renal Factores de riesgo nefropatía inducida por contraste Exploración urgente Arteriografia EJR 2006; IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

9 Prevención: 1.Contrastes no iónicos iso-osmolaridad (290) Eficaces en IRC creat > 1,5; sobre todo en DM 2.Contrastes no iónicos de osmolaridad (750) Eficaces en IRC creat > 2; sobre todo en DM Menos eficaces que iso-osmolares 3.Hidratación con HCO3/SF/Manitol Eficaces de más (HCO3) a menos (manitol) 4.Acetilcisteina Eficaz en pacientes de riesgo (1 estudio de nefrotóxicidad en DM) 5.Hemodiafiltración A considerar en DM + IRC creat5 6.Diureticos riegos de nefrotoxicidad Poch E. Protocolo HCP IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

10 Recomendaciones generales 1.Evitar el uso del contraste si es posible Alternativas: Angiografia CO2 2.Dosis pequeña 3.Dosis cada 72h si 2 factores de riesgo 4.Evitar hipovolemia 5.No usar AINEs durante la prueba Poch E. Protocolo HCP IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

11 Pautas a seguir: 1.Función renal normal Ninguna medida especial 2.IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post Acetilcisteina 600mg VO /12 h (el día antes y el mismo día pre) Acetilcisteina 150mg/Kg en 500mL SF IV 30 min pre + 50mg/Kg en 500mL SF 4h post si urgencia y no contraindicación de expansión de volumen 3.DM + IRC cret>1,5 ó FG<60 mL/min HCO3 1/6M 2,8 mL/Kg 1h pre + 1mL/Kg/h 6h post Contraste no iónico-iso-osmolar o CO2 Poch E. Protocolo HCP IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD

12 Efecto preventivo de acetilcisteina en IRC The Lancet 2003; 362: JAMA 2006; 295: IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD Mecanismo: Antioxidante y VD. Eficaz: Acetilcisteina + hidratación vs hidratación: 56% el riesgo relativo de IRA ( creat 0,5 ó 20% basal 48h post) por contraste yodado Limitación: análisis heterogeneo, falta evidencia (sólo es recomendación) Ventajas: Barato y seguro (ojo DM)

13 Efecto preventivo de ácido ascórbico en IRC JAMA 2006; 295: IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD Mecanismo: Antioxidante. Eficaz: 62% el riesgo relativo de IRA ( creat 0,5 ó 20% basal 2-5 dias post) por contraste yodado Limitación: 1 estudio

14 Prevención: investigación futura 1.Definir nefropatia inducida por contraste con criterios pronósticos (homogeneización) 2.Selección adecuada de los pacientes de alto riesgo ( ) 3.Estandarizar qué contraste, vía de administración, hidratación pre (homogeneización) 4.Estudio multicéntrico (incremento del tamaño muestral) IRA POR CONTRASTE YODADO TOXICIDAD JAMA 2006; 295:

15 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA POR GADOLINIO TOXICIDAD Ministerio de Sanidad y Consumo

16 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO TOXICIDAD Ministerio de Sanidad y Consumo

17 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA (FSN) POR GADOLINIO TOXICIDAD Ministerio de Sanidad y Consumo Antigua dermopatía fibrosante nefrofénica (DFN) No hay casos descritos en pacientes con función renal normal Mecanismo: desconocido, multifactorial (depósito de gadolinio libre en los tejidos). Pacientes con IRC tienen riesgo incrementado de FSN por tiempo de eliminación gadolinio (normal 1,3h)

18 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO TOXICIDAD Am J Transplant 2006;6:

19 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO TOXICIDAD Am J Transplant 2006;6:

20 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO TOXICIDAD Am J Transplant 2006;6:

21 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO TOXICIDAD Am J Transplant 2006;6:

22 FIBROSIS SISTÉMICA NEFROGÉNICA EN TX HEPÁTICO TOXICIDAD Am J Transplant 2006;6: Diagnóstico precoz con biopsia piel: invasión dermica de fibrohistiocitos con depositos de mucina y tincion + para CD34 Fibrosis de piel y sistémica (renal, musculos, pleura y pericardio, vasos cardiacos y corazon, pulmon) Tto agresivo de la IRA, plamaferesis, HD…

23 BJA 2002; 88: CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h EAAA: AG (IOT)Cirugía 2h250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x = PCR x disociación electromecánica Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)

24 Toxicology 2005;209:185-7 Fundamental Clin Pharmacol 2005;19: INCIDENCIA HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA

25 Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1997;204:333-7 INCIDENCIA 850 MUERTES TRAS CONTRASTE YODADO (FDA)

26 Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52, J Comput Assist Tomogr 2005;29:704-8 Am Fam Physician 2002;66: TIPOS DE CONTRASTES iónicos no iónicos

27 Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Radiology 1990;170:621-8 INCIDENCIA Reacciones severas: precisan tratamiento Reacciones muy severas: se avisa a equipo de reanimación

28 Toxicology 2005;209: TIPOS DE CONTRASTES YODADOS ESTRUCTURA FARMACOLÓGICA

29 SINTOMATOLOGÍA Allergy 2005;60:150-8

30 AJR 2001;176: SEVERIDAD LEVE: reversión espontanea; no precisan tratamiento Ejp: urticaria MODERADAS: reversión con medicación; no precisa ingreso Ejp: edema, broncoespasmo leve, hipotensión leve SEVERAS: precisa ingreso o medidas de Soporte Vital Ejp: convulsiones, edema pulmonar, shock

31 SEVERIDAD DE LAS REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA Allergy 2005;60:150-8, Ann Fr Anesth Reanim 2005;24:40-52 Fundamental & Clinical Pharmacol 2005;19:263-81, Lancet 1977;1:466-9

32 FISIOPATOLOGÍA Ag-IgE Anesth Analg 2003;97: IgE

33 Fundamental Clin Pharmacol 2005;19: FISIOPATOLOGIA ¿REACCIÓN ANAFILACTICA O ANAFILACTOIDE?

34 Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003 FISIOPATOLOGÍA

35 Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003 FISIOPATOLOGÍA

36 Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003 FISIOPATOLOGÍA

37 SINTESIS DE LOS MEDIADORES LIPIDICOS (EICOSANOIDES) Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003 FISIOPATOLOGÍA

38 Middleton's Allergy: Principles and Practice e-dition, 6th edition 2003 FISIOPATOLOGÍA

39 BJA 2002; 88: CASE REPORT 61 años, no alergias conocidas AP: cardiopatía isquemica, HTA maligna, I.renal (HD) Tto: ditiazem, AAS, eritropoyetina EA: reparación endoluminal de aneurisma Ao abdominal (EAAA) Arteriografía diagnóstica: 100 mL contraste = Iohexol (Omnipaque) 24 h EAAA: AG (IOT)Cirugía 2h250 mL Iohexol (Omnipaque) + stent 5 min TAS (20 mmHg) GC -- ECG 130x = PCR x disociación electromecánica Qué hacemos??? Pérdida de consciencia No respuesta a estimulos Ausencia de pulso PARADA CARDIORESPIRATORIA (PCR)

40 BJA 2002; 88: efedrina 30mg, cristaloides 1L, adrenalina 1 mg CASE REPORT Maniobras RCP: MCE + ventilación ambú FiO 2 1 adrenalina 3 mg, 4 [hematies], coloides 1L, cristaloides 1L 10 min TAS mmHg adrenalina 0.1 g.Kg -1.min -1 EAAA sin reconversión a cirugía abierta UCI hidrocortisona 100 mg, HFiltración ALTA a sala Diagnóstico??? 4 días

41 BJA 2002; 88: SHOCK HEMORRAGICO POR ROTURA AORTICA -Falta de signos clínicos -Hto correcto -Buena respuesta a la adrenalina -TAC 5ºdia no liquído retroperitoneal CASE REPORT DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INFARTO DE MIOCARDIO -ECG sin alteraciones ST -Curso clínico no característico (IAM masivo?TEP?) -Buena respuesta a la adrenalina SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina

42 BJA 2002; 88: CASE REPORT DIAGNÓSTICO SHOCK ANALFILÁCTICO -5 min tras administración de contraste yodado -Clínica no característica ? -Buena respuesta a la adrenalina -coagulación: T protrombina: 23 (control 12.9) T cefalina: 140 (control 31.2) -triptasa plasmática: 3h:60(normal: 2-14 ng.mL -1 ) 8h: 25.6(normal: 2-14 ng.mL -1 ) 12h: 25.5(normal: 2-14 ng.mL -1 ) Diagnóstico???

43 LAB UCIAS *Pruebas de coagulación: tiempo de protombina, tiempo de cefalina, recuento de plaquetas, PDF (productos de degradación de la fibrina), fibrinógeno, cuantificación de fibrina soluble. DIAGNÓSTICO PROTOCOLO HCP

44 ALGORITMO DIAGNÓSTICO RADIOLOGIA RADIOLÓGICO

45 SSOLICITUD A INMUNOLOGÍA: SAP/laboratorio central /inmunología/ inmunidad innata (Triptasa); Inmunoquímica (complemento); y Alergenos específicos (IgEtotal e Ig específica no disponible para contraste) 11 Inmunidad innata: Triptasa, SUERO : 1ª determinación ( extracción entre la primera y segunda hora ) 2ª determinación ( extracción a la sexta hora ) Si alguna de la anterior no se ha realizado, solicitar también a las 24h. Muy importante, en la petición debe quedar especificado si es primera o segunda extracción. 2. Alergenos específicos: Ig E total, suero Ig E específica no disponible para contraste 3. Inmunoquímica: Dosificación del complemento : C 3 y C 4, suero SOLICITUD A LABORATORIO DE URGENCIAS:SAP/laboratorio de urgencias/hemograma y hemostasia. Esta información es complementaria. Hemograma Hemostasia: Tº de protombina, Tº de cefalina, Fibrinógeno, PDF INTERCONSULTA A ALERGOLOGIA: mandar informe radiológico ó anestésico con los datos de la reacción a servicio de alergología, vía para que pueda ser citado el paciente en las semanas posteriores: PROTOCOLO HCP DIAGNÓSTICO

46 PROTOCOLO HCP INFORME MÉDICO

47 Diagnóstico: reacción inmediata Test cutáneos – Prick: sin diluir. – ID: diluciones del 1/1000 al 1/100 (1/10?). IgE específica – No comercializada para estudios de rutina. – Escaso valor diagnóstico. Activación de basófilos – CY induce in vitro liberación de histamina. Escasa especificidad. Test de provocación – No útiles para rutina. Pueden identificar pacientes de alto riesgo. – Yocum et al.: 0,1 ml de diluciones crecientes (x 10) comenzando por 1/10.000, cada 15 minutos. Posteriormente: 1 y 5 ml de CY sin diluir. J Bartra. Alergología HCP

48 Diagnóstico. Reacción tardía Durante la reacción – Analítica básica: Además de la piel, pueden estar afectados diversos órganos: estudiar función renal y hepática. Posible eosinofilia. – Biopsia cutánea. Tras recuperación – Pruebas cutáneas: Reacciones tardías (1-3 días) a parches (PT) no diluidos e ID (1/1.000 y 1/100). Más sensible ID. Ambos deben ser leídos también a la semana si son negativos. – TTL. – Test de provocación. J Bartra. Alergología HCP

49 ALGORITMO TERAPEUTICO Anesth Analg 2003;97: RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

50 TRATAMIENTO Anesth Analg 2003;97: RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) *

51 TRATAMIENTO British J Radiol, 2005; 78:686–93 GUIDELINE (EVIDENCIA NIVEL C) Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) Salbutamol, fenoterol, terbutalina y salmeterol Broncoespasmo Edema laríngeo Hipotensión aislada Hipotensión + bradicardia (reacción vaso-vagal) Reacción anafilactoide generalizada

52 MATERIAL DE EMERGENCIA British J Radiol, 2005; 78:686–93 RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C)

53 TRATAMIENTO Eur J Radiol 2006; 60: La mayoría de pacientes con reacciones severas se recuperan si son tratados rápido y eficazmente. El % de las reacciones severas fatales ocurre en los 20 minutos post contraste. Equipamiento adecuado (CARRO DEL PARO) (SET o CARRO VIA AEREA) y protocolos de actuación.

54 Eur Radiol 2001;11: FACTORES DE RIESGO

55 Am Fam Physician 2002;66: FACTORES PREDISPONENTES RECOMENDACIONES

56 PROFILAXIS Eur J Radiol 2006; 60: , British J Radiol, 2005; 78:686–93, Abdom Imaging 2003;28:187–90, Eur Radiol 2001;11: GUIDELINE ESUR

57 PROFILAXIS ALERGOLOGÍA HCP

58 PROFILAXIS Eur J Radiol 2006; 60: GUIDELINE ESUR Corticoides

59 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675- Corticoides: pacientes para prevenir 1 episodio grave

60 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675- Corticoides: pacientes para prevenir 1 episodio grave

61 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675- Corticoides reducen el riesgo de nauseas,vómitos,vertigo,estornudo Corticoides y tambien los antihistamínicos H1 reducen el riesgo de sintomas cutaneos Se desconoce el efecto profilactico de combinar corticoides y antihistamínicos H1 Corticoides:

62 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

63 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

64 PROFILAXIS BMJ 2006;333:675-

65 Ann Intern Med 2003;139: PROFILAXIS Y TRATAMIENTO RECOMENDACIONES (EVIDENCIA NIVEL C) * Dexclorfeniramina (Polaramine® 5-10 mg) * * * *

66 1.Enfermedad tiroidea Pacientes de riesgo de tirotoxicosis (Enf Graves, bocio multinodular, ancianos, deficit de yodo): monitorización por endocrinólogo 2.Embarazo y lactancia No teratogénico Riesgo de hipotiroidismo neonatal (screening) Mínimo paso a leche materna: no interrumpir lactancia 3.Feocromocitoma y paraganglioma Riesgo de crisis adrenérgica: bloqueo y pre-contraste 4.Interacciones con drogas o tests Especial atención: metformina,ciclosporina,cisplatino,aminoglicosidos, AINEs,interleukina2,bbloq,hidralacina Falsos resultados en tests 24h EJR 2006;60: SITUACIONES ESPECIALES GUIA PARA EL USO DE CONTRASTE YODADO

67 GUIDELINE ESUR Latencia: 1h-1semana Sintomatologia: Inespecífica, reacciones cutaneas 2% Pacientes de riesgo: Reacción previa al contraste Tratamiento con interleukina-2 Profilaxis: Corticoides sólo si AP de reacción tardia severa REACCIONES TARDIAS Eur J Radiol 2006; 60: ,

68 GUIDELINE ESUR Estudios de imagen sin yodo: RMN angio. no ve vasos muy pequeños, sobreestima estenosis TAC angio: precisa contraste Gadolinio angio. Nºatomico 65 absorve energia y lo ve la sustraccion digital. Caro. ¿calidad de imagen? Riesgo en IRC CO 2 angio IVUS (intravascular ultrasonidos)

69 GADOLINIO Radiology 2002; 223:319–25

70 ANGIOGRAFIA CO 2 SERVI 2003

71 INVESTIGACIÓN FUTURA Allergy 2005;60:150-8 Abdom Imaging 2003;28:187–90 CM: contrast media


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