Hipertensión arterial sistémica

Presentación del tema: "Hipertensión arterial sistémica"— Transcripción de la presentación:

1 Hipertensión arterial sistémica
IP Orozco Olguín Pamela

2 DEFINICIÓN Enfermedad crónica, controlable, de etiología multifactorial, que se caracteriza por un aumento sostenido en las cifras de la presión arterial sistólica (PS) por arriba de 140 mmHg , y/o de la presión arterial diastólica (PD) igual o mayor a 90 mmHg. Por lo menos dos tomas consecutivas en diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM. Encuesta Nacional de Salud México 2000

3 IMPORTANCIA Problema de salud pública, alta incidencia y prevalencia.
Asociación con enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares. La prevalencia de HAS en México es de 30.7% en adultos mayores de 20 años. 2 de cada 3 hipertensos desconoce su enfermedad, de éstos poco más de la mitad reciben tratamiento antihipertensivo. Sólo el 14.6% logran su control tensional. Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelín G. Hipertensión arterial en México: Arch Cardiol Mex 2002;72(1):71-84.

4 COMORBILIDAD 42.6% de la población con DM2 padece también HAS.
Población no diabética 28.1% con HAS. La obesidad fue un factor demográfico asociado al abandono del tratamiento. 71.6% de los pacientes obesos abandonaron el manejo. Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo Arch Card Mex Vol. 73 Supl. 1/Abril-Junio 2003:S137-S140

5 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo. Sobrepeso u obesidad. Sedentario.
MODIFICABLES NO MODIFICABLES Tabaquismo. Sobrepeso u obesidad. Sedentario. Hipercolesterolemia. Hipertrigliceridemia. Hiperuricemia. Ingesta excesiva de sal. Edad > de 45 años. Antecedente en familiar directo de: HTA, DM, cardiopatía coronaria (CC) o enfermedad vascular cerebral (EVC). Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

6 GENÉTICA Asociación familiar reportada en un 20 a 40%.
Correlación entre gemelos idénticos de 61%. Farmacogenética. Predicción de respuesta al tratamiento. Kaplan et al Kaplan’s Clinical Hypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

7 HAS PRIMARIA (ESENCIAL)
 90-95% de los casos. Antecedentes hereditarios de hipertensión. Sobrepeso y obesidad. Sedentarismo. Estrés. Hábitos alimenticios: consumo excesivo sodio y bajos en potasio, pobre ingesta de verduras y frutas. Abuso en el consumo de alcohol y drogas. Tabaquismo. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag

8 HAS SECUNDARIA  5-10% de los casos Apnea del sueño.
Insuficiencia renal crónica. Aldosteronismo primario. Enfermedad renovascular. Feocromocitoma. Coartación de la aorta. Enfermedad tiroidea o paratiroidea. Terapia con esteroides o síndrome de Cushing. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag

9 CLASIFICACIÓN Screening for high blood pressure Ann Intern Med Dec 4;147(11):783-6

10 Sociedad Europea de Hipertensión
Óptima TAS < TAD<80 mmHg Normal TAS TAD 80-84mmHg Normal elevada TAS TAD 85-89mmHg Hipertensión Grado 1 TAS TAD mmHg Grado 2 TAS TAD mmHg Grado 3 TAS ≥ TAD ≥ 110 mmHg Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

11 FACTORES QUE MODIFICAN EL PRONOSTICO
Edad H: >55 años, M: >65 Tabaquismo. Dislipidemia. Colesterol >190 mg/dL LDL >115 mg/dL HDL H <40 mg/dL M <46 mg/dL TG >150 mg/dL Glucosa en ayunas mg/dL. Prueba de sobrecarga de glucosa anormal. Circunferencia abdominal H >102cm M> 88cm. Historia familiar de enfermedad CV prematura. Journal of Hypertension 2007; 21:

12 Journal of Hypertension 2007; 21: 1011-1053

13 Estratificación del riesgo Cardiovascular
Otros factores de riesgo, o enfermedad Normal PAS o PAD 80-84 En el límite alto normal PAS o PAD 85-89 HTA de grado 1 PAS o PAD 90-99 2 PAS o PAD HTA de grado 3 PAS ≥ 180 o PAD ≥ 110 Sin otros factores de riesgo Riesgo medio Riesgo añadido bajo añadido moderado añadido alto 1-2 factores de riesgo muy alto 3 o más factores de riesgo, SM, LOS o diabetes Enfermedad CV o nefropatía establecida Journal of Hypertension 2007; 21:

14 FISIOPATOLOGIA La T/A es mantenida por 3 factores: Volumen sanguíneo
Resistencias periféricas Gasto cardiaco Cuando aumenta en forma inapropiada alguno de estos factores  Resultado elevación T/A. Journal of Hypertension 2007; 21: CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

15 FISIOPATOLOGIA Los factores hemodinámicos que mantienen T/A:
Aminas simpaticomiméticos, provenientes de SNA, con efectos directos en R. alfa y beta adrenérgicos. Factores humorales: Hormonas con efecto mineralocorticoide, PG, SRAA. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

16 PATRÓN HEMODINÁMICO El desarrollo es lento y gradual.
Reactividad vascular es el trastorno más precoz  En relación con aumento de actividad simpática. En la fase de HAS establecida  Patrón hemodinámico  GC normal o disminuido y RP altas El aumento de las RP se relaciona  Aumento de sustancias vasoactivas sobre el músculo liso y/o con cambios estructurales en la pared vascular. Vane JR, anggard EE, Botting RM. Regulatory functions of the vascular endothelium. N Engl J Med 1990

17 RETENCIÓN EXCESIVA DE SODIO
El sodio intracelular facilita la entrada de calcio. Aumento de contractilidad en el músculo liso y aumento de resistencias perifericas. Se ha detectado aumento de sodio en tejido vascular en muchos hipertensos. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci Volumen 2, pag

18 SODIO E HIPERTENSION ARTERIAL
El del Na+ en la pared de los vasos, su reactividad al efecto de las catecolaminas. Vasoconstricción y de las resistencias periféricas. En algunos pacientes, el riñón tiene menor capacidad de excretar el Na ingerido en la dieta, lo cual nos lleva a hipervolemia e hipertensión. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

19 INSULINA Efecto trófico del musculo liso arterial y células endoteliales, a través de receptores específicos. Promueve la síntesis proteica e hipertrofia del m. arteriolar. Eleva la T/A por 2 mecanismos: Secreción de catecolaminas Reabsorción renal de sodio. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

20 ENDOTELIO En condiciones normales, las células endoteliales secretan sustancias vasoconstrictoras y vasodilatadoras  TONO VASCULAR. HAS  Sistema vasoconstrictor. La endotelina promueve la hipertrofia de las células de musculo liso con engrosamiento de la pared arteriolar. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

21 SRAA  SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA- ALDOSTERONA
El SRAA tiene un papel importante en el mantenimiento de la HAS y en el daño orgánico secundario. La inhibición o bloqueo farmacológico de sus componentes reduce la T/A y disminuye el daño tisular. CARDIOLOGIA; FERNANDO GUADALAJARA BOO; 5ª EDICION, 2006; PAG : MENDEZ EDITORES. MEXICO DF.

22 PATOGENIA Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

23 VALORACIÓN CLÍNICA Otras condiciones Antecedentes familiares
Tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo Síntomas de daño a órgano blanco Cefalea, Lipotimias, Dolor torácico (Angina), Disnea y Claudicación Antecedentes familiares Estilo de vida Dieta Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas Medicamentos y drogas Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate

24 EXAMEN FÍSICO Medición correcta de la PA
Peso, talla, circunferencia abdominal e IMC Fondo de ojo Auscultación de carótidas Examen cardiaco y pulmonar Examen de abdomen Palpación de pulsos Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate

25 Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura. Cuello
Peso Talla. Índice de masa corporal. Perímetro de cintura. Cuello Valoración de las carótidas, yugulares y tiroides Auscultación cardiaca Anormalidad del ritmo y de la frecuencia, soplos, chasquidos, 3º y 4º tonos, aumento del  tamaño cardiaco. Abdominal Masas, visceromegalias, soplos abdominales o lumbares Extremidades Edemas, pulsos  radiales, femorales, poplíteos y pedios, soplos femorales. Neurológico Si la anamnesis lo sugiere. Auscultación pulmonar Estertores, broncoespasmo. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

26 VALORACIÓN Evaluación inicial Determinar daño a órgano blanco
Evaluar el estado cardiovascular Descartar causas de hipertensión secundaria Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

27 Medición correcta de la T/A
Paciente sentado quieto por varios minutos. Tomar la T/A en 2 ocasiones a los 1-2 min. Mantener el brazalete a la altura del corazón. Desinflar el brazalete a 2 mm/Hg/seg. Identificar 1° y 2° ruido de Korotkoff Medir en ambos brazos ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

28 TECNICAS DE MEDIDA DE TA
METODO DESCRIPCION BREVE Consulta Dos tomas, con 5 minutos de diferencia, sentado. Si cifras altas, confirmar en el brazo contralateral. Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) Indicado para evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Si la PA no disminuye un 10-20% durante el sueño, puede indicar incremento en el riesgo cardiovascular Automedida de la PA Proporciona información sobre la respuesta al tratamiento. Puede contribuir a mejorar la adherencia al tratamiento y a evaluar la hipertensión de “bata blanca”. Journal of Hypertension 2007; 21:

29 MONITORIZACIÓN AMBULATORIA DE LA PA (MAPA)
Evaluación de la hipertensión de “bata blanca” en ausencia de lesión en órgano blanco. Los valores de T/A ambulatoria son generalmente más bajos que los medidos en consulta. Durante la vigilia >135/85mmhg Durante el sueño >120/75mmhg. Séptimo Informe del Joint Nacional Comité sobre Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC 7)

30 MAPA Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

31 MEDICION DE LA T/A Otras consideraciones.
Sin evidencia de daño a órgano blanco. Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas. Hipertensión de bata blanca. Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio. Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD mmHg. Más frecuente en pacientes ancianos. Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg. Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

32 LABORATORIO Biometría Hemática. QS, ácido úrico, ES, TFG.
Perfil de lípidos. EGO (Micro y macro albuminuria) Fondo de Ojo  Hemorragia, exudado y papiledema. Electrocardiograma. Otros. Ecocardiograma. Rx Torax. Kaplan et al Initial evaluation of the hypertensive adult Actualización de mayo 2010, UptoDate

33 Daño subclínico a órgano blanco
Electrocardiograma  HVI Isquemia/Arritmias Sokolow >38 mm Cornell >2440 mm*ms Ecocardiograma  HVI Disfunción diastolica IMVI V ≥ 125 g/m2, M ≥ 110 g/m2 Engrosamiento de la pared de la carótida Espesor intima media > 0,9 mm o placa Velocidad de la onda del pulso carotídea-femoral > 12 m/s Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

34 Aumento ligero de la creatinina plasmática: H: 1.3-1.5 mg/dL
M: mg/dL Filtración glomerular estimada baja Aclaramiento de creatinina bajo (< 60 ml/min · 1,73 m2) (< 60 ml/min) Oligoalbuminuria Cociente albúmina-creatinina: mg/24h Ratio: H ≥22 o M ≥31mg/g creatinina Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

35 Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

36 ELECTROCARDIOGRAMA (ECG):
Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) , alteraciones del ritmo, de la conducción o de la repolarización.
  Criterios de Cornell: R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)   Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm BUSCAR TRAZO EKG.. Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial.

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38 TRATAMIENTO Beneficios Reducción del 20 a 25% en la incidencia de: EVC
IAM Insuficiencia cardiaca Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

39 Medidas NO farmacológicas
Reducir de peso (0.5 – 2 mmHg por c/ kg perdido). Suspender consumo de alcohol y tabaco. Reducir el consumo de sal menor de 6mg/día. Dietas bajas en grasa. Actividad física min. Manejo del estrés mental. Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag

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41 A quién iniciar medicamentos…
TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas. Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg. En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar medicamentos. Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate

42 Otros factores de riesgo
Normal 80-84 Normal ALTA 85-89 Grado 1 90-99 Grado 2 Grado 3 ≥180 ≥110 Sin otros factores No intervención Cev + FARMACOS SI TA elevada CEV + FARMACOS 1-2 FR CEV > 3 FR, sxM, DO. CEV + considerar fármaco. CEV + farmacos DM Enf cardioV. O Renal

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45 Tratamiento Farmacológico
Iniciar con monoterapia. Individualizado. Indicaciones vs Contraindicaciones. Efectos Adversos. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

46 MONOTERAPIA INICIAL Sin indicación específica Tiazidas
Calcio antagonistas IECAs o ARAII Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

47 MONOTERAPIA SECUENCIAL
Considerar cambio de monoterapia cuando: Se realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto esperado. Pacientes sin modificaciones en la TA con el manejo inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco. Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

48 TRATAMIENTO COMBINADO
Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg. 40% de los pacientes a 5 años del diagnostico requieren asociaciones de medicamentos. 30% de los pacientes a 1 año del diagnostico. La elección del fármaco depende del tratamiento inicial. Verificar siempre adherencia al tratamiento. Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21:

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50 Medicamento Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Diurético Falla cardíaca, edad avanzada, hipertensión sistólica Gota Hipo K, hipeuricemia, Intolerancia glucosa, hiper Ca, hiperlipidemia, hipo Na, impotencia Beta bloqueadores Angina, falla cardíaca, infarto de miocardio previo, taquiarritmias, migraña Asma, EPOC, bloqueo cardíaco Broncoespasmo, bradicardia, falla cardíaca, insomnio, reducción en tolerancia al ejercicio, hipertrigliceridemia IECAS Falla cardíaca, disfunción ventricular izquierda, infarto previo, nefropatía diabética u otra, proteinuria Embarazo, estenosis renal bilateral, hipercalemia Tos, angioedema, hipercalemia, brote, pérdida del gusto, leucopenia

51 Medicamento Indicaciones Contraindicaciones Efectos Adversos Antagonistas de los canales de Ca Edad avanzada, hipertensión sistólica, uso de ciclosporina Bloqueo cardíaco (verapamilo, diltiazem) Cefalea, rubor facial, hiperplasia gingival, edema, agentes de corta acción pueden precipitar isquemia coronaria ARA II Tos asociada a IECA, nefropatía diabética u otra nefropatía o proteinuria, falla cardíaca Embarazo, estenosis arterias renales bilateral, hipercalemia Angiodema (raro), hipercalemia Bloqueadores Alfa Hipertrofia prostática Hipotensión orotostática Cefalea, resequedad, fatiga, debilidad, hipotensión postural

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53 MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA TRATAMIENTO DE HAS
DAÑO ORGANICO SUBCLINICO HVI Ateroesclerosis asintomatica Microalbuminuria Disfunciòn renal IECA, CA, ARA II IECA,CA IECA,ARA II EVENTOS CLINICOS Ictus previo Iam previo Angina de pecho IC FA recurrente FA permanente IR proteinuria Enf. Arterial periferica Cualquier antihipertensivo BB, IECA , ARA II BB, CA Diuretico,BB,IECA, ARAII IECA, ARAII BB,CA no dihidropiridinico IECA, ARA II, Diuretico asa CA SITUACIONES ESPECIALES HIS Anciano SX. Metabolico DM Embarazo Diuretico. Ca IECA, ARA II, CA, IECA , ARA II CA, METILDOPA, BB

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55 METAS Población general <140/90 mmHg.
Diabetes e IRC <130/80 mmHg. Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010

56 RECOMENDACIONES Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas. Frecuencia Cada dos años con TAS <120 y TAD <80 mmHg. Anualmente con TAS y TAD mmHg. Screening for high blood pressure Ann Intern Med Dec 4;147(11):783-6

57 HAS RESISTENTE Definición.
> o igual 140/90 mm/Hg con tres antihipertensivos. Probables causas. Pobre adherencia al tratamiento. Falla en el cambio de estilo de vida. Consumo de otros medicamentos. Evaluación de causas secundarias. Optimizar dosis. Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92

58 Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S
Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag

59 URGENCIA HIPERTENSIVA >200/110 mmHg Sin daño a órgano blanco
CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA >200/110 mmHg Sin daño a órgano blanco Con daño a órgano blanco Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag

60 COMPLICACIONES DE LA HAS
Cardiopatía hipertensiva. Nefropatía hipertensiva. Retinopatía hipertensiva. Encefalopatía hipertensiva. Ateroesclerosis arterial. Cardiología; Fernando Guadalajara Boo; 5ª edición, 2006; pag : Méndez editores. México DF

61 BIBLIOGRAFÍA Velázquez O, Rosas M, Lara A, Pastelín G. Hipertensión arterial en México: Resultados de la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) Arch Cardiol Mex 2002;72(1):71-84. Moser Resistant or difficult to treat hypertension N Engl J Med 2006;355:385-92 Domino, Kaplan et al Overview of hypertension in adults Actualización de junio 2010, UptoDate pag 65-82 Guías de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología para el manejo de la hipertensión arterial, Journal of Hypertension 2007; 21: Harrison Principios de Medicina Interna 17a edición, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Volumen 2, pag Cardiologia; Fernando Guadalajara Boo; 5ª edición, 2006; pag : Mendez editores. Mexico DF.