Evaluación de la Amenorrea

Presentación del tema: "Evaluación de la Amenorrea"— Transcripción de la presentación:

1 Evaluación de la Amenorrea
Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1BR

2 Ausencia o cese anormal de la menstruación
Amenorrea Ausencia o cese anormal de la menstruación

3 Amenorrea Primaria Sin aparición de la menarquía Secundaria
Después de la aparición de la menarquía

4 Amenorrea primaria Tiempo de evaluación
No menarquía a los 15 años, caracteres sexuales presentes No menarquía 5 años después de aparición de mamas No desarrollo mamario a los 13 años

5 Amenorrea secundaria Tiempo de evaluación 3 meses sin menstruación
Oligomenorrea que involucre a menos de 9 ciclos en un año

6 No menstruación por una semana
Amenorrea secundaria No menstruación por una semana Descartar Embarazo

7 Amenorrea Prevalencia: 3 a 4% Ovario poliquísticos
Amenorrea hipotalámica Hiperprolactinemia Falla ovárica

8 Amenorrea Clasificación World Healt Organization (WHO) WHO tI
No producción estrógeno FSH normal o baja PRL normal No lesión a región hiipotalamo - hipofisiaria WHO tII Producción de estrógeno Niveles normales de FSH y PRL WHO tIII FSH elevada Falla gonadal

9 Evaluación Desarrollo mamario
Presencia de estrógenos Hisurtismo, masa muscular, otros signos de virilizacion Exceso de testosterona

10 Evaluación Examen genital (15%)
Ausencia de vagina + desarrollo mamario Agenesia mulleriana Septum vaginal transverso Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Ultrasonido pélvico Presencia o ausencia de útero

11 Evaluación

12 Causas de amenorrea

13 Causas de amenorrea

14 Causas de Amenorrea

15 Defectos anatómicos Útero o vagina parcial o totalmente ausentes
Agenesia mulleriana 10% Malformaciones urogenitales Agenesia renal unilateral Riñón pelvico Hidronefrosis Duplicación ureteral

16 Defectos anatómicos Insensibilidad completa a los andrógenos 5%
Elevación de testosterona Historia familiar Ausencia de pelo púbico 46 XY

17 Defectos anatómicos Himen inperforado (1/1,000)
Septo vaginal transverso (1/80,000) Ausencia aislada de vagina o cérvix Dolor cíclico Acumulación de sangre cerca de la obstrucción Endometriosis y adherencias

18 Defectos anatómicos Sinequias uterinas Endometritis postparto Legrado
Hemorragia postparto Histerosalpingografía Histeroscopia Sonohisterograma

19 FSH elevada Por falta de función gonadal Cualquier edad In útero XX XY
Agenesia o disginesia gonadal XX Falla ovárica XY Genitales femeninos No producción de factor inhibidor mulleriano y testosterona

20 FSH elevada Disginesia gonadal XX, XY, 45 X, Síndrome de Turner
Perdida acelerada de oocitos a la semana 18 Síndrome de Turner Características fenotípicas Baja estatura Implantación de pelo baja Cuello corto

21 FSH elevada Falla ovárica prematura Amenorrea Deficiencia de estrógeno
Elevación FSH

22 FSH elevada Falla ovárica prematura En menores de 30 años Cariotipo
Translocación de cromosomas sexuales Delección del brazo corto Cromosoma Y oculto Síndrome de X frágil

23 FSH elevada Falla ovárica prematura Desordenes autosómicos Mutaciones
Gen PMM2 Gen GALT Gen receptor de FSH

24 FSH elevada Falla ovárica prematura Anomalías autoinumnes (40%)
Tiroiditis autoinmune Diabetes Miastenia gravis Enfermedad paratiroidea Enfermedad de Addison

25 FSH elevada Falla ovárica prematura
Tratamiento con estrógenos y progesterona

26 Elevación de prolactina
Hiperprolactinemia Disminución de estradiol Amenorrea u oligomenorrea Descartar hipotiroidismo Resonancia magnética

27 HIPERPROLACTINEMIA Consecuencia de estimulación excesiva o alteración en mecanismos de control. OMS: rango normal 8-20 ng/ml. Medical Research Council: mUI/ml (1ng=21mUI)

28 Hiperprolactinemia NIVELES DE PROLACTINA
< 20 ng/ml : Normal : Hiperprolactinemia funcional : Microadenoma : Macroadenoma Probable > : Prolactinoma Seguro > : Prolactinoma Invasivo

29 Elevación de Prolactina
Estenosis congénita del aqueducto Adenomas no funcionales Irritabilidad de la hipófisis

30 Elevación de Prolactina
50 – 60% con tumor hipofisiario Tamaño del tumor no tiene relación con el nivel de prolactina. Solo el 16% P=<.001

31 Elevación de Prolactina
Agonistas dopaminergicos Bromocriptina (Parlodel®) Metisergida (Sansert®) Metergolina Cabergolina (Dostinex®) Quinagolida (Norprolac®)

32 Niveles normales o bajos de FSH
AMENORREA HIPOTALAMICA GnRH inconsistente OVARIOS POLIQUÍSITCOS Pulsos de GnRH son mas rápidos o incrementados Elevación de síntesis de LH Hiperandrogenismo Daño a maduración folicular

33 Amenorrea Hipotalámica
Desordenes funcionales en hipotálamo o centros altos Anovulación crónica Estrés Cambios de peso Desnutrición Exceso de ejercicio Enfermedades crónicas debilitantes Síndrome de Kallaman Síndrome de Sheehan Necrosis de la hipófisis Síndrome de la silla vacía

34 Amenorrea hipotalámica
Amenorrea persistente Descartar: Estrés, ejercicio o pérdida de peso RMN Estrógenos conjugados Deseo embarazo CC, gonadotropinas, terapia con GnRH pulsátil

35 Síndrome de ovario poliquístico
Amenorrea por exceso de andrógenos Síndrome de ovarios poliquísticos Hiperplasia adrenal Síndrome de Cushing Tumores productores de andrógenos

36 Síndrome de ovarios poliquísticos
Alteraciones menstruales SUD Oligomenorrea Amenorrea Hiperandrogenismo Infertilidad Obesidad

37 Clasificación NIH (Abril 1990)
Hiperandrogenismo o Hiperandrogenemia 2 Oligoovulación Exclusión de otras patologías 3 Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 –

38 Criterios de Rooterdam, Mayo 2003
1 Oligo o anovulación 2 Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo Diagnóstico 2 ó 3 Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías (hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing) 3 The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long – term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 81(1) 19 – 25, Jan 2004

39 1 2 3 Clasificación AES 2006 Disfunción ovárica Oligoovulación
Hiperandrogenismo Hirsurtismo y/o Hiperandrogenemia 1 Disfunción ovárica Oligoovulación Ovario Poliquístico 2 Exclusión de otros trastornos relacionados con el exceso de andrógenos 3 Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 –

40 Síndrome Ovario Poliquístico
Resistencia a la insulina 30 – 40% sensibilidad reducida Hiperinsulinemia Disfunción en células β.

41 CONCLUSIONES La amenorrea es una presentación poco común en medicina reproductiva Las cuatro causas mas comunes son PCOS Amenorrea Hipotalámica Falla Ovárica Hiperprolactinemia

42 CONCLUSIONES Laboratorios iniciales
FSH TSH PRL Diferenciación entre amenorrea hipotalámica y PCOS Juicio clínico Presencia o ausencia de androgenización