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Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1BR.

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1 Profesor Titular: Dr. Héctor Godoy Morales Profesor Adjunto: Dr. Alfredo Ulloa Aguirre Presenta: Dr. Horacio Javier Alvarado Delgado R1BR

2 Ausencia o cese anormal de la menstruación

3 Primaria Secundaria Sin aparición de la menarquía Después de la aparición de la menarquía

4 Tiempo de evaluación No menarquía a los 15 años, caracteres sexuales presentes No menarquía 5 años después de aparición de mamas No desarrollo mamario a los 13 años

5 Tiempo de evaluación 3 meses sin menstruación Oligomenorrea que involucre a menos de 9 ciclos en un año

6 No menstruación por una semana Descartar Embarazo

7 Prevalencia: 3 a 4% Ovario poliquísticos Amenorrea hipotalámica Hiperprolactinemia Falla ovárica

8 Clasificación World Healt Organization (WHO) WHO tI -No producción estrógeno -FSH normal o baja -PRL normal -No lesión a región hiipotalamo - hipofisiaria WHO tII -Producción de estrógeno -Niveles normales de FSH y PRL WHO tIII -FSH elevada - Falla gonadal

9 Desarrollo mamario Presencia de estrógenos Hisurtismo, masa muscular, otros signos de virilizacion Exceso de testosterona

10 Examen genital (15%) Ausencia de vagina + desarrollo mamario Agenesia mulleriana Septum vaginal transverso Síndrome de insensibilidad a los andrógenos Ultrasonido pélvico Presencia o ausencia de útero

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15 Útero o vagina parcial o totalmente ausentes Agenesia mulleriana 10% Malformaciones urogenitales Agenesia renal unilateral Riñón pelvico Hidronefrosis Duplicación ureteral

16 Insensibilidad completa a los andrógenos 5% Elevación de testosterona Historia familiar Ausencia de pelo púbico 46 XY

17 Himen inperforado (1/1,000) Septo vaginal transverso (1/80,000) Ausencia aislada de vagina o cérvix Dolor cíclico Acumulación de sangre cerca de la obstrucción Endometriosis y adherencias

18 Sinequias uterinas Endometritis postparto Legrado Hemorragia postparto Histerosalpingografía Histeroscopia Sonohisterograma

19 Por falta de función gonadal Cualquier edad In útero Agenesia o disginesia gonadal XX Falla ovárica XY Genitales femeninos No producción de factor inhibidor mulleriano y testosterona

20 Disginesia gonadal XX, XY, 45 X, Perdida acelerada de oocitos a la semana 18 Síndrome de Turner Características fenotípicas Baja estatura Implantación de pelo baja Cuello corto

21 Falla ovárica prematura Amenorrea Deficiencia de estrógeno Elevación FSH

22 Falla ovárica prematura En menores de 30 años Cariotipo Translocación de cromosomas sexuales Delección del brazo corto Cromosoma Y oculto Síndrome de X frágil

23 Falla ovárica prematura Desordenes autosómicos Mutaciones Gen PMM2 Gen GALT Gen receptor de FSH

24 Falla ovárica prematura Anomalías autoinumnes (40%) Tiroiditis autoinmune Diabetes Miastenia gravis Enfermedad paratiroidea Enfermedad de Addison

25 Falla ovárica prematura Tratamiento con estrógenos y progesterona

26 Hiperprolactinemia Disminución de estradiol Amenorrea u oligomenorrea Descartar hipotiroidismo Resonancia magnética

27 Consecuencia de estimulación excesiva o alteración en mecanismos de control. OMS: rango normal 8-20 ng/ml. Medical Research Council: mUI/ml (1ng=21mUI)

28 NIVELES DE PROLACTINA 200 : Prolactinoma Seguro > 500 : Prolactinoma Invasivo

29 Elevación de prolactina Estenosis congénita del aqueducto Adenomas no funcionales Irritabilidad de la hipófisis

30 50 – 60% con tumor hipofisiario Tamaño del tumor no tiene relación con el nivel de prolactina. Solo el 16% P= <.001

31 Agonistas dopaminergicos Bromocriptina (Parlodel®) Bromocriptina (Parlodel®) Metisergida (Sansert®) Metisergida (Sansert®) Metergolina Metergolina Cabergolina (Dostinex®) Cabergolina (Dostinex®) Quinagolida (Norprolac®) Quinagolida (Norprolac®)

32 AMENORREA HIPOTALAMICA GnRH inconsistente OVARIOS POLIQUÍSITCOS Pulsos de GnRH son mas rápidos o incrementados -Elevación de síntesis de LH - Hiperandrogenismo -Daño a maduración folicular

33 Desordenes funcionales en hipotálamo o centros altos Anovulación crónica Estrés Cambios de peso Desnutrición Exceso de ejercicio Enfermedades crónicas debilitantes Síndrome de Kallaman Síndrome de Sheehan Necrosis de la hipófisis Síndrome de la silla vacía

34 Amenorrea persistente Descartar: Estrés, ejercicio o pérdida de peso RMN Estrógenos conjugados Deseo embarazo CC, gonadotropinas, terapia con GnRH pulsátil

35 Amenorrea por exceso de andrógenos Síndrome de ovarios poliquísticos Hiperplasia adrenal Síndrome de Cushing Tumores productores de andrógenos

36 Alteraciones menstruales SUD Oligomenorrea Amenorrea Hiperandrogenismo Infertilidad Obesidad

37 Hiperandrogenismo o Hiperandrogenemia Oligoovulación Exclusión de otras patologías Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 –

38 CRITERIOS DE ROOTERDAM (2003) Oligo o anovulación Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo Ovarios poliquísticos y exclusión de otras patologías (hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos, Síndrome de Cushing) Diagnóstico 2 ó 3 The Rotterdam ESHRE/ASRM – Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long – term health risks related to polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility 81(1) 19 – 25, Jan 2004

39 Hiperandrogenismo Hirsurtismo y/o Hiperandrogenemia Disfunción ovárica Oligoovulación Ovario Poliquístico Exclusión de otros trastornos relacionados con el exceso de andrógenos Azziz R., Carmina E., Dewally D., et al., POSITION STATEMENT: Criteria for defining Polycystic Ovary Syndrome as a predominantly hyperandrogenyc syndrome: An Androgen Excess Society Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91 (11): 4237 –

40 Resistencia a la insulina 30 – 40% sensibilidad reducida Hiperinsulinemia Disfunción en células β.

41 La amenorrea es una presentación poco común en medicina reproductiva Las cuatro causas mas comunes son PCOS Amenorrea Hipotalámica Falla Ovárica Hiperprolactinemia

42 Laboratorios iniciales FSH TSH PRL Diferenciación entre amenorrea hipotalámica y PCOS Juicio clínico Presencia o ausencia de androgenización


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