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LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. Trastornos Hidroelectrolíticos Dr. Francisco Vázquez Cirujano General Departamento de Cirugía UAG Servicio de Emergencias del.

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1 LIQUIDOS Y ELECTROLITOS

2 Trastornos Hidroelectrolíticos Dr. Francisco Vázquez Cirujano General Departamento de Cirugía UAG Servicio de Emergencias del HAL Dr. Francisco Vázquez Cirujano General Departamento de Cirugía UAG Servicio de Emergencias del HAL

3 El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos. El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática. El cuerpo sano maneja en un amplio rango diferentes volúmenes de agua y electrólitos. El riñón hace el ajuste fino del volumen de agua corporal y de la concentración de electrólitos. Esta virtud del organismo, permite ocultar la ignorancia de los fundamentos científicos en el manejo de líquidos y electrolitos. El cuerpo no es una matraz a la que se deban hacer correcciones con exactitud matemática.

4 Generalidades Los T.H-E retrasan la recuperación de los pacientes. Son causa frecuente de morbilidad. Por sí mismos son causa de muerte.

5 Generalidades El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos.

6 Interrelaciones fisiológicas NaCl NaH 2 O Osmolaridad H 2 O K pH

7 OSMOLARIDAD Osm= Na x 2 Osm= (Na + K) 2 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + Urea/6 Osm= (Na + K) 2 + Glucosa/18 + BUN/2.8

8 Espacios de distribución del agua y los electrólitos Agua Corporal Total E.I.C. E.E.C. E.I.V. PLASMAPLASMA PLASMAPLASMA INTERSTICIOINTERSTICIO 42 L 28 L 14 L 3 L 11 L

9 Espacio Intersticial Contiene Na 145 mEq/L y K 4 mEq/L. Su composición es regulada por las fuerzas de Starling y el Equilibrio de Gibs-Donnan Secuestro de líquidos.

10 Contiene parte del EIC y del EEC. Contiene Na 140 mEq/L y K 4 mEq/L. Volumen Circulante Efectivo. ¿Cómo denominar la disminución del Agua Corporal Total?. Espacio Intravascular

11 Participación Renal Órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis. El riñón con reserva funcional suficiente realiza el ajuste fino para regular la composición corporal. Garantía relativa de perfusión tisular diuresis de 0.5 a 1 ml/kg/hr.

12 Efecto de la Respuesta Homeostática Agua Sodio Potasio Nitrógeno DIAS DE POSTOPERATORIO CONCENTRACIÓN

13 Determinantes de la Distribución de las Soluciones Osmolaridad u Osmolalidad ATP-asa de Sodio Potasio Insulina

14 Distribución de Cristaloides con Agua Libre D 5 % 2/3 1/3

15 Distribución de Cristaloides con sodio HTM 20% 80%

16 Distribución de Coloides Coloide 100%

17 Distribución de los cristaloides entre los compartimientos 540 ml136 ml324 ml1x1 280 ml72 ml648 mlD-5% 710 ml175 ml115 mlHartmann 800ml200 ml0 mlSalina0.9% IntersticioPlasmaE.I.C.

18 Distribución de los coloides entre los compartimientos IntersticioPlasmaE.I.C ml1000 ml0 mlRheomacro- dex 10% -710 ml1210 ml0 mlHAES-steril 10% -187 ml337 ml0 mlAlbúmina 5%

19 PRINCIPIOS BASICOS DEL MANEJO DE LOS TRASTORNOS H-E MEMORIZAR VALORES DE REFERENCIA MEMORIZAR REQUERIMIENTOS BASALES IDENTIFICAR EL TRASTORNO CRONICO ? AGUDO ? CRÓNICO AGUDIZADO? TRATAR CADA TRASTORNO POR SEPARADO DE VOLUMEN ? AGUA DE CONCENTRACION?SODIO DE COMPOSICION?POTASIO

20 NECESIDADES DE AGUA Y SALES RB:Requerimiento Basal Cubre necesidades basales en caso de ayuno d :Déficit Se instala antes de la atención médica Pp i: Pérdidas patológicas insensibles Pp s: Pérdidas patológicas sensibles Se instalan dentro del hospital

21 VALORES DE REFERENCIA OSMOLARIDAD SODIO POTASIO CLORO

22 REQUERIMIENTOS BASALES EN ADULTOS HabitualRango H 2 O 35 ml/Kg/d 20 a 50 mL/kg/d Na 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d K 1 mEq/Kg/d 0.7 a 2.1 mEq/ Kg/d Cl 2 mEq/Kg/d 0.7 a 3.6 mEq/ Kg/d

23 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Deshidratación isotónica Hiponatremia Hipokalemia Deshidratación isotónica Hiponatremia Hipokalemia

24 CAMBIOS POSTOPERATORIOS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS OPERACION K Na H2OH2O

25 ADH Sin ADH Pérdida de agua libre En presencia de ADH la médula renal hiperosmolar jala agua.

26 TRASTORNO Y ORGANO CRITICO TRASTORNOCOMPONENTE ORGANO VOLUMEN H2O RIÑÓN CONCENTRACIONNa CEREBRO COMPOSICIONK CORAZON TRASTORNOCOMPONENTE ORGANO VOLUMEN H2O RIÑÓN CONCENTRACIONNa CEREBRO COMPOSICIONK CORAZON

27 Trastornos H-E en Cirugía Hidropenia Depleción de volumen EC / Deshidratación Diskalemias Hiperkalemia / Hipokalemia Disnatremias Hipernatremia / Hiponatremia

28 Hidropenia La urgencia en sí es recuperar la estabilidad hemodinámica y garantizar la presión de perfusión a los tejidos El manejo de la deshidratación ante una depleción de volumen extracelular es menos urgente

29 Datos de Hidropenia Falla renal previa >800 mosm/kg U Osm Falla renal previa <20 mEq/L U Na Los anteriores >20:1BUN:Cr Función renal variable > 1.2 mg/dl Cr Catabolismo variable > 20 mg/dl BUN LimitacionesMarcadoresLaboratorio

30 Depleción de Volumen EC Diagnóstico y estimación clínica Hipotensión en decúbitoDéficit 30% VSC Hipotensión ortostáticaDéficit 20% VSC Taquicardia ortostáticaDéficit 20% VSC Niños mucosas secas Déficit 10% VSC Acidosis láctica (>3 meq/L)Déficit >30-40% VSC Otros datos : Otros datos : Oliguria ( <0.5 ml/kg/hr) Deterioro del estado de alerta Filantez de pulsos distales (radial y pedio) Colapso venoso (dificultad para canalizar)

31 Deshidratación Diagnóstico y estimación clínica: SedDéficit de 2 % del peso Axilas secasDéficit del 4 % del peso Ortostatismo Déficit > 4- 6 % del peso HipoperfusiónDéficit >6 % del peso Identificación de la depleción subclínica : descenso en la TA > 20 mmHg aumento de la FC > 30 bpm

32 Deshidratación vs Depleción Tx con Agua LibreTx con Agua con Sodio ortostatismo Hipotensión Hipoperfusión Sed

33 Hidropenia Tratamiento Depleción de volumen extracelular Aporte rápido Cálculo de la Necesidad de Agua Fija a Sodio Peso x 0.07 x Grado de depleción Cargas : adultos 20 ml/kg hasta estabilización Deshidratación Aporte lento Cálculo de la Necesidad de Agua Libre Peso x porcentaje del déficit estimado

34 Objetivos del tratamiento Prioridad al manejo de la depleción de volumen extracelular. Rehidratación necesariamente lenta. Diuresis 0.5 a 1 ml/Kg/hr. Normalización de los marcadores de laboratorio. Desaparición de los síntomas y signos patológicos.

35 Sarcómera

36 Diskalemias La urgencia en sí es corregir el nivel sérico de potasio y prevenir el daño cardíaco Cuando la instalación es aguda, pequeños cambios pueden llevar al paro cardíaco Cuando la instalación es crónica, grandes cambios pueden ser bien tolerados como en la I.R.C.

37 Diskalemias causas Hipokalemia Diuréticos, Aspiración gástrica Diarrea, Fístulas, Aldosteronismo, Desnutrición Hiperkalemia Insuficiencia Renal Crónica Acidosis metabólica Hipokalemia-rabdomiólisis Hemólisis, Politrauma, Crisis suprarrenal

38 Hipokalemia Se tolera mejor pero tiene como efecto deletéreo la necrosis cardíaca 3 meq/L2.5 mEq/L1.5 mEq/L Aplanamiento onda T Onda U acuminada Depresión del S-T

39 Hipokalemia Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K <3 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis, rabdomiólisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo necrosis-fibrosis cardíaca Objetivo de Tratamiento: Aumentar a rango seguro el potasio, >3 mEq/L y después continuar con manejo de corrección lenta, prevenir la toxicidad de digital.

40 Hipokalemia Tratamiento Cálculo del déficit de potasio con nomograma para pH K + Corporal =Peso x 30

41 Hipokalemia Tratamiento Cálculo del déficit de potasio –Regla: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 mEq. Cada ámpula de KCl contine 20 mEq en 5 ml.

42 Hipokalemia Tratamiento Reglas para la restitución de potasio Administración periférica: No más de 40 mEq/L Velocidad máxima 10 mEq/hr Aporte máximo al día 240 mEq Administración central: Utilizar catéter femoral Pueden administrarse más de 40 mEq/hr

43 Hiperkalemia Su letalidad se debe a sus efectos cardíacos 6.5 mEq/L 7.5 mEq/L 8.5 mEq/L Normal T acuminadaQRS ancho

44 Hiperkalemia Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio K>5 mEq/L. Datos clínicos de afección del músculo estriado: Esquelético: debilidad, parálisis Cardíaco : trastorno de conducción trastorno del ritmo paro cardíaco Objetivo del Tratamiento: Disminuir a rango seguro el potasio(< 6 mEq/L) y después continuar con manejo de corrección lenta.

45 Hiperkalemia Tratamiento Gluconato de Calcio IV directo, acción de 10 minutos. Cuando existan manifestaciones cardíacas Bicarbonato de sodio 1-2 ámpulas IV. Cuando exista acidosis. Calcular potasio corregido para pH Solución salina y 500 mg de hidrocortisona Cuando exista crisis suprarrenal

46 Hiperkalemia Tratamiento Insulina rápida 1 U por cada 4 g de D En caso de falla renal: 1 U por cada 10 g de D. Permite una corrección mediata y sostenida Enema de retención con sulfonato de poliestireno cada 2 a 4 hr (kayexalate), 50 a 100 gr en 200 ml de agua a través de sonda foley (inflar globo por 30 a 45 m), cada gramo elimina 0.5 mEq. Cuando exista exceso de potasio corporal total Diálisis peritoneal/Hemodiálisis Cuando exista insuficiencia renal

47 Disnatremias La urgencia en sí es iniciar el tratamiento Y no tanto corregir el nivel sérico de sodio

48 Disnatremias causas Hipernatremia Ganancia de sal alta ingesta de sal ingesta de agua de mar, psicosis hiperaldosteronismo Pérdida de agua libre hipertermia, quemaduras, IRC, hiperhidrosis

49 Disnatremias causas Hiponatremia Pérdida de sal Diuréticos, hiperhidrosis, vómito, quemaduras, nefropatía perdedora de sal, hipotiroidismo, diabetes insípida Ganancia de agua libre Prostatectomía endoscópica, polidipsia dipsógena, intoxicación hídrica

50 Hipernatremia Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio Na > 150 mEq/L. Datos clínicos de hidropenia y afección del SNC: sed, signos hísticos, ortostatismo, oliguria, respuesta simpática, astenia, fiebre, inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma Objetivo de Tratamiento: Inducir descensos lentos a velocidad máximasegura de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr hasta llegar a 160 mEq/L, y después, continuar con manejo de corrección lenta, descensos de 12 mEq/L máximos por día.

51 Hipernatremia Tratamiento Manejar la depleción de volumen extracelular con Solución Hartmann. Después manejar la deshidratación con Hartmann ó continuar con Solución 1x1de acuerdo con el caso clínico. HTM 1x1Sol 1x1

52 Hipernatremia Tratamiento Cálculo de la necesidad de agua libre Déficit de agua = ACT i – ACT r ACT i = En hombres: Peso x 0.6 En mujeres : Peso x 0.5 ACT r = ( ACT i ) ( 300) / Osm r Osm r= 2(Na+K) + Glu/18 + BUN/2.8

53 Hiponatremia Diagnóstico: Sospecha clínica Diagnóstico de laboratorio Na < 130 mEq/L. Datos clínicos musculares y afección del SNC: calambres, hiperreflexia, hipertensión IC inquietud, delirio, letargia, convulsiones, coma Objetivo de Tratamiento: Inducir incrementos lentos a velocidad máximasegura de 1 mEq/hr ó 2 mOsm/hr, hasta llegar a 120 mEq/L y después, continuar con manejo de corrección lenta, aumentos de 10 mEq/L máximos por día son seguros.

54 Hiponatremia Tratamiento Manejar la depleción de volumen extracelular Calcular el déficit de sodio o exceso de agua libre Fórmulas: Déficit de Na = ACTi (Nai – Nar) Exceso de agua = [ACTi][Nai – Nar / 140] Regla: Para elevar en 1 mEq el sodio sérico administrar en mEq: Peso por 0.6 en hombres ó Peso por 0.5 en mujeres

55 Hiponatremia Tratamiento Puede ser necesario restringir el aporte de agua Puede requerirse la administración de diuréticos con reemplazo de sodio Existen soluciones hipertónicas con sodio para reemplazo agudo en altas concentraciones Pueden usarse ámpulas de NaCl al 17.5% que contienen 30 mEq en 10 ml.

56 GRACIAS POR SU ATENCIÓN


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