EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS

Presentación del tema: "EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS"— Transcripción de la presentación:

1 EXPERIENCIAS DE TRABAJO EN LA UNIDAD DE SEGUROS PUBLICOS Y PRIVADOS
Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolome HONADOMANI Oficina de Seguros Dr.Horacio Polo Villafana

2 CONFORMACION DE LA OFICINA DE SEGUROS
Resolución Directoral Nº 070-D-HONADOMANI-SB-03 Creada el 27 de Junio del 2003 Personal que labora en la Oficina TAPS ITEMS TRABAJADOR CARGO 1 DR. HORACIO POLO VILLAFANA JEFATURA 2 DR. JHONNY RAMIREZ CARDENAS AUDITOR - GENERAL 3 LIC. EDITH PORTUGAL DE SALAZAR RESP. CONTROL ASISTENCIAL DE PEDIATRIA 4 LIC. ALICIA LUQUE CONTRERAS RESP. CONTROL ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA 5 TEC. LUZ RAMIREZ OBREGON RESP. AREA DE PRESTACIONES - ADMINISTRATIVO 6 TEC. NELLY ARELLANO VASQUEZ RESP. CONTROL ASISTENCIAL DE NEONATOLOGIA 7 SRA. XIOMARA NINAMAQUE BRAVO RESP. AREA DE INFORMATICA - ESTADISTICA 8 SRA. MILAGROS GUERRERO GOMEZ SECRETARIA 9 SRA. SARA CAMONES AGUIRRE PUNTO DE DIGITACION I 10 SRTA. CARMEN SOTO MORALES PUNTO DE DIGITACION II 11 SR. LUIS GALVEZ DELGADO PUNTO DE DIGITACION III 12 SR. LUIS QUEVEDO ELIAS ENCARGADO DE MODULO DE ATENCION I 13 SRTA. MILAGROS BARTOLO PEÑA ENCARGADA DE MODULO DE ATENCION II

3 INFRAESTRUCTURA CONTAMOS CON UNA OFICINA EXCLUSIVA PARA TRAMITES
ADMINISTRATIVOS, FINANCIEROS Y CONTROL DE CALIDAD: Ubicado en el 4to piso (Ex INEN) Con un área aproximada de 30 mt2 Es un solo ambiente, para todo el personal (Jefatura, administrativo digitadores, contable y asistencial ) La ubicación de la Oficina no tiene buena accesibilidad para los beneficiarios del SIS PARA BRINDAR ATENCION AL PUBLICO CONTAMOS CON DOS MODULOS (CASETA DE ATENCION): Módulo de atención ambulatoria – Obstétrica Ubicado en el primer piso frente a los consultorios de Gineco-Obstetricia Area aproximada de 10mts2 Módulo de atención ambulatoria – Pediatrica Ubicado en el primer piso frente a los consultorios de pediatría Area aproximadamente de 4mts2, en ambos casos poca ventilación e iluminación

4 EQUIPAMIENTO TOTAL DE COMPUTADORAS CON QUE CUENTA 04 PCs – PENTIUM IV
01 Impresa a Laser 01 Impresora de rodillo (chica) ACCESO A INTERNET EN UNA SOLA COMPUTADORA No se cuenta con Licencia para ampliar el acceso CONTAMOS CON UN TELEFAX CONTAMOS CON LINEA TELEFONICA CON CLAVE SE CUENTA CON 06 ESCRITORIOS EN LA OFICINA OTROS: En la Oficina se cuenta con 04 Módulos para PCs (Secretaría y Digitación) En cada Caseta de Atención se cuenta con 02 módulos para PCs

5 TRABAJO CON SEGUROS EL HOSPITAL NACIONAL DOCENTE MADRE NIÑO SAN BARTOLOME ATIENDE A DOS SEGUROS: SEGURO INTEGRAL DE SALUD - SIS Atenciones de PLAN A – B – C SEGURO OBLIGATORIO ACCIDENTE DE TRANSITO – SOAT Atenciones de Emergencia y Consulta Externa EN LA ACTUALIDAD NO TENEMOS CONVENIO CON INSTITUCIONES PUBLICAS NI PRIVADAS

6 PROCESOS PROCESOS DE ATENCION ATENCION EN EMERGENCIA
ATENCION EN CONSULTA EXTERNA ATENCION EN HOSPITALIZACION

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10 PROCESOS DE EMISION DE EXPEDIENTES Y DE REEMBOLSOS - SIS
Resuelto el daño Acopio de todos los Formatos al alta Revisión, completar Expediente, (FESE, C. A., INS, REF, C.R)) Supervisión en el área de Control de calidad Auditoria Interna Procesamientos de datos Diario Punto de Digitación Cierre de Información Envío por correo electrónico Envío a la ODSIS del total de F-A digitados Original Expediente completo

11 LIMITACIONES IMPLEMENTACION
La Implementación no corresponde a una Institución del III Nivel. Limitación en los criterios que corresponden a la realidad de cada Institución en tanto que el SOFWARE del SIS es rígido para todos. El SOFWARE que maneja el SIS Central limita muchas de las posibilidades de un mejor manejo acorde con la realidad de la Institución. INFRAESTRUCTURA Infraestructura inadecuada en relación a la demanda y operatividad de los trámites inherentes a las atenciones SIS. No tiene las garantías predeterminadas por Defensa Civil Poca accesibilidad a los usuarios por su ubicación y su señalización

12 EQUIPAMIENTO El equipamiento técnico es insuficiente para el cumplimiento oportuno en las diferentes áreas. Necesidad de equipos de computo, acorde con la necesidad de la Oficina según producción del Servicio En la actualidad no se dispone de fotocopiadora, fundamental para el cumplimiento de lo dispuesto en las Normas Vigentes. CAPACIDADES TECNICAS No se dispone de un SOFTWARE cuyas aplicaciones estén acordes con los Lineamientos de una gestión de tipo Gerencial. El personal requiere mayor capacitación para mejor desempeño de sus funciones.

13 LECCIONES APRENDIDAS LECCIONES APRENDIDAS EN FUNCION A LAS EXPERIENCIAS Trabajo en equipo, coordinación Horizontal. Satisfacción en la atención del beneficiario, con los sectores de pobreza y extrema pobreza sin oportunidades de acceso a la Salud. Sumar esfuerzos dentro del ámbito Local y Nacional para la prevalencia del Seguro que beneficia a un gran sector poblacional. Estudio de procesos ha permitido la eficiencia en la atención Estamos aprendiendo a ser mas cautelosos a cumplir con las reglas del juego. La operatividad del SIS ha permitido un manejo racional de los recursos del estado en favor de los pacientes de pobreza y pobreza extrema

14 PROCESOS DE MEJORA . Proceso de Sensibilización de cumplimiento de las Normas establecidas por el personal de Salud Establecimiento de adecuados Fluxogramas Difusión periódica a todo el personal involucrado en la atención sobre las Reglas de Validación, por los cuales son rechazados las prestaciones. Mejorar las Relación Interpersonales Mejorar la calidad de atención de los beneficiarios del SIS, sin discriminación . Velar por la satisfacción del beneficiario.

15 RECOMENDACIONES Participación de las Unidades Ejecutoras en la formulación de la Normas que regulan el SIS Flexibilizar Casos Especiales Solicitar que el SIS CENTRAL sea permeable a las exigencias de Reembolsos del gasto generado por los pacientes atendidos. Conciliar las deudas pendientes de años anteriores.

16 GRACIAS