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Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros Públicos y Privado HOSPITAL SAN JOSE NIVEL II - 2 Dr. Antonio Rojas Colonio Médico Supervisor de la USPP.

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1 Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros Públicos y Privado HOSPITAL SAN JOSE NIVEL II - 2 Dr. Antonio Rojas Colonio Médico Supervisor de la USPP

2 HOSPITAL SAN JOSE NIVEL II - 2 UNIDAD DE SEGUROS – S. O. A. T. – S. I. S. DEMANDA PRESTADOR LIBRE DEMANDA ASEGURADOS PUBLICOPRIVADO SISSOAT HOSPITAL SAN JOSE CALLAO

3 Resolución Directoral Nº : HSJ-C/D Resolución Directoral Nº : HSJ-C/D Fecha de Creación: 30 de Diciembre del 2003 Fecha de Creación: 30 de Diciembre del 2003 Recursos Humanos: Recursos Humanos:. Jefe de la Unidadde Seguro P. y P.: TAP Javier Rengifo Melena (Nombrado). Encargado del Área de Seguro Privado: C. P. C. Roberson Quinte Benítez (S. N. P.). Encargado del Área de Seguro Público: TAP. Rodolfo González Gaspar (Nombrado). Digitadores: TAP. Hernán Omar Saavedra Rengifo (Nombrado) Srta. Karol Bardales Pérez (S. N. P.) Srta. Karol Bardales Pérez (S. N. P.). Recepcionista: T. Enf. Bebelú Del Socorro Herrera Reyes (Nombrado) OTRO PERSONAL: OTRO PERSONAL:. Responsable del S. I. S.: Dra. JENY DEXTRE UBALDO (Nombrado). Médico Supervisor de la U. de Seguros: Dr. ANTONIO ROJAS COLONIO (S. N. P.) Conformación de la Unidad de Seguros Publico y Privados

4 ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL UNIDAD DE SEGUROS PUBLICO Y PRIVADOS HOSPITAL SAN JOSE NIVEL II-2 DIRECCIÓN EJECUTIVA JEFE DE LA UNIDAD DE SEGURO PUBLICO Y PRIVADOS RESPONSABLE DEL SIS MEDICO SUPERVISOR AREA DE SEGURO PUBLICO S. I. S. AREA DE SEGUROS PRIVADOS S. O. A. T.

5 OFICINA DE LA USPP. Jr. Manco Cápac Nº 134 (Local Alquilado) OFICINA DE LA USPP. Jr. Manco Cápac Nº 134 (Local Alquilado) Ocupa dos pisos con 5 ambientes: Ocupa dos pisos con 5 ambientes:. Oficina de 14 m2, ubicado en el 2º piso.. Oficina de 14 m2, ubicado en el 2º piso.. Área de digitación 16 m2, ubicado en el 3º piso.. Área de digitación 16 m2, ubicado en el 3º piso.. Almacén 9 m2, ubicado en el 2º piso.. Almacén 9 m2, ubicado en el 2º piso.. Archivo 12 m2, ubicado en el 3º piso.. Archivo 12 m2, ubicado en el 3º piso.. Baño 4 m2, ubicado en el 2º piso. Baño 4 m2, ubicado en el 2º piso OFICINA DE ADMISION: Ocupa un ambiente en el Hospital, a 15 m. de la puerta de ingreso, pabellón del lado derecho. OFICINA DE ADMISION: Ocupa un ambiente en el Hospital, a 15 m. de la puerta de ingreso, pabellón del lado derecho. Área: 12 m2 Área: 12 m2 INFRAESTRUCTURA

6 Computadoras Pentium IV: 4 Computadoras Pentium IV: 4 Computadora Pentium III: 1 Computadora Pentium III: 1 Scanner hp scanjet 2400: 1 Scanner hp scanjet 2400: 1 Impresora Láser Jet 1320: 1 Impresora Láser Jet 1320: 1 Impresora DESKJET 3820: 1 Impresora DESKJET 3820: 1 Internet: 2 Internet: 2 Fax: En proceso de adquisición Fax: En proceso de adquisición Teléfonos: Central: / anexo: 279 Teléfonos: Central: / anexo: 279 Directo: (abierto) Directo: (abierto) Escritorios: 5 Escritorios: 5 Mesas de Cómputo: 4 Mesas de Cómputo: 4 Archivadores: 4 Archivadores: 4 Estantes metálicos: 10 Estantes metálicos: 10 NOTA. NOTA. Se encuentra en proceso de adquisición de 3 computadoras Pentium IV que serán distribuidas de la siguiente manera: 1 renovación en un punto de digitación 1 renovación en un punto de digitación 1 implementación para Admisión del SIS 1 implementación para Admisión del SIS 1 para Servicio Social (para Inscripción y FESE del SIS) 1 para Servicio Social (para Inscripción y FESE del SIS) EQUIPAMIENTO

7 SEGURO PUBLICO SEGURO PUBLICO SEGURO INTEGRAL DE SALUD SEGURO INTEGRAL DE SALUD SEGURO PRIVADOS SEGURO PRIVADOS LA POSITIVA Seguro y Reaseguro LA POSITIVA Seguro y Reaseguro RIMAC INTERNACIONAL Seguros RIMAC INTERNACIONAL Seguros GENERALI PERU Compañía de Seguros y Reaseguros GENERALI PERU Compañía de Seguros y Reaseguros INTERSEGURO Seguro de Vida y Jubilación INTERSEGURO Seguro de Vida y Jubilación SULAMERICA SULAMERICA MAPFRE PERU MAPFRE PERU EL PACIFICO EL PACIFICO LATINA LATINA ROYAL ROYAL TRABAJO CON SEGUROS

8 FLUJOGRAMA DEL SOAT – RD Nº HSJ-C/D – DNº001/05-USPP-SOAT/DE

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10 HOSPITAL SAN JOSE NIVEL II - 2 UNIDAD DE SEGUROS PUBLICO Y PRIVADOS PROCESO PRESTACIONAL DEL S. I. S. INDIRECTO REFERIDO: 1.Consultorio Externo 2.Apoyo al Diagnostico 3.Emergencia DIRECTO 1. Emergencia HOSPITAL SAN JOSE REFERENCIA HOSPITAL NIVEL III - 1 HOSPITAL NIVEL III Puesto de Salud 2.Centro de Salud 3.Hospital Nivel II - 1 CONTRARREFERENCIA

11 FLUJOGRAMA DE ATENCION DEL S. I. S.

12 Implementación : Adecuado Implementación : Adecuado Infraestructura : No es posible ejecutar la ampliación y/o remodelación por encontrarse el terreno que ocupa el Hospital en proceso de saneamiento físico legal. Infraestructura : No es posible ejecutar la ampliación y/o remodelación por encontrarse el terreno que ocupa el Hospital en proceso de saneamiento físico legal. Equipamiento : Adecuado. Equipamiento : Adecuado. Capacidad Técnica : Satisfactorio. Capacidad Técnica : Satisfactorio. Tarifario : En cumplimiento de la RM Nº , el Hospital ha sido categorizado en el Nivel II–2, El SIS con Oficio Nº ordena adecuarse a una Tarifa Mixta que establece la RM Nº en el plazo de 90 días, pero al no existir esta tarifa, corremos el riesgo de que se nos incluya en la Tarifa de Costo Fijo a Daño Resuelto, vigente para los Centros de salud. Tarifario : En cumplimiento de la RM Nº , el Hospital ha sido categorizado en el Nivel II–2, El SIS con Oficio Nº ordena adecuarse a una Tarifa Mixta que establece la RM Nº en el plazo de 90 días, pero al no existir esta tarifa, corremos el riesgo de que se nos incluya en la Tarifa de Costo Fijo a Daño Resuelto, vigente para los Centros de salud. Tecnología : Disponer de un Software que en red registre automáticamente y sistematice todos los procesos, acortando el tiempo para la atención del asegurado. Tecnología : Disponer de un Software que en red registre automáticamente y sistematice todos los procesos, acortando el tiempo para la atención del asegurado. LIMITACIONES

13 El paciente asegurado, es una nueva modalidad que rompe el esquema de atención del paciente tradicional; que demanda a los establecimientos prestadores de salud, el diseño de procesos y procedimientos prestacionales, así como la capacitación permanente del personal administrativo y asistencial. El paciente asegurado, es una nueva modalidad que rompe el esquema de atención del paciente tradicional; que demanda a los establecimientos prestadores de salud, el diseño de procesos y procedimientos prestacionales, así como la capacitación permanente del personal administrativo y asistencial. Las prestaciones por el SOAT, se constituye en una fuente importante de captación de recursos, en la medida que se uniformicen los instrumentos de gestión de este sistema y se disponga de un Tarifario oportuno, actualizado y equitativo al costo del mercado. Las prestaciones por el SOAT, se constituye en una fuente importante de captación de recursos, en la medida que se uniformicen los instrumentos de gestión de este sistema y se disponga de un Tarifario oportuno, actualizado y equitativo al costo del mercado. Exige a los establecimientos prestadores de salud, el uso eficiente y racional de los recursos utilizados en la prestación, orientados a brindar una atención de calidad a bajo costo. Exige a los establecimientos prestadores de salud, el uso eficiente y racional de los recursos utilizados en la prestación, orientados a brindar una atención de calidad a bajo costo. La necesidad de una coordinación horizontal entre el asegurador y prestador, consensuando las normas y procesos que garanticen una atención de calidad y reembolso equitativo, para ambas partes. La necesidad de una coordinación horizontal entre el asegurador y prestador, consensuando las normas y procesos que garanticen una atención de calidad y reembolso equitativo, para ambas partes. LECCIONES APRENDIDAS

14 EN EL SOAT.- Que el ente rector de los prestadores, asuma su rol y provea de dispositivos legales oportunos y actualizados como es el caso del Tarifario SOAT y con costos equitativos en relación a los prestadores privados, y que garantice el reembolso por parte de las aseguradoras. EN EL SOAT.- Que el ente rector de los prestadores, asuma su rol y provea de dispositivos legales oportunos y actualizados como es el caso del Tarifario SOAT y con costos equitativos en relación a los prestadores privados, y que garantice el reembolso por parte de las aseguradoras. EN EL SIS.- Promover el concurso de Técnicos con calidad profesional y experiencia comprobada; con visión social y de salud pública; con capacidad para emplear la razón social mas que la económica. Promotor de una coordinación horizontal permanente y socialización de normas y procesos con los prestadores durante el diseño de las mismas; de este modo garantizar un manejo gerencial, con rentabilidad social y reembolso con equidad. EN EL SIS.- Promover el concurso de Técnicos con calidad profesional y experiencia comprobada; con visión social y de salud pública; con capacidad para emplear la razón social mas que la económica. Promotor de una coordinación horizontal permanente y socialización de normas y procesos con los prestadores durante el diseño de las mismas; de este modo garantizar un manejo gerencial, con rentabilidad social y reembolso con equidad. ¡ MUCHAS GRACIAS ! LECCIONES POR APRENDER


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