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Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros Públicos y Privados Dra. Carmen A. Quiñones DBrot Jefe de la Unidad de Seguros Públicos y Privados.

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2 Experiencias de Trabajo en la Unidad de Seguros Públicos y Privados Dra. Carmen A. Quiñones DBrot Jefe de la Unidad de Seguros Públicos y Privados

3 Conformación de la Unidad No cuenta con Resolución Directoral, pero se encuentra dentro del ROF (RM SA/DM) y CAP actual del hospital. No cuenta con Resolución Directoral, pero se encuentra dentro del ROF (RM SA/DM) y CAP actual del hospital. Fecha de Creación: Empieza a funcionar como Unidad de Seguros Públicos y Privados en Diciembre de Como Seguros Públicos (SEG) desde Agosto de Fecha de Creación: Empieza a funcionar como Unidad de Seguros Públicos y Privados en Diciembre de Como Seguros Públicos (SEG) desde Agosto de 1997.

4 Conformación de la Unidad Recursos humanos: Recursos humanos: - Médico Pediatra, Jefe de la Unidad - Químico Farmacéutico - Digitadora - Otros que trabajan en relación directa con la unidad: - Técnico de Enfermería (Apoyo administrativo) - Servicio Social (SIS, SOAT) - Personal de Economía (SOAT) - Policía Nacional del Perú (SOAT) - Unid. de Estadística: Archivo y Admisión (SIS, SOAT)

5 Infraestructura Oficina de seguros Ambiente único prefabricado, en el 3er piso del hospital. Área: 12 m 2. Ambientes de apoyo Módulo de atención de Servicio Social en Emergencia: captación de pacientes SIS y SOAT Módulo de atención de Servicio Social en Emergencia: captación de pacientes SIS y SOAT Oficina de Servicio Social en el 3er piso Oficina de Servicio Social en el 3er piso

6 Equipamiento 2 Computadoras Personales con acceso a Internet 2 Computadoras Personales con acceso a Internet Telefax, línea compartida con el hospital, temporizador y clave para llamadas fuera del hospital. Telefax, línea compartida con el hospital, temporizador y clave para llamadas fuera del hospital. 4 Escritorios 4 Escritorios 1 Fotocopiadora 1 Fotocopiadora 1 Impresora 1 Impresora

7 Trabajo con Seguros En la Unidad se atienden: En la Unidad se atienden: Seguro Integral de Salud Seguro Integral de Salud Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT No existen convenios con otras instituciones públicas o privadas No existen convenios con otras instituciones públicas o privadas

8 PROCESOS Atención de Pacientes. Atención de Pacientes. Emisión de Expedientes para Reembolso. Emisión de Expedientes para Reembolso.

9 Atención por Emergencia: SIS Ingresa el paciente Médico evalúa emergencia? (1) Trauma shock Estabiliza SI Mortuorio Servicio social verifica afiliación, referencia o inscripción y/o aplica FESE Y SIU (2) No (Urgencia) Sala de Operaciones UTIP – UCIN Hospitalización Paciente Cuidador Califica B o C Beneficiario de SIS Fotocopia formatos Admisión(3) *Proporciona HC *Llena formato de atención *Copia de Ficha de inscripción, contrato o carnet del SIS Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares Paciente sale de HEP Farmacia (4) Entrega de medicamentos e insumos Referencia *3 hojas de referencia *V o B o del SIS o JF *Epicrisis (opcional) *Constancia de inscripción o contrato. *FESE Si no SI Atención Pagada o por Ley de Emergencia No

10 Atención por Emergencia: SOAT Ingresa el paciente por accidente de tránsito Médico evalúa emergencia Trauma shock Estabiliza SI Mortuorio Servicio social verifica Póliza SOAT y solicita carta de garantía la aseguradora (2) No (Urgencia) Paciente Admisión (4) Proporciona Historia Clínica Hoja única de Afiliación SOAT Fotocopia de póliza, denuncia y carta de garantía Paciente recibe atención médica y exámenes auxiliares Farmacia (5) Entrega de medicamentos e insumos Paciente sale de HEP Referencia apoyo al DX. *Coordinar con aseguradora no Policía de emergencia: Denuncia policial (3) Observación de paciente Cuidador/ Infractor Fondo de Compensación SOAT - MTC Sala de Operaciones UTIP – UCIN Hospitalización

11 Atención por Consulta Externa SOAT Ingresa paciente citado Atención Médica en Consultorio Externo Farmacia (4) Entrega de medicamentos Paciente sale de HEP Caja: Verifica carta de garantía vigente SI NO Solicitar carta de garantía vigente a aseguradora Realización y emisión de resultados de Exámenes auxiliares Referencia apoyo al DX. *Coordinar con aseguradora Admisión

12 1.Auditoria preventiva Visita diaria en hospitalización para identificación, control documentario y de estancia hospitalaria de usuarios. Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas. 2.Auditoria de HC al Alta Verificar llenado adecuado de Formato de Atención Emisión de Resumen de Estado de Cuenta y artículos por paciente 3.Digitación del Formato de Atención e Inscripciones de pacientes en Software ARFSIS_PD. Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos

13 4.Fotocopiado y fedateado de Formatos de Atención, Formatos de referencia y contrarreferencia de pacientes 5.Entrega a la ODSIS mensualmente, de formatos originales de atención, artículos por paciente, copias de hojas de referencia y copia de hojas de contrarreferencia, junto con reportes del software de ARFSIS_PD y del software SESE 6.Firma de Acta de entrega de documentos en ODSIS y representante de la Unidad de Seguros. Procesos de Solicitud de Reembolso en Seguros Públicos

14 1.Auditoria Preventiva: Visita diaria a las salas de hospitalización para identificación, control documentario y de estancia hospitalaria. Control diario de procedimientos médicos, de enfermería y recetas. 2.Auditoria de Historia Clínica al Alta Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados

15 3. Elaboración de expediente según la pag. 20 de la Directiva N° 002-SOAT/DVM v.01, que incluye: Oficio de solicitud de reembolso Oficio de solicitud de reembolso Fotocopia de Carta de garantía Fotocopia de Carta de garantía Denuncia policial Denuncia policial Hoja única de Afiliación Hoja única de Afiliación Emisión de Resumen de Estado de Cuenta (F3) Emisión de Resumen de Estado de Cuenta (F3) Emisión de Liquidación de exámenes auxiliares, consultas y procedimientos, Medicamentos e insumos Emisión de Liquidación de exámenes auxiliares, consultas y procedimientos, Medicamentos e insumos Fotocopia de Historia Clínica Fotocopia de Historia Clínica Fotocopia d Epicrisis Fotocopia d Epicrisis Fotocopia de comprobantes de pago Fotocopia de comprobantes de pago Emisión de Factura de Global de la atención Emisión de Factura de Global de la atención Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados

16 4.Presentación del Expediente ante la entidad aseguradora. 5.Seguimiento de Expedientes por un promedio de 37 días. 6.Cobro de cheques en la entidad aseguradora (las que más demoran en pagar son MAPFRE, Generali, Royal Sunalliance; y las que hacen reembolsan dentro de tiempos esperados son Pacifico, Rimac e Interseguro) Procesos de Emisión de Expedientes Solicitud de Reembolso en Seguros Privados

17 Limitaciones En su Implementación: No contar con la formalidad de una Resolución Directoral de conformación de la Unidad, ni todo el personal ad hoc: una secretaria y un médico auditor. No contar con la formalidad de una Resolución Directoral de conformación de la Unidad, ni todo el personal ad hoc: una secretaria y un médico auditor. De Infraestructura: Espacio pequeño para 4 personas, sin lugar para archivar documentación y atención de usuarios en forma adecuada. Espacio pequeño para 4 personas, sin lugar para archivar documentación y atención de usuarios en forma adecuada. En capacidades técnicas: 2 trabajadores inestables en la Unidad por estar contratados bajo la modalidad de Servicios no personales. 2 trabajadores inestables en la Unidad por estar contratados bajo la modalidad de Servicios no personales. Limitación en capacitación del personal por la ley del presupuesto. Limitación en capacitación del personal por la ley del presupuesto.

18 Lecciones aprendidas 1.Necesidad de cumplir con el lineamiento de política del sector, aseguramiento universal de atención en salud, mediante un sistema que permita el acceso sin exclusión de los pacientes pediátricos. 2. Reconocer el trabajo conjunto de todo el personal del hospital para que el manejo de los seguros sea eficiente y efectivo. 3. Disponer de personal capacitado y sensibilizado en la Oficina de Servicio Social para la captación de pacientes asegurados.

19 Lecciones aprendidas 4.Disponer de un personal de la PNP dentro del Área de Emergencias para que no se omitan las Denuncias Policiales. 5.Disponibilidad de un sistema informatizado y en red dentro del hospital que permite una toma de decisiones en forma oportuna. 6.Supervisión y monitoreo constante de los procesos vinculados al seguro dentro del hospital.

20 Recomendaciones 1.Mejorar la captación de beneficiarios de los seguros públicos en el primer nivel de atención, mediante la visita domiciliaria según se requiera. 2.Necesidad de un ente que represente a los establecimientos ofertadores de servicios de salud dentro del MINSA. 3.Simplificar los procesos de emisión de expedientes y de reembolsos.

21 4.Promover un trabajo más coordinado entre el financiador de seguros públicos y el ofertador de servicios para evitar observaciones innecesarias a los expedientes presentados, y la emisión de normatividad que no se ajustan a la realidad del prestador. 5.Mejorar el Sistema de Referencia y Contrarreferencia, así como definir la categorización de los establecimiento. 6.Reconocer los gastos efectuados en las atenciones observadas y posteriormente sustentadas de los años 2003 y Recomendaciones

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