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Insulinas y Análogos Félix Miguel Puchulu. 0 CORRELACIÓN ENTRE NIVELES GLUCÉMICOS E INSULINÉMICOS Glucemia (mg/dl) Momento del día Modificado de Service.

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1 Insulinas y Análogos Félix Miguel Puchulu

2 0 CORRELACIÓN ENTRE NIVELES GLUCÉMICOS E INSULINÉMICOS Glucemia (mg/dl) Momento del día Modificado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58–62 8am 12pm am Insulinemia (uU/dl)

3 Portal Páncreas Hígado Circulación Sistémica Circulación Portal Páncreas Hígado Circulación Sistémica Insulina Vena Porta:Periferia 3:1 Cinética de la insulina Normal Insulina inyectada Insulina Vena Porta:Periferia 1:1 Circulación

4 El milagro de la insulina

5 Comparación de insulina humana y análogos PreparadoComienzo de acción PicoDuración Regular30–60 min.2 – 4 h.6 – 10 h. NPH (isófana) 1 – 2 h.4 – 8 h.10 – 20 h. Lispro/Aspart /Glulisina 5 – 15 min.1 – 2 h.4 – 6 h. Glargina/ Detemir 1 – 2 h.meseta24 h.

6 Insulinas Tiempo (h) Inyección SC Nivel basal Secreción normal de insulina con las comidas Insulina NPH Análogo rápido Bifásica Cambio en la insulina séirca Análogo lento Insulina Regular

7 Análogos rápidos de insulina Objetivos Administración con las comidas. Imitar el perfil fisiológico de la insulina. Mejorar el control de la glucemia postprandial. Disminuir el riesgo de hipoglucemia.

8 GlyThrGluPheTyrProLysThr GlyThrGluPheTyrLysProThr Insulina Lispro Estructura primaria de Lis(B28), Pro(B29)-Insulina Difiere de la insulina humana en que se invierten las posiciones, la prolina de B28 pasa a B29, y la lisina de B29 pasa a B28

9 GlyThrGluPheTyrProLysThr GlyThrGluPheTyrAspLysThr Insulina Aspart Estructura primaria de Asp(B28)-Insulina Difiere de la insulina humana en que el aminoácido prolina (B29) es reemplazado por el ácido aspártico.

10 GlyThrGluAspTyrProLysThr PheThrValLysTyrProGluThr Insulina Glulisina Estructura primaria de glulisina Difiere de la insulina humana en que el aminoácido asparagina (B3) es reemplazado por lisina, y la lisina (B29) es reemplazada por el ácido glutámico.

11 Membrana capilar v Insulina v Análogo de Insulina Pico de acción 1 hr preparado transitorio ] [ M preparado Pico de acción 2–4 hr M M M Esquema de Disociación de los Preparados Solubles de Insulina

12 Insulinas Rápidas Tiempo (h) Inyección SC Nivel basal Análogo rápido Cambio en la insulina séirca Insulina Regular Glucemia

13 Insulina de acción rápida Tiempo (h) Inyección SC Nivel basal Cambio en la insulina séirca Insulina Regular Glucemia Comida Debe aplicarse 20 – 30 minutos antes de la ingesta

14 Análogos de acción rápida Tiempo (h) Inyección SC Análogo rápido Cambio en la insulina séirca Glucemia Comida Por su velocidad de acción se puede aplicar antes, durante o después de la comida

15 ULTRARRAPIDAS VENTAJAS Mejora el control glucémico en pacientes que se inyectan preprandial. Las características de absorción se asemejan a la liberación fisiológica de insulina estimulada por las comidas, reduciendo las excursiones glucémicas postprandiales. Determina mayor flexibilidad en el tratamiento. Menor riesgo de hipoglucemias postprandiales o nocturnas en DM1. Menor riesgo de hipoglucemia inducida por ejercicio dentro de las 3 hs postprandiales.

16 ULTRARRAPIDAS DESVENTAJAS Más rápida caída en cetoacidosis diabética en caso de falla de la bomba de infusión continua de insulina. Mayor costo. Se requiere mayor número de inyecciones por día.

17 Inyección Cambio en la glucemia DesayunoMeriendaAlmuerzoCena Insulina NPH BT Glucemia Insulina NPH (isófana) Cena

18 TACTICAS INSULINICAS Insulina Basal Ideal … Imitar la secreción basal normal pancreática de insulina. Efecto prolongado. Perfil suave, sin picos. Efectos reproducibles y predecibles. Menor riesgo de hipoglucemia nocturna. Inyección única. Perfil farmacodinámico similar a la bomba de insulina.

19 Análogo de acción prolongada Glargina Se agregan dos cargas positivas (arginina) al carbono terminal de la cadena B, cambiando el punto isoeléctrico de un pH 5.4 a 6.7, haciendo la molécula más soluble a pH ácido y menos soluble a pH fisiológico. Se reemplaza la asparagina de la posición 21 de la cadena A por la glicina.

20 Thr Glu Lys ValPhe Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser CysIle Ser Cys Gln Glu Val Ile Gly Tyr CysAsn Lys Pro Thr Tyr Phe Arg Gly Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys AsnGln Leu His B1 A21 A1 B29 C14 ácido graso (Ácido Mirístico) Thr Insulina Detemir

21 Mecanismo de enlentecimiento de la Insulina Detemir HSA: albúmina sérica humana Distribución Absorción Interacción con receptor HSA Inyección HSA Capilar HSA IR

22 Análogo de acción prolongada Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Almuerzo Glucemia

23 Glucemias elevadas postprandiales Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Insulina NPH Almuerzo Análogo rápido Glucemia

24 Glucemias elevadas postprandiales Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayunoAlmuerzo Análogo lento Glucemia

25 Análogo de acción prolongada Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Almuerzo Glucemia El análogo de acción prolongada se puede utilizar en cualquier horario (siempre el mismo)

26 Perfil de acción farmacodinámico de las insulinas detemir y NPH en sujetos con diabetes tipo 1 Insulina detemir 0.1 U/kg Insulina detemir 0.2 U/kg Insulina detemir 0.4 U/kg Insulina NPH 0.3 UI/kg Tiempo desde la inyección de insulina (horas) TIG (mg/kg/min) T. Pieber et al. Diabetes 2002;51(Suppl. 2):A53; Conclusión: A dosis terapéutica de 0.4 U/kg,la duración de la acción de Detemir es de 20 horas.

27 70% suspensión de Insulina Aspart Protaminizada (NPA) 70% suspensión de Insulina Aspart Protaminizada (NPA) 30% Insulina Aspart 30% Insulina Aspart NPANPA A Insulina Humana Insulina Aspart Protamina NPHNPH H Análogo Bifásico 70/30

28 Aspartato Ins. Nativa Protamina Interacción Insulina NPH – Insulina Aspartato Fase soluble Fase Co- cristalizada

29 Aspartato Ins. Nativa Protamina Interacción Insulina NPH – Insulina Aspartato Fase soluble Fase Co- cristalizada

30 Interacción Insulina NPA – Insulina Aspartato Protamina Aspartato Fase Co- cristalizada Aspartato Fase soluble

31 Aspartato Protamina Interacción Insulina NPA – Insulina Aspartato Fase soluble Fase Co- cristalizada Aspartato

32 INSULINAS PREMEZCLADAS VENTAJAS Facilita el tratamiento en pacientes que por cuestiones económicas o culturales no se monitorean o no corrigen los escapes con insulinas de acción rápida o ultrarrápida. Determinan mejor control de la excursión glucémica postprandial (acción rápida), cubriendo también la excursión glucémica alejada (acción intermedia).

33 Insulina bifásica Desayuno Cambio en la insulina séirca AlmuerzoCenaMeriendaDesayuno BT Almuerzo Análogo bifásico Glucemia La insulina bifásica se administra antes de las comidas principales

34 INSULINAS PREMEZCLADAS DESVENTAJAS Resta flexibilidad, pueden requerirse mezclas 50/50 antes de comidas importantes, y 70/30 antes comidas más livianas.

35 Lapiceras de Insulina

36 Autotitulación de la insulina La evidencia obtenida de varios Ensayos Aleatorios de Control indica que la autotitulación basada en el automonitoreo de la glucosa sanguínea –Puede mejorar el control de la HbA 1C 1,2 –Puede mejorar las reducciones en la glucosa plasmática en ayuno (GPA) 1,2 –No aumenta el riesgo de hipoglucemia Davies M et al. Diabetes Care 2005;28: Meneghini L et al. Diabetes Obes Metab 2007;9(6),: Garber AJ et al. Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66.

37 Recomendaciones La insulinas NPH (isófanas) y las bifásicas son suspensiones de aspecto blanquecino. Para su aplicación debe agitarse previamente la lapicera hasta lograr que la suspensión presente un aspecto homogéneo (lechoso) sin grumos. Las insulinas corriente, glargina, detemir y los análogos de acción rápida son de aspecto cristalino.

38 ¿Cuál? DACADD Efecto Insulina Comidas Reg Ultralenta Reg DACADD Comidas DACADD Reg Comidas Reg DACADD Reg Efecto Insulina Comidas Reg NPH

39 Conclusiones Todas las insulinas son eficaces en el descenso de la glucemia. Existen diferencias principalmente en los tiempos de acción entre las mismas, en la propensión a la hipoglucemias, en la tendencia al aumento de peso y en la reproducibilidad de su acción que determinará la elección de un tipo determinado de insulina. La elección se realizará acorde al conocimiento y la experiencia del médico tratante

40 ¿Cuál de las siguientes No es un análogo de acción rápida? Glulisina – Aspártica – Glargina - Lispro Los análogos de acción rápida se caracterizan por Aumenta su capacidad de unión a la albúmina Se modifica su capacidad de formar hexámeros Se le cambia el punto isoeléctrico Se le saca la treonina de posición B30 ¿Cuál aseveración es INCORRECTA? Las insulinas inyectadas pueden tener variación interindividuos. Las insulinas inyectadas pueden tener variación intraindividuos. Las insulinas inyectadas presentan menor concentración a nivel portal que la propia del individuo sano. Las insulinas inyectadas presentan mayor concentración a nivel portal que la propia del individuo sano. ¿Cuál de las siguientes insulinas NO es un análogo? Detemir – Isófana – Glulisina - Lispro ¿Cuál insulina utilizaría para corregir las glucemias de un paciente que presenta valor elevado preprandial ? Lispro – Isófana – Detemir - Glargina RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUÍ….. RESPONDA LAS PREGUNTAS INGRESANDO AQUÍ…..


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