La descarga está en progreso. Por favor, espere

La descarga está en progreso. Por favor, espere

T RATAMIENTO CON I NSULINA EN LA D IABETES M ELLITUS TIPO 2 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo, FACE Medicina Interna y Endocrinología Hospital Universitario y.

Presentaciones similares


Presentación del tema: "T RATAMIENTO CON I NSULINA EN LA D IABETES M ELLITUS TIPO 2 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo, FACE Medicina Interna y Endocrinología Hospital Universitario y."— Transcripción de la presentación:

1 T RATAMIENTO CON I NSULINA EN LA D IABETES M ELLITUS TIPO 2 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo, FACE Medicina Interna y Endocrinología Hospital Universitario y Fac. de Medicina, UANL Clínica Cuauhtémoc y Famosa Monterrey, México 03 de Octubre, 2013

2 PATRONES DE SECRECIÓN DE INSULINA Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777 Secreción Insulínica (pmol/min) 6am10am2pm6pm10pm2am6am Individuos Sanos Pacientes con DM

3 -10 – Secreción de Insulina ESTIMULO DE GLUCOSA I.V. -10 – a Etapa 2a Etapa No -Diabético Diabetes Tipo 2 M i n u t o s Patrones de respuesta pancre á tica de la insulina Diabetes Rev (7) 3,1999

4 T IPOS DE INSULINA Tradicionales (humanas) : Tecnología recombinante Molécula idéntica a la insulina humana Insulina regular o simple (R) (prandial) Insulina + más protamina = NPH o N (basal) Modernas (análogas): Tecnología recombinante Molécula idéntica a la insulina humana + modificación a la cadena de aminoácidos Ej: insulina aspart, glulisina, lis-pro. De acción ultrarápida (prandial) Ej: Insulina detemir, glargina, degludec. De acción ultralenta (basal)

5 Thr Lys Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Glu Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 B28 B30 Pro I NSULINA HUMANA REGULAR (R) Asn Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Thr Cys Gln Glu Val Ile Gly A21 A1

6 Thr Lys Thr Tyr Phe Gly Arg Glu Gly Glu Cys Val Leu Tyr Leu Ala Val Leu His Ser Gly Cys Leu HisGlnAsnValPhe B1 B28 B30 Pro Asn Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu Ser Cys Ile Ser Thr Cys Gln Glu Val Ile Gly A21 A1 I NSULINA ANÁLOGA ASPART Asp Pro

7 P ORQUÉ MODIFICAR UNA INSULINA IDÉNTICA A LA PRODUCIDA NORMALMENTE POR EL PÁNCREAS ? Porque la absorción subcutánea de la insulina humana no reproduce adecuadamente el efecto prandial ó basal Al modificar la secuencia de aminoácidos se cambia la velocidad de absorción para simular la secreción de insulina fisiológica En el caso de insulinas análogas prandiales (ej. Aspart, Lispro o Glulisina) se modifica la cadena de aminoácidos para que su absorción y efecto sean ultrarrápidos, intensos y de corta duración. En el caso de insulinas análogas basales (ej. Detemir, Glargina o Degludec) se modifica la cadena para que su absorción sea lenta y prolongada.

8 CapilarMonómero Dímero Hexámero Cristal o partícula de insulina Insulinas de larga duración Insulina de corta duración (soluble) Monómero Absorción de la insulina

9 C ANDIDATOS PARA T RATAMIENTO CON I NSULINA Diabetes y embarazo. Periodo perioperatorio. Procesos Infecciosos. EVC reciente ( puede limitar el daño neurológico) IAM. Diabetes Tipo 2 sin control adecuado con dosis máxima de Antidiabéticos Orales. Diabetes Tipo 1.

10 ParámetroSanos AACE 3 ADA/ EASD 4 IDF 5 HbA 1c * (%) <6.0 1 <6.5<7.0<6.5 GPA mg/dL <100< <110 Glucosa postprandial mg/dL <140<140 <180 <180<135 CONTROL METABOLICO ADECUADO EN DM CONTROL METABOLICO ADECUADO EN DM *DCCT aligned; a 1–2 hours postprandial *DCCT aligned; a 1–2 hours postprandial 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4–S42 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S4–S42 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S43–S48 2. American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(Suppl 1):S43–S48 3. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(Suppl 1):40–82 3. American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2002;8(Suppl 1):40–82 4. Nathan D et al. Diabetologia 2006;49;1711– Nathan D et al. Diabetologia 2006;49;1711– International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: IDF, International Diabetes Federation. Global Guideline for Type 2 Diabetes. Brussels: IDF,

11 L OS NIVELES DE A1 C REFLEJAN LAS CIFRAS DE GLUCOSA EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES Nivel de A1c (%) Nivel promedio de glucosa plasmática (mg/dl) American Diabetes Association. Position Statement Valores ADAG

12 EFECTO SOBRE EL CONTROL DE LA GLUCEMIA: REDUCCIÓN DE HBA 1C SFU y Glinidas 1.5 a 2.0 % Metformina 1.5 a 2.0 % Glitazonas 1.5 a 2.0 % Acarbosa 0.5 a 0.8 % Incretinas0.5 a 1.3 % Inh. SGLT20.6 a 1.0 % Insulina 2.0 a 4.0 % NEJM 33:41,1995. AJM 103:491, Diab Care, Jan

13 Cómo funcionaUnión al receptor de insulina Disminución esperada de la HbA 1c 1.5 a 3.5% Sin dosis máxima+++ Eventos adversos Hipoglucemia Efectos en el peso Ganancia de peso de ~ 2–4 kg Efectos CV Efecto benéfico sobre TG y C-HDL Ganancia de peso puede tener efectos adversos en el riesgo CV C ARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA HDL: lipoproteínas de alta densidad TG: triglicéridos CV: cardiovascular Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:

14 INSULINAS DISPONIBLES PREMEZCLAS DE INSULINA INSULINA ACCIÓN PROLONGADA INSULINA ACCIÓN INTERMEDIA INSULINA ACCIÓN RÁPIDA INSULINA ACCIÓN ULTRÁPIDA Regular, simple o R NPH o Lenta Glargina, Detemir, Degludec. Lispro, Aspart, Glulisina NPH + R(70/30) NPL + Aspart 30/70 NPL + Lispro 25/75 50/50.

15 Jonassen et al. Pharm Res 2012; 29:2104–14 [ Zn 2+ ] Multi-hexámeros de Insulina degludec La difusión lenta de Zinc causa que los hexámeros se desacoplen y se inicia la liberación de monómeros. Deposito Subcutáneo I NSULINA DEGLUDEC : LIBERACIÓN LENTA DESPUÉS DE LA INYECCIÓN Los Monómeros son absorbidos del Tejido celular sub-cutáneo a la circulación.

16 16 T IPOS DE INSULINA BASAL Acción intermedia (NPH) Acción Ultra-lenta (Detemir o Glargina) Análogos de Acción muy prolongada (Degludec) Inicio1-3 hr(s)1.5-3 hrs Pico5-8 hrs No hay pico con glargina; con detemir el pico es dosis-dependiente No hay pico de acción y la dosis se va acumulando para estabilizarse. DuraciónHasta 18 horas hrs (detemir); hrs (glargina) Hasta 72 horas Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

17 I NSULINA BASALES : NPH, GLARGINA Y DETEMIR Infusión de glucosa (mg/kg/min) NPH insulina glargina insulina detemir Time (hours) Heise T et al. Diabetes 2004;53:

18 Comparación de los niveles de glucosa x 24 horas en sujetos control vs pacientes con diabetes (p<0.001). Tiempo del dia (horas) Glucosa en plasma (mg/dl) Normal desayunocomidacena Glucosa en Plasma (mmol/l) Controlar la hiperglucemia de ayuno reduce los niveles de glucemia durante las 24 horas Hiperglucemia debido a un incremento en glucosa ayuno T2DM Adapted from Polonsky K, et al. N Engl J Med 1988;318:12319.

19 M ETA DE G LUCEMIA DE AYUNO Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8 Día GPA (mmol/L) GPA (mg/dL) Promedio de GPA Zona Hipoglucemia Zona Objetivo

20 Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8 Día Promedio de GPA Zona Hipoglucemia GPA (mmol/L) GPA (mg/dL) Zona Objetivo M ETA DE G LUCEMIA DE AYUNO

21 Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8 Día GPA (mmol/L) GPA (mg/dL) Promedio de GPA Zona Hipoglucemia Zona Objetivo M ETA DE G LUCEMIA DE AYUNO

22 Adapted from Kovatchev et al. Diabetes Care 2006;29:2433–8 Día GPA (mmol/L) GPA (mg/dL) Promedio de GPA Zona Hipoglucemia Zona Objetivo M ETA DE G LUCEMIA DE AYUNO

23 F ORMA DE I NICIAR CON UNA INYECCIÓN DE I NSULINA La opción más estudiada para indicar un programa con insulina basal es agregar a los agentes orales insulina NPH o Análogos de larga duración (Detemir, Glargina, Degludec). Son similares en cuanto eficacia, pero Detemir, Glargina y Degludec tienen menor frecuencia de hipoglucemias, en especial nocturnas y sobretodo no severas. Un esquema sencillo con el que el uso de cualquiera de las tres puede implementarse es el siguiente:

24 F ORMA DE I NICIAR CON UNA INYECCIÓN DE I NSULINA Al escoger un tipo de insulina basal las consideraciones que deben hacerse son: costo, riesgo de hipoglucemia, número de aplicaciones por dia, ganancia de peso. En general bien dosificadas, todas muestran la misma eficacia. NPH (-costo + hipoglucemia) Glargina (+ costo – hipoglucemia) Detemir ( +costo - hipoglucemia, peso) Degludec ( + costo – hipoglucemia peso) Insulina premezclada (+ costo, + hipoglucemia) Bell D. Drugs 2007; 67 (13):

25 25 U NA MANERA SENCILLA DE AGREGAR Y AJUSTAR LA INSULINA BASAL Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32: Iniciar con una inyección única de insulina basal revisar GPA diario En un evento de hipoglucemia o GPA <70 mg/dL Reduzca la dosis de insulina de la noche en 4 unidades, o un 10% si >60 unidades Al acostarse o por la mañana con insulina de acción prolongada o Al acostarse, con insulina de acción intermedia Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg INICIAR Incrementar dosis en 2 U c/3 días hasta que la GPA sea (70–130 mg/dL) Si GPA es >180 mg/dL, incremente la dosis en 4 U c/3 días AJUSTAR Continuar regimen y revisar HbA 1c cada 3 meses VIGILAR

26 Agregar inicial 10U de insulina Glargina por la noche ó el equivalente GA - 50/10 Ajuste cada semana de acuerdo al algoritmo: Ajuste de la dosis de insulina Glargina conforme a los resultados de Glucosa de Ayuno (GA) + ADO´s GA < 80 Mg/l O - 2 UI GA 80 – 110 mg/l SINCAMBIOS GA 110 – 120 mg/l + 1 UI GA 120 – 140 mg/l + 2 UI GA 140 – 180 mg/l + 4 UI GA > 180 mg/l + 6 UI Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

27 D ESPUÉS DE 2-3 MESES … Si la HbA 1c es <7% Continuar el regimen y revisar HbA 1c cada 3 meses Si la HbA 1c es 7% Si GPA > rangos de objetivo: Ajustar la insulina basal Si la GPA está en rangos de objetivo: Intensificar la terapia con insulina … Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

28 C ARACTERÍSTICAS DE LA INSULINA PRANDIAL Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352: Acción rápida (aspart, lispro, glulisina) Acción corta (Insulina humana regular) Inicio minutos minutos Pico minutos horas Duración4 - 6 horas horas

29 I NSULINAS PRANDIALES : ASPART VS INSULINA REGULAR Lindholm et al. Diabetes Care 1999;22:801-5 Insulina plasmática (pmol/l) Tiempo (horas) Insulina aspart, t = 0 min Insulina regular, t = 0 min Insulina regular, t = –30 min (dosis 0.15 U/kg) n = 22

30 I NTENSIFICAR LA INSULINA SI LA A 1 C AÚN ES 7% O NO SE ENCUENTRA EN OBJETIVO. La ADA/EASD recomienda el ajuste incremental de la insulina prandial, para intensificar el régimen de insulina basal Si la glucosa plasmática en ayuno (GPA) está en rangos de objetivo pero la HbA 1c es 7%, revisar la glucosa sanguínea antes de la comida, cena y al acostarse y Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009; Si la glucosa sanguínea pre- acostarse está fuera de rango... Si la glucosa sanguínea pre- comida está fuera de rango... o Si la glucosa sanguínea pre- cena está fuera de rango... o Agregar Adicionar una insulina de acción corta o rápida en el desayuno Adicionar insulina NPH en el desayuno o una insulina de corta o rápida acción en la comida Adicionar una insulina de corta o rápida acción en la cena

31 I NICIO Y AJUSTE DE LA INSULINA PRANDIAL Puede iniciarse usualmente con ~4 U Ajustar con 2 U cada 3 días hasta que la glucosa plasmática post- prandial se encuentre en rango Cuando se inicia la insulina prandial, se deben descontinuar los secretagogos de insulina Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

32 D ESPUÉS DE 2-3 MESES … Si la HbA 1c es <7% Continuar el regimen y revisar el nivel de HbA 1c cada 3 meses Si la HbA 1c es 7% Revisar la glucosa sanguínea pre-alimento Si la glucosa sanguínea pre-alimento está fuera de rango, continuar intensificando la terapia de insulina con la introducción de una segunda inyección de insulina prandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

33 I NTENSIFICACIÓN ADICIONAL DE LA INSULINA HASTA LA TERAPIA B ASAL B OLO Volver a verificar la glucosa sanguínea pre-comidas Si está fuera de rango, puede ser necesario adicionar una tercera inyección de insulina prandial Si la HbA 1c aún está 7% Revisar los niveles postprandiales a las 2 horas Ajustar la insulina de acción rápida preprandial Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

34 Esquema 2 veces al día utilizando premezclas fijas o separadas de insulina cristalina o regular e intermedia. Insulina de acción prolongada una ó dos veces al día con insulina de acción corta en cada alimento. Esquema que da la utilización de una bomba de infusión continua subcutanea de insulina Esquemas de insulinización utilizados comunmente

35 Candidatos a insulina premezclada o mezcla manual de lispro, aspart o glulisina con NPH HbA1c>7.5 Medicamentos:Falla a agentes orales ( dosis máximas útiles, contraindicaciones, costos) Patrón:Glucosas de ayuno elevadas, con elevaciones de glucosa durante el dia. Dieta:Cenas abundantes/comida de mediodia en cantidad moderada Estilo de vida:Rutina diaria consistente, horarios. Rechazo a IMD Monitoreo:Por la mañana en ayuno y antes de cena. Hirsch I. Clinical Diabetes 23(2),

36 T RATAMIENTO I NTENSIVO CON I NSULINA 50% de dosis en insulina Basal (glargina, detemir o NPH) 50% en insulina prandial Distribución: 20 % 10 % Dependiendo de Cantidad de alimentos Braithwaite S. Clinical Diabetes 23(1) 39-43, 2005

37 Objetivo de la insulinización Insulina en el Plasma (μU/mL) :008:0012:0016:0020:0024:004:00 DesayunoAlmuerzoCena Horario Secreción fisiológica Insulina prandial Insulina basal

38 TRATAMIENTO INTENSIVO EN DM

39 Diapositiva 19 ADMINISTRACION DE INSULINA MEDIANTE INFUSION SUBCUTANEA CONTINUA DE INSULINA (CSII) Hora del Día Secreción de insulina de una persona sin diabetes Bolos (insulina regular o insulina ultrarrápida Dosis basal variable (insulina regular o ultrarrápida

40 V ENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA Medicamento más antiguo, con mayor experiencia clínica El más efectivo en la disminución de la glucemia Puede disminuir cualquier nivel elevado de HbA 1c Sin dosis máximas de insulina Efectos benéficos en trigliceridos y C-HDL Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

41 D ESVENTAJAS DE LA TERAPIA CON INSULINA Ganancia de peso ~ 2-4 kg ± proporcional a la corrección de glucemia Resultado de glucosuria Hipoglucemia Las tasas de hipoglucemia severa en pacientes con DM2 fueron bajas en los ensayos clínicos de tratamiento-hasta-objetivo (comparado con DM1) : DM Tipo 1: 61 eventos por 100 paciente-años DM Tipo 2: 1 a 3 eventos por 100 paciente-años Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;

42 42 Las actitudes de los pacientes hacia la insulina La resistencia psicológica a la insulina hace referencia a la renuencia de un paciente para empezar a aplicarse insulina o su deseo de retardar el tratamiento con insulina 1 En UKPDS, 27% de los pacientes seleccionados al azar para tratamiento con insulina se negó al principio 2 a esta opción Más de la mitad de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 se preocupan acerca de la posibilidad del tratamiento con insulina 3 En una encuesta reciente, 43.8% de los pacientes reportaron indisposición a la aplicación de insulina si ésta era prescrita 4 Los motivos para evitar la insulina con frecuencia incluían creencias profundamente sostenidas acerca de la insulina y la naturaleza de la diabetes mellitus 1 1. Polonsky WH, et al. Clin Diabetes 2004;22:147–50 2. UKPDS 13. BMJ 1995;310:83–8 3. Korytkowski M. Int J Obes Relat Metab Disord 2002;26:S18–24 4. Polonsky WH, et al. Diabetes 2003;552:1811P

43 43 El tratamiento con insulina se demora innecesariamente En promedio los médicos retardan el inicio de administración de insulina 8.1 años después de diagnosticar la diabetes mellitus tipo 2 – Casi la mitad de los pacientes (47%) se aplicaría insulina si su médico se lo recomendase y… – 91% de los pacientes con medicamentos orales quiere participar más en la toma de decisiones sobre el tratamiento …si mi doctor me dice que debo hacerlo, no dudaré. Él sabe Paciente, encuesta SHARED Snoek FJ, et al. Diabetic Medicine 2006;23(s4):Abstract 699

44 La terapia con insulina basal controla a un grupo de pacientes (al principio) pero puede ser una terapia insuficiente pues no logra el control de la glucosa posprandial La terapia con insulina basal controla a un grupo de pacientes (al principio) pero puede ser una terapia insuficiente pues no logra el control de la glucosa posprandial Si no se logra un control adecuado de glucosa posprandial, el empleo de insulinas con efecto prandial es indispensable y su implementación no debe retardarseSi no se logra un control adecuado de glucosa posprandial, el empleo de insulinas con efecto prandial es indispensable y su implementación no debe retardarse Conclusión

45 45 Equilibrio entre buen control glucémico y bajo riesgo de hipoglucemia… Hipoglucemia Control glucémico

46 V AYA HASTA EL FIN... P ARA TODO HAY S OLUCIÓN !! ¡ LUCHE ! Gracias


Descargar ppt "T RATAMIENTO CON I NSULINA EN LA D IABETES M ELLITUS TIPO 2 Dr. Sergio Zúñiga Guajardo, FACE Medicina Interna y Endocrinología Hospital Universitario y."

Presentaciones similares


Anuncios Google